Cantotomia lateral e cantólise inferior

Fonte: James W Bonz, MD, Emergency Medicine, Yale School of Medicine, New Haven, Connecticut, EUA

A cantotomia lateral é um procedimento potencialmente salvador da visão quando realizado emergentemente para uma síndrome compartimental orbital. Uma síndrome compartimental orbital resulta de um acúmulo de pressão atrás do olho; à medida que a pressão aumenta, tanto o nervo óptico quanto sua oferta vascular são comprimidos, levando rapidamente a danos nos nervos e cegueira se a pressão não for rapidamente aliviada.

Os tendões cantáricos medial e lateral mantêm as pálpebras firmemente no lugar formando um compartimento anatômico com espaço limitado para o globo. Em uma síndrome compartimental orbital, a pressão aumenta rapidamente à medida que o globo é forçado contra as pálpebras. Cantotomia lateral é o procedimento pelo qual o tendão canthal lateral é cortado, liberando assim o globo de sua posição fixa. Muitas vezes, o corte do tendão canthal lateral sozinho não é suficiente para liberar o globo e a porção inferior (crus inferiores) do tendão canthal lateral também precisa ser cortada (cantholysis inferior). Isso aumenta o espaço precioso atrás do olho, permitindo que o globo se torne mais propótico, resultando em descompressão. Mais frequentemente, a síndrome compartimental orbital é o resultado de trauma facial agudo, com o desenvolvimento subsequente de um hematoma retrobulbar.

O exame do paciente revelará um globo propótico à medida que se esforça da pressão contra os tendões que o ancoram no lugar. Os pacientes experimentam diminuição da acuidade visual e dor severa nos olhos. Os pacientes podem desenvolver um defeito pupilar relativo aferente (RAFD), também conhecido como aluno de Marcus Gunn, e terão aumento da pressão intraocular (IOP).

1. Confirmar a necessidade de realizar cantotomia lateral emergente.

1. Confirme se um RAFD está presente realizando o teste de lanterna de balanço.
2. Teste de lanterna oscilante:
   1. O praticante observa pela primeira vez ambos os alunos
   2. Uma luz é então direcionada para o olho não afetado. Quando isso ocorrer, ambos os alunos (os não afetados e os afetados) irão restringir em resposta
   3. A luz é então direcionada para o olho afetado. Ambos os alunos dilatarão a partir de sua constrição anterior (nenhum aluno irá constrição).
   4. A luz é então redirecionada para o olho não afetado, e a constrição é novamente confirmada em ambas as pupilas.
3. Confirme iOP elevado por tonometria. IOP ~40mm Hg é uma indicação clara para cantomia lateral
   1. No paciente de trauma, o IOP deve ser medido com um tonômetro portátil. Não faça essa avaliação se houver suspeita de uma lesão penetrante no globo.
   2. A maioria dos dispositivos portáteis operam de forma semelhante. São fáceis de usar e funcionam pressionando a ponta do dispositivo contra a córnea do paciente.
   3. No paciente acordado, o anestésico tópico (tetracaína, proparacaína) deve ser usado para ajudar a garantir a conformidade do paciente. O anestésico não alterará a precisão das medições do IOP.
   4. A ponta do tonômetro portátil é então coberta com uma tampa protetora e descartável.
   5. Segure a unidade como um lápis. Segure o calcanhar da mão contra a bochecha do paciente para manter a estabilidade.
   6. Aproxime-se da córnea perpendicularmente, e toque a córnea levemente e brevemente.
   7. A medição bem sucedida é confirmada com um "chirp", e a leitura é exibida.
   8. O IOP deve ser medido várias vezes consecutivamente para garantir a precisão.
4. Uma vez que a decisão de avançar com a intervenção cirúrgica é tomada, é hora de recolher suprimentos.
5. Suprimentos necessários: fórceps dentados, hemostat reto, tesoura de íris, anestésico (lidocaína 1% com epinefrina 1:100.000 é melhor, pois a epinefrina ajudará na constrição dos vasos sanguíneos e manterá seu campo cirúrgico limpo), agulha de bitola pequena (calibre 25 ou 27), seringa, sororino e gaze.

2. Anatomia

1. Para abordar com sucesso uma síndrome compartimental orbital com intervenção cirúrgica, é importante ter uma compreensão básica da anatomia dos olhos especificamente, a anatomia extraocular.
2. A órbita é a cavidade óssea em forma de cone em que o globo descansa. Tem aproximadamente 4,5 cm de profundidade e é composto de 7 ossos fundidos. Foramina e fissuras dentro desta arquitetura óssea permitem que nervos e vasos sanguíneos forneçam o globo e suas estruturas circundantes.
3. Há 6 músculos extraoculares que controlam o movimento do olho dentro da órbita. Esses músculos amarram o olho à órbita, mas há um certo grau de frouxidão que permitiria o movimento externo de todo o globo se outras estruturas certas fossem comprometidas.
4. As pálpebras (superior e inferior) fornecem proteção e lubrificação nutritiva à córnea do olho.
5. A tampa superior e inferior do olho são mantidas em posição mediada pelo tendão canthal medial, e lateralmente pelo tendão canthal lateral.
6. O tendão canthal lateral se divide em uma porção inferior e superior (crus inferiores e crus superiores, respectivamente) à medida que se move de lateral para medial

3. Protocolo

1. Como acontece com a maioria dos procedimentos verdadeiramente emergentes, precauções estéreis completas geralmente não são observadas. Deve-se tomar cuidado para realizar o procedimento "de forma limpa".
2. Limpe rapidamente as tampas e a área lateral do canthus com gaze encharcada com soro fisiológico estéril. A clorexidina deve ser evitada devido ao risco de exposição ocular.
3. Desenhe 2 mL de lidocaína 1% com epinefrina 1:100.000 em uma seringa com uma pequena agulha (25 ou 27 medidor) anexada
4. Anestesiar o canthus lateral e a pele sobrelada injetando o anestésico com a agulha direcionada para longe do globo do olho.
5. A agulha entrará na pele no canthus lateral e apenas superficial à epiderme. Injete anestésico lentamente, e avance a agulha lateralmente (ainda em um plano superficial). À medida que a agulha avança, continue injetando anestésico até que a ponta da agulha tenha avançado aproximadamente 1,5-2 cm lateralmente.
6. Retraia a agulha de volta em direção ao ponto em que entrou no tecido (canthus lateral), e redirecione a agulha 45° inferiormente, mantendo a agulha em um plano superficial.
7. Novamente avance a agulha lentamente enquanto injeta mais anestésico. Avance a agulha aproximadamente 1,5-2 cm.
8. Deslize o hemosta sobre o canthus lateral com um pino profundo na pele e superficial para a órbita e o outro sobre a pele. O tecido é fino neste momento, e há apenas um plano que os hemostats vão dissecar à medida que avançam.
9. Avance o hemostat para que aproximadamente 2 cm de tecido esteja entre as pontas.
10. Esmague a pele ao alcance do hemostat. Este tecido deve permanecer comprimido por 1-2 minutos. Isso ajuda a minimizar o sangramento e deixa uma marca branca no tecido onde foi esmagado pelo hemostat. Esta impressão é usada como um guia para cortar na próxima etapa.
11. Corte ao longo do tecido comprimido, através de todas as camadas, do canthus lateral até a borda orbital.
12. Isso deve cortar o tendão canthal lateral. Verifique isso puxando a tampa superior para longe da incisão; se o tendão não for completamente cortado, ele será visto e poderá ser completamente cortado. O tendão tem uma aparência branca brilhante.
13. Puxe a tampa inferior com os fórceps.
14. Identifique os crus inferiores do tendão canthal lateral. Ele será identificado por sua aparência branca brilhante e posição anatômica. Corte com a tesoura direcionada inferiormente (em um ângulo de 90° para a primeira incisão).
15. Verifique o IOP.
16. Se o IOP permanecer elevado, então os crus superiores podem ser liberados também
17. Se os crus superiores devem ser cortados, isso é concluído da mesma maneira que acima. Use as fórceps dentadas para puxar a tampa superior para longe do globo e superiormente.
18. Crus superiores devem ser visíveis e identificados. Use a tesoura Iris para cortar crus superiores e liberar completamente o globo.

A síndrome do compartimento orbital com IOP elevado está associada a um prognóstico muito ruim, a menos que haja intervenção imediata. Se suspeitar, a cirurgia descompressiva emergente é indicada, pois a perda permanente da visão pode resultar dentro de duas horas a partir do início da isquemia da retina.

Perda de visão e/ou mudança na acuidade visual, aliada ao IOP elevado, são primordiais na realização do diagnóstico e na decisão de agir. Um defeito pupilar relativo pode ser demonstrado, mas pode ocorrer em uma infinidade de doenças unilaterais da retina e do nervo óptico.

O teste da lanterna oscilante funciona porque a retina está comprometida (de isquemia) e as fibras aferentes dentro do nervo óptico são comprimidas em uma síndrome compartimental orbital. O olho ferido não reage à luz porque as fibras diferentes são incapazes de levar o sinal para longe do olho em direção ao cérebro. Quando a luz é direcionada para o olho ileso, no entanto, as fibras aferentes levam o sinal para longe do olho para o cérebro, o que direciona a resposta motora de constrição para ambos os olhos (resposta consensual); esta resposta é conduzida através de fibras eferentes dentro do nervo oculomotor.

Se uma síndrome compartimental orbital for descomprimida pelo praticante não oftalmológico em condições emergentes, um oftalmologista deve ser consultado. As complicações da realização de uma cantotomia lateral emergente incluem sangramento, infecção e lesão no tecido circundante. Punção globo é uma complicação rara, mas potencial. Todos esses riscos são considerados pequenos diante da perda de visão iminente e permanente de uma síndrome compartimental orbital não tratada.