복부 피하 접근법을 사용한 변형된 복강경 서혜부 림프절 절제술

복강경 서혜부 림프절 절제술의 효능은 개복 수술의 효능과 비슷합니다. 또한 합병증의 발생률을 크게 줄입니다. 본 연구에서는 음경암 치료를 위한 복부 피하(abdominal subcutaneous approach)를 통한 서혜부 림프절 절제술에 변형된 복강경 방법을 사용하였다.

서혜부 림프절 전이는 음경암 환자의 예후에 큰 영향을 미칩니다. 따라서 시기적절한 서혜부 림프절 절제술은 음경암의 포괄적인 치료에 필수적입니다. 기존의 개복 서혜부 림프절 절제술과 비교했을 때, 복강경 서혜부 림프절 절제술은 합병증이 적으면서도 유사한 종양 조절을 제공합니다. 복강경 수술 접근법을 위한 현재 기술에는 L-림프 제거 서열과 대복재 정맥의 보존이 포함됩니다. 이 연구에서는 복강경 서혜부 림프절 절제술을 개선하고 대복재정맥을 보존하기 위해 경복부 피하 전방학적 접근법을 사용하여 유리한 결과를 얻었습니다. 또한, 21명의 환자 중 2명만이 상처 감염을 경험했으며, 배액구에서 림프 누출이 발생한 환자는 1명에 불과했습니다. 이러한 결과는 혁신적인 피하 경복막 역행 접근법의 사용이 복부 내시경 총장골신경총 절제술에 안전하며, 기존의 개복 수술에 비해 음경암 환자의 합병증이 적다는 것을 나타냅니다. 특히 음경암 환자의 수술 후 생존율은 서혜부 림프절 전이의 유무와 전이 정도에 큰 영향을 받는다. 시기적절한 서혜부 림프절 절제술은 음경암 치료에 큰 영향을 미치기 때문에 필수적입니다. 또한, 복강경 서혜부 림프절 절제술은 합병증을 현저히 줄이면서 개복 수술에 필적하는 종양 조절을 제공합니다. 특히, 복강경 수술, 세척 절차 및 복재정맥 보존에 대한 표준화된 접근법은 서혜부 림프절 절제술에 매우 중요합니다. 복강경 서혜부 림프절 절제술 기법은 복부 피하 전방(subdominal subcutaneous anterograde) 접근법을 사용하여 개선할 수 있습니다. 이 기사는 복부 피하 접근법을 사용하여 변형된 복강경 서혜부 림프절 절제술과 관련된 절차 및 기술 개선에 대한 포괄적인 설명을 제공합니다.

음경암은 비교적 드문 비뇨생식기 악성 종양으로, 편평세포암이 전체 사례의 약 95%를 차지합니다. 음경암은 주로 림프계를 통해 퍼지며, 초기 전파 부위는 서혜부 림프절이다¹. 표재성 림프절과 심부 서혜부 림프절은 음경암 확산의 주요 부위이며, 골반 림프절은 외부 및 내부 장골 림프절을 포함하는 골반 림프절로 드물게 전이됩니다. 원발성 종양의 등급과 병기 외에도, 서혜부 림프절 전이의 존재와 범위는 음경암의 예후에 영향을 미친다². 따라서 시기적절한 근치적 림프절 절제술은 생존율을 높이는 데 필수적입니다.

적시에 서혜부 림프절 절제술을 받으면 전이 후 음경암 환자의 5년 생존율을 30%-40%에서 80%-90%로 향상시킬 수 있습니다. 음경암에 대한 현재의 치료 지침은 서혜부 림프절 절제술, 만져지는 서혜부 림프절 제거 또는 도달할 수 없는 서혜부 림프절 제거를 권장하고 있습니다. 개복 서혜부 림프절 절제술이 효과적이기는 하지만, 수술 후 절개 감염, 치유 지연, 피부 괴사, 림프 부종, 하지 부종 및 기타 합병증의 발생률이 높을 수 있다 ^3,4. 또한, 서혜부 림프절 절제술로 인한 많은 합병증으로 인해 적시에 예방적 서혜부 림프절 절제술이 유익한지는 불분명하다⁵.

이전 연구에서는 림프절이 절하될 수 없는 환자의 경우 25%가 미세전이성 질환을 가지고 있을 수 있으므로 예방적 서혜부 림프절 절제술을 고려해야 한다고 보고했습니다. 임상적으로 결절 음성 질환(cN0)이 있는 환자에게는 침습적 결절 병기가 필요합니다. 침습적 림프절 병기는 중간 위험도의 pT1 및 T2-T4 종양에 대해 동적 감시림프절 생검 또는 변형 서혜부 림프절 절제술을 통해 수행할 수 있다⁶.

최근 몇 년 동안 복강경 최소 침습 기법이 서혜부 림프절 절제술에 널리 사용되어 개복 수술과 유사한 종양 조절이^{가능하고7} 합병증이 현저히 감소했다 ^8,9,10. 특히, 복강경 수술, 세척 절차 및 대복재정맥 보존을 위한 표준화된 접근법은 서혜부 림프절 절제술 11,12,13에 매우 중요합니다.

경복부 피하 전방암 접근법은 복강경 서혜부 림프절 절개를 개선하고 복재정맥을 보존할 수 있습니다. 이 원고는 전행성 서혜부 림프절 절제술을 위한 수정된 복강경 경복부 피하 접근법과 관련된 절차 및 기술 발전에 대한 자세한 설명을 제공합니다. 목표는 피부 괴사, 상처 치유 지연, 림프 부종 및 하지 부종과 같은 수술 후 합병증의 발생을 줄이기 위한 개선된 수술 방법을 제시하는 것입니다.

본 연구는 하이난성 인민병원 기관검토위원회(Institutional Review Board of Hainan Provincial People's Hospital)의 승인을 받았으며, 모든 참가자는 서면 동의서를 제출했다.

1. 환자 평가

1. 다음 기준에 따라 1994년에서 2022년 사이에 음경암으로 서혜부 림프절 절제술을 받은 환자를 연구에 등록합니다. 총 21명의 환자가 포함되었으며, 이들의 임상병리학적 및 인구통계학적 세부 사항은 표 1에 나와 있습니다. 복강경을 통해 동일한 수술 팀이 수술을 수행하는지 확인합니다.
   1. 다음 포함 기준을 사용하십시오 : (1) 음경암의 확인 된 병리학 적 진단; (2) 사타구니 부위에 만져질 수 있는 활동성 림프절이 있는 고위험 국소 병변이 있거나 사타구니 부위에 만져질 수 있는 림프절이 없지만 동적 감시림프절 생검이 양성인 경우; (3) 사타구니 부위에 만져질 수 있는 활동성 림프절이 있는 중간 또는 낮은 위험의 국소 병변. 림프절 전이는 서혜부 림프절 절제 또는 미세침 흡인 생검으로 확인됩니다.
   2. 다음 제외 기준을 사용하십시오: (1) 수술에 대한 금기 사항이 있는 심혈관 또는 응고 장애의 동반 질환; (2) 서혜부 림프절의 궤양 감염; (3) 사타구니 부위의 수술 전 국소 방사선 요법; (4) 원격 전이; (5) 혈전증 또는 정맥 판막 기능 부전과 같은 심부 정맥 질환을 나타내는 하지 혈관의 수술 전 초음파 검사; (6) 고정된 서혜부 림프절.
2. 등록된 모든 환자의 음경암 유무를 확인하기 위해 수술 전에 생검 또는 절제를 수행합니다. 음경암 분류에 대한 EAU(European Association of Urology)-American Society of Clinical Oncology Collaborative Guideline on Penile Cancer 분류의 2023년 업데이트를 사용하여 환자를 분류합니다⁶.
   1. 본 연구에서 21명 중 1명은 I기, 4명은 IIA기, 2명은 IIB기, 4명은 IIIB기, 2명은 IIIA기, 8명은 IV기로 분류되었다. 그 중 1명은 당뇨병을 앓고 있었고, 1명은 고혈압과 뇌경색을 앓고 있었다.
3. 신체 및 비뇨기계 검사, 심전도(EKG), 흉부 방사선 사진 및 실험실 검사를 수행합니다. 골반 림프절 너머로 전이되는 등 절제 불가능한 질환과 응고 기능 장애, 중증 심장 질환 등 수술을 견딜 수 없는 중증 전신 질환 환자를 금기 사항으로 간주합니다.

2. 포지셔닝, 투관침 항구 배치 및 해부학적 경계의 표시

1. 위치
   1. 수술 전에 이중 루멘 카테터를 요도에 삽입하십시오. 전신 마취를 시행하고 머리를 숙이고 엉덩이를 10°-20° 각도로 들어 올린 누운 자세로 환자를 배치합니다. 무릎을 옆으로 구부리고 엉덩이를 외전합니다.
2. 투관침 포트 배치
   1. 수술 부위 소독 및 멸균 수건 배치 후 메스를 사용하여 배꼽 아래 1cm를 세로로 절개하여 Camper's fascia, Scarpa's fascia를 포함한 피부와 피하 조직을 절개하여 전방 직근초를 확인합니다.
   2. 검지를 사용하여 외부 경사의 건막면을 따라 서혜부 인대를 향해 긴 터널을 만듭니다. 피하 공간을 확장하고 생성하기 위해 맞춤형으로 설계된 풍선을 활용합니다. 이 절개 부위에 12mm 금속 포트를 유지하여 렌즈 구멍 역할을 합니다.
   3. 초음파 메스로 우측 서혜부 림프절을 절개하고 12-15mmHg에서 CO₂ 로 피하 폐복막 공간을 팽창시켜 공간을 빠르게 팽창시킵니다. 배꼽 치골의 중간 지점에 5mm 포트를 배치하고 배꼽과 전방 상우 장골 척추 사이의 중간 지점에 10mm 포트를 배치합니다.
   4. 배꼽의 왼쪽 전방 상장골 척추의 중간 지점에 5mm 포트를 놓습니다. 양쪽에 4개의 천공 구멍을 설정하고 유지합니다. 2.2.3단계를 반복하고 좌측 서혜부 영역의 림프절을 제거합니다(그림 1A, B).
3. 서혜부 림프절 절제술을 위한 해부학적 경계를 설명하고, 다음 지침을 준수하십시오: 상부 경계를 서혜부 인대에서 1cm 위에 위치시키고, 내부 경계를 사치근의 내측 가장자리에 대한 외부 경계에 해당하는 내전근의 측면 가장자리에 정렬하고, 대퇴 삼각형의 정점에서 하부 경계를 찾습니다. 양측 서혜부 청소율 영역을 표시합니다(그림 1C).

3. 외과 절차

1. 서혜부 인대 확인: 서혜부 인대를 찾아 아래쪽으로 해부하여 외부 경사면의 아포신경증적 표면과 Scarpa's fascia(스카르파 근막) 사이를 분리합니다. 보조자의 도움을 받아 압력을 가하여 서혜부 인대의 위치를 찾고, 완전히 해리하고, 서혜부 인대를 노출시킵니다(그림 2A).
2. 복재정맥의 뿌리 찾기: 보조자의 도움을 받아 정자를 당기고 서혜부 인대 표면을 따라 경로를 따라간 다음 아래쪽으로 풀어 대복재정맥의 뿌리를 찾고, 확인하고, 해제하여 대퇴 정맥과 합류합니다(그림 2B).
   1. 내측 및 외측 와사 확립 및 확장: 허벅지의 근막 외측에 밀착하여 대복재정맥의 뿌리를 따라 안쪽과 바깥쪽의 범위를 설정하고 확장합니다. 보조자는 원래 표시를 누르고 내부 및 외부 측면의 투명 범위가 충분히 큰지 확인해야 합니다(그림 2 C,D).
   2. 심부 림프절 절개: 복재정맥의 뿌리를 따라 진행하여 대퇴 혈관의 위치를 확인합니다. 대퇴 혈관의 전초를 자르고 대복재 정맥의 뿌리, 대퇴 정맥, 대퇴 관 및 대퇴 동맥 표면을 제거합니다. 대퇴 정맥의 내측과 대퇴관 내부의 림프절(Cloquet 림프절)을 청소하고 빠른 병리학적 검사를 위해 제거된 심부 그룹 림프절을 수집합니다. 양성인 경우 골반 림프절을 제거합니다(그림 2 E,F).
3. 표재성 림프절을 절개하고 대복재정맥의 주요 몸통을 보존합니다.
   대복재 광맥을 뿌리에서 해방시키고 5개의 지류를 포함하여 전체 길이를 완전히 풀어줍니다.
   1. 대복재 정맥의 뿌리에서 시작하여 아래쪽으로 이동하여 전체 대복재 정맥과 5개의 지류를 확보하십시오. 먼저 표재성 장골 곡절 정맥과 내부 음부 정맥을 확보하고 잘라냅니다. 피부의 캠퍼 근막 틈새에 있는 표재성 림프절을 청소하고, 표재성 상복부 정맥, 허벅지 내측의 복재 정맥, 허벅지 측면의 복재 정맥을 식별, 제거 및 결찰하면서 대복재 정맥의 주요 몸통을 보존합니다.
   2. 복벽, 내측 허벅지 및 측면 허벅지의 표재성 정맥을 식별, 제거 및 결찰하면서 대복재 정맥의 주요 몸통을 보존합니다.
   3. 림프관이 큰 경우 수술 후 림프 누출을 최소화하기 위해 소작을 연기하십시오. 대복재정맥을 경계로 사용하여 세척된 림프절의 표재성 그룹을 두 부분으로 나누고 각 섹션을 별도의 표본 백으로 추출합니다(그림 2G-I).
4. 수술 후 치료: 상처를 치료하여 완전한 지혈을 달성하고 절개 부위의 가장 낮은 지점에 음압 배액구를 배치하여 음압을 통한 체액 흡입을 용이하게 합니다. 서혜부 부위에 적절한 압력과 드레싱을 가합니다. 환자가 입원해 있는 동안 감염을 예방하고 통증을 완화하기 위해 약물을 투여합니다.

포함된 환자의 평균 연령은 55세(범위: 31-79세)였습니다. 요로 카테터는 수술 후 7^일 에서 8^일 사이에 제거했습니다. 수술 후 평균 입원 기간은 14일이었다. 수술 후 3명의 환자에서 외부 생식기 상처의 괴사가 발생했고, 4명의 환자에서 림프액이 누출되었습니다. 림프 누출은 지속적인 배액을 통해 성공적으로 해결되어 평균 체류 기간이 연장되었습니다. 모든 참가자는 복강경 사타구니 림프절 절제술을 받았습니다. 구체적인 수술 세부 사항 및 결과는 표 2에 제시되어 있습니다. 편측 복강경 및 양측 수술의 평균 시간은 각각 146분(90-180분)과 182분(115-220분)이었습니다. 편측 및 양측 수술은 각각 평균 10mL(5.0-20mL) 및 22mL(5.0-100mL)의 출혈을 초래했습니다.

이 통계 분석에서는 사례 수가 제한되어 있기 때문에 림프 누출과 절개 감염이 결합된 일부 환자도 연구 코호트에 포함되어 평균 입원 기간의 불균형을 초래했습니다. 예를 들어, 표 2에서 양측 림프절 절제술을 받은 환자 중 가장 짧은 입원 기간은 6일인 반면, 수술 후 림프절 누출 및 절개 감염 환자의 입원 기간은 각각 18일, 17일, 22일이었다. 이로 인해 평균 입원 기간이 연장되고 데이터의 불균형이 초래되었습니다.

림프절 절제 중 평균 12개(2-39)개의 림프절이 제거되었습니다(그림 3C). 조직학적 분석을 통해 7명의 환자에서 양성 서혜부 림프절의 존재가 확인되었습니다. 21건의 사례 중 14건은 잘 분화된 편평 세포 암종(그림 3A, B), 3건은 중간 정도의 분화(그림 3D), 1건은 진암종, 1건은 각질화 편평 세포 암종으로 분류되었습니다.

그림 1: 투관침 배치 및 해부학적 한계 표시. (A) 수술 중 투관침 배치. (B) 수술 후 투관침 배치. (C) 해부학적 한계의 표시. 상한은 서혜부 인대 위 1cm, 안쪽은 내전근의 측면 가장자리, 바깥쪽은 사치근의 내측 가장자리, 대퇴 삼각형의 정점에 하한은 바인딩됩니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 2: 변형된 경복부 서혜부 림프절 절제 절차. (A) 서혜부 인대 확인. (B) 복재정맥근 확인. (C) 측방와(lateral fossa)의 확립 및 확장. (D) 내측와(medial fossa)의 확립 및 확장. (E) 대퇴골 외초 절단. (F) 깊은 림프절 절개: 복재정맥 및 대퇴동맥 정맥. (G) 표재성 림프절 절개: 복재정맥의 뿌리. (H) 표재성 림프절 절개: 복재 정맥의 원위 끝. (I) 서혜부 림프절 절제 후 일반적인 모습. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 3: 수술 중 절제된 서혜부 림프절과 그에 따른 병리학적 분류. (A-B) 우측 서혜부 림프절의 전이성 잘 분화된 편평 세포 암종(Metastatic well-differentiated squamous cell carcinoma). (C) 수술 중 절제된 좌측 서혜부 림프절. (D) 좌측 서혜부 림프절에서 중등도로 전이된 편평 세포 암종. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

표 1: 환자 21명의 인구통계학적 및 임상병리학적 데이터.

표 2: 환자 21명의 수술 및 병리학적 데이터.

림프절 절제술의 지속적인 개발과 개선은 음경암 치료를 개선했습니다. 이 연구에서는 표재성 및 심부 림프절 절제의 순서와 대복재정맥의 보존을 달성하기 위해 수술적 접근 방식을 수정하여 긍정적인 결과를 얻었습니다.

수술 접근법 선택
하지 대퇴 삼각형을 통한 피하 접근법과 복강경 서혜부 림프 절제술을 위한 피하 복부 접근법 사이의 최선의 선택은 논란의 여지가 있습니다. 피하법은 기술적으로 더 간단하지만 더 큰 외상과 관련이 있으며 심부 림프절 절제술에 덜 편리합니다. 복부 피하 접근법은 수술 기술의 발전으로 인해 최근 몇 년 동안 널리 받아들여지고 있습니다. 임상 연구에 따르면 이 방법은 절개 부위를 줄이고 하지 림프 부종과 같은 수술 후 합병증의 위험을 줄이는 것과 관련이 있습니다. 또한, 피하접근법은 골반 림프절의 보다 포괄적인 절개를 가능하게 한다¹¹.

연구자들은 2011년에 복부 피하 접근법을 사용하여 서혜부 림프절의 전행성 절제술을 수행했습니다. 천자 지점은 배꼽의 아래쪽 가장자리, 배꼽과 치골 교감 사이의 중간 지점, 전방 상장골 척추의 내측으로 확인되었습니다¹⁴. Yuan 등^[11 ]은 또한 복강경 서혜부 림프절 절제술의 치료 효과와 수술 후 합병증을 평가하였다.

얕은 그룹과 깊은 그룹의 림프절 절개 순서 개선 및 복재정맥 줄기의 보존 기술
해부학적 랜드마크를 식별하기 위해 외과의는 전직근초, 외부 비스듬한 건막증, 근막, 서혜부 인대 및 대복재정맥의 기원에 대해 잘 알고 있어야 합니다. 이러한 랜드마크는 시술 중에 명확한 해부학적 지침을 제공하고 작업의 효율성과 안전성을 크게 향상시킵니다. 특히, 대복재정맥(great saphenous vein)의 확인은 심부 림프절과 표재성 림프절의 해부에 매우 중요합니다. 림프절 절제술은 정맥 역류 장애의 가능성을 최소화하고 수술 후 하지 부종의 발생을 줄일 수 있습니다. Catalona 등은 서혜부 림프절 절제술에서 복재정맥 보존 기법이 합병증을 최소화하고 림프부종 발생을 감소시킨다는 것을 보여주었다¹⁵. 또한, 여러 연구에서 서혜부 림프절 절제 시 복재정맥을 보존하면 수술 후 하지 부종의 발생을 효과적으로 줄일 수 있다는 사실이 입증되었다^13,16.

박리는 먼저 깊은 림프절을 다루어야 하고, 그 다음에 표재성 림프절을 다루어야 합니다. 이 전략은 수술의 흐름을 개선하고, 대복재정맥의 부상 위험을 줄이며, 수술 중 동결 병리학 분석을 위한 더 빠른 의사 결정을 용이하게 합니다. 또한, 대복재정맥과 그 가지를 보존하면 수술 후 하지 부종의 발생률을 줄이고 수술 후 회복의 질을 높일 수 있습니다.

결론
그 결과, 변형된 복강경 기법이 허용 가능한 합병증 비율과 높은 성공률로 음경 및 서혜부 림프절 절제를 안전하고 효과적으로 달성할 수 있음을 보여주었습니다. 이 방법은 간단하고 교육 및 학습 목적에 적합합니다. 그러나 이 연구는 임상 사례 수가 제한된 단일 센터 연구였기 때문에 불균형한 결과로 이어질 수 있습니다. 따라서 이러한 결과를 검증하기 위해서는 대규모 샘플과 긴 추적 기간을 포함한 장기적인 다기관 연구가 필요합니다.

저자는 이해 상충이 없습니다.

없음