腹部皮下アプローチを使用した修正腹腔鏡下鼠径リンパ節郭清術

腹腔鏡下鼠径リンパ節郭清の有効性は、開腹手術に匹敵します。また、合併症の発生率を大幅に減少させます。本研究では、陰茎がん治療のための腹部皮下アプローチによる鼠径リンパ節郭清に、修正腹腔鏡法を用いた。

鼠径リンパ節転移は陰茎がん患者の予後に大きな影響を与えます。したがって、タイムリーな鼠径リンパ節郭清は、陰茎がんの包括的な治療に不可欠です。従来の開腹鼠径リンパ節郭清と比較して、腹腔鏡下鼠径リンパ節郭清は、合併症が少なく、同様の腫瘍制御を提供します。腹腔鏡下手術アプローチの現在の技術には、Lリンパ系クリアランスシーケンスと大伏在静脈の保存が含まれます。この研究では、腹腔鏡下鼠径リンパ節郭清を改善し、大伏在静脈を保存するために、経腹部皮下前向性アプローチが採用され、良好な結果が得られました。さらに、21人の患者のうち2人だけが創傷感染症を経験し、ドレナージオリフィスからのリンパ液漏れを示したのは1人だけでした。これらの知見は、革新的な皮下経腹膜逆行性アプローチの使用が、従来の開腹手術と比較して陰茎がん患者の合併症が少なく、腹部内視鏡下総腸骨神経叢解剖に安全であることを示しています。特に、陰茎がん患者の術後生存率は、鼠径リンパ節転移の有無および転移の程度によって大きく影響されます。タイムリーな鼠径リンパ節郭清は、陰茎がんの治療に大きな影響を与えるため、不可欠です。さらに、腹腔鏡下鼠径リンパ節郭清は、開腹手術と同等の腫瘍制御を提供し、合併症が大幅に減少します。特に、腹腔鏡手術、洗浄手順、および伏在静脈の保存のための標準化されたアプローチは、鼠径リンパ節郭清にとって重要です。腹腔鏡下鼠径リンパ節郭清技術は、腹部皮下前向性アプローチを採用することで改善できます。この記事では、腹部皮下アプローチを使用した修正腹腔鏡下鼠径リンパ節郭清に関連する手順と技術的改善について包括的に説明します。

陰茎がんは、泌尿生殖器系の比較的まれな悪性腫瘍であり、扁平上皮がんは症例の約95%を占めています。陰茎がんは主にリンパ系に拡がっており、最初に播種する部位は鼠径リンパ節¹です。表在性および深部の鼠径リンパ節は、陰茎がんの広がりの主要な領域部位であり、次に、外部および内部の腸骨リンパ節を含む骨盤リンパ節がまれな転移を伴います。原発腫瘍の悪性度と病期に加えて、鼠径リンパ節転移の存在と範囲が陰茎がん^の予後に影響を与えます2。したがって、タイムリーな根治的リンパ節郭清は、生存率を高めるために不可欠です。

タイムリーな鼠径リンパ節郭清により、陰茎がん患者の5年生存率を転移後30%〜40%から80%〜90%に改善できます。陰茎がんに対する現在の治療ガイドラインでは、鼠径リンパ節郭清、触知可能な鼠径リンパ節の切除、または到達不能な鼠径リンパ節の切除が推奨されています。開腹鼠径リンパ節郭清は効果的ですが、術後切開感染、治癒遅延、皮膚壊死、リンパ浮腫、下肢浮腫、およびその他の合併症の発生率が高いことと有意に関連しています^3,4。さらに、鼠径リンパ^節郭清5によって引き起こされる多くの合併症のために、タイムリーな予防的鼠径リンパ節郭清が有益であるかどうかは不明です。

以前の研究では、予防的鼠径リンパ節郭清を考慮すべきであると報告されています リンパ節の25%が微小転移性疾患を抱えている可能性があるため、リンパ節が不明瞭な患者の場合。浸潤性リンパ節病期分類は、臨床的にリンパ節転移陰性病変 (cN0) の患者に必要です。浸潤性リンパ節の病期分類は、中リスクの pT1 および T2-T4 腫瘍に対する動的センチネルリンパ節生検または修正鼠径リンパ節郭清を通じて実行できます⁶.

腹腔鏡下低侵襲技術は、近年、鼠径リンパ節郭清に広く使用されており、^開腹手術7と同等の腫瘍制御と合併症の大幅な減少をもたらしています^8,9,10。特に、腹腔鏡手術、洗浄手順、および大伏在静脈の保存のための標準化されたアプローチは、鼠径リンパ節郭清11,12,13にとって重要です。

経腹部皮下前向性アプローチは、腹腔鏡下鼠径リンパ節郭清を改善し、伏在静脈を温存することができます。この原稿では、前行性鼠径リンパ節郭清のための修正腹腔鏡下経腹部皮下アプローチに関連する手順と技術的進歩について詳細に説明しています。目的は、皮膚壊死、創傷治癒の遅延、リンパ浮腫、下肢浮腫などの術後合併症の発生率を減らすための改善された外科的アプローチを提示することです。

この研究は、海南省人民病院の治験審査委員会によって承認され、すべての参加者は書面によるインフォームドコンセントを提供しました。

1. 患者の評価

1. 1994 年から 2022 年の間に陰茎がんの鼠径リンパ節郭清を受けた患者を、次の基準を使用して研究に登録します。合計21人の患者が含まれ、その臨床病理学的および人口統計学的詳細を 表1に示します。手術が腹腔鏡検査を通じて同じ外科チームによって行われることを確認してください。
   1. 次の選択基準を使用してください:(1) 陰茎がんの病理学的診断が確認された;(2) 鼠径部に触知可能な活動性リンパ節がある、または鼠径部に触知可能なリンパ節がないが、動的センチネルリンパ節生検が陽性である高リスクの局所病変の存在。(3) 鼠径部に活動性リンパ節が所在する中等度または低リスクの局所病変を有する。リンパ節転移は、鼠径リンパ節切除または穿刺吸引生検によって確認されます。
   2. 次の除外基準を使用してください: (1) 手術の禁忌を伴う心血管障害または凝固障害の併存疾患;(2)鼠径リンパ節の潰瘍感染;(3) 鼠径部における術前の局所放射線療法。(4) 遠隔転移;(5)血栓症や静脈弁不全などの深部静脈疾患を明らかにする下肢血管の術前超音波評価。(6) 鼠径リンパ節を固定している。
2. 手術前に生検または切除を行い、登録されたすべての患者の陰茎がんの存在を確認します。EAU (European Association of Urology) と American Society of Clinical Oncology Collaborative Guideline on Penile Cancer classification の 2023 年の更新を使用して、患者を分類します⁶.
   1. 本研究では、21人の患者のうち1人がI期、4人がIIA期、2例がIIB期、4例がIIIB期、2例がIIIA期、8例がIV期に分類された。そのうち、1人の患者が糖尿病を患っており、1人の患者が高血圧と脳梗塞の既往歴がありました。
3. 身体検査および泌尿器系検査、心電図(EKG)、胸部X線写真、および臨床検査を実施します。骨盤リンパ節を超えた転移を含む切除不能疾患や、凝固機能障害や手術に耐えられない重度の心疾患などの重度の全身性疾患の患者を禁忌と考えてください。

2.ポジショニング、トロカールポートの配置、および解剖学的境界のマーキング

1. ポジショニング
   1. 手術の前に、尿道にダブルルーメンカテーテルを留置します。全身麻酔を施し、患者を仰臥位に置き、頭を下げ、腰を10°〜20°の角度で上げます。膝を横に曲げ、腰を外転させます。
2. トロカールポートの配置
   1. 手術部位の消毒と滅菌タオルの配置後、メスを使用して臍の1cm下に縦方向に切開を行い、カンペール筋膜、スカルパ筋膜を含む皮膚と皮下組織を切断し、直腸前鞘を確認します。
   2. 人差し指を使用して、外斜めの腱膜表面に沿って鼠径靭帯に向かって長いトンネルを作成します。カスタムデザインのバルーンを利用して、拡張して皮下空間を作り出す目的で使用します。この切り込み部分に12mmの金属ポートを保持して、レンズ穴として機能します。
   3. 超音波メスで右鼠径リンパ節を解剖し、皮下気腹腔を12〜15mmHgの_CO2 で充填して、空間を急速に広げます。臍の恥骨線の中点に5 mmのポートを配置し、臍と上前腸骨棘の中間点に10 mmのポートを配置します。
   4. 臍の左前上腸骨棘の中点に5mmポートを配置します。両側に4つの穴を開けて維持します。手順2.2.3を繰り返して、左鼠径部のリンパ節を切除します(図1A、B)。
3. 鼠径リンパ節郭清のための解剖学的境界を描き、次のガイドラインに従ってください:上部境界を鼠径靭帯の1cm上に配置して、内側の境界を長内転筋の外側の縁に合わせます、外側の境界からザルトリウスの内側の縁に対応し、大腿骨の頂点に下境界を配置します。両側の鼠径部クリアランスの領域に印を付けます(図1C)。

3. 外科的処置

1. 鼠径靭帯を特定する:鼠径靭帯を下向きに配置して解剖し、外斜筋の腱膜表面とスカルパ筋膜の間で分離します。アシスタントの助けを借りて圧力を加えて鼠径靭帯の位置を特定し、完全に解離して鼠径靭帯を露出させます(図2A)。
2. 伏在静脈の根元を探す:アシスタントの助けを借りて、精索を引っ張り、鼠径靭帯の表面に沿った経路をたどり、続いてそれを下に解放して、大伏在静脈の根元を見つけ、確認し、解放します。そこで大腿静脈に合流します(図2B)。
   1. 内側窩と外側窩の確立と拡大:大腿部の筋膜ラタに密着することにより、大伏在静脈の根元に沿った内側と外側の範囲を確立および拡大します。アシスタントは、元のマーキングを押して、内側と外側のクリア範囲が十分に大きいことを確認する必要があります(図2C、D)。
   2. 深部リンパ節を解剖する:伏在静脈の根元に沿って進み、大腿骨血管の位置を確認します。大腿骨血管の前鞘を切断し、大伏在静脈の根元、大腿静脈、大腿管、および大腿動脈の表面を解放します。大腿静脈の内側と大腿管内のリンパ節(クローケーリンパ節)を清掃し、クリアされた深部群リンパ節を採取して迅速な病理学的検査を行います。陽性の場合は、骨盤リンパ節を切除します(図2 E、F)。
3. 表在性リンパ節を解剖し、大伏在静脈の主幹を保存します。
   大伏在静脈をその根元から解放し、5つの支流を含む全長を完全に解放します。
   1. 大伏在静脈の根元から始めて、下に移動し、大伏在静脈全体とその5つの支流を解放します。まず、表在性腸骨回旋静脈と内陰部静脈を解放して切断します。皮膚のキャンピングカー筋膜ギャップの表在リンパ節をきれいにし、表在性上腹部静脈、大腿部の内側の伏在静脈、および大腿部の外側の伏在静脈を特定、解放、および結紮します。
   2. 大伏在静脈の主幹を維持しながら、腹壁、内側大腿部、および外側大腿部の表在静脈を特定し、解放し、結紮します。
   3. 大きなリンパ管の場合は、術後のリンパ液漏れを最小限に抑えるために焼灼を延期します。リンパ節の浄化された表在性グループを、大伏在静脈を境界として使用して2つのセクションに分割し、各セクションを別々の標本バッグに抽出します(図2G-I)。
4. 術後治療:創傷を治療して完全な止血を達成し、切開部の最も低い点に陰圧ドレナージボールを配置して、陰圧による体液の吸引を促進します。鼠径部に適切な圧力とドレッシングを当てます。患者の入院中に感染を防ぎ、痛みを和らげるために薬を投与します。

対象となった患者の平均年齢は55歳(範囲:31-79歳)でした。尿道カテーテルは、手術後7^日目 から8^日目 の間に抜去されました。手術後の平均入院期間は14日でした。術後、3例が外性器創傷の壊死を認め、4例がリンパ液漏れを認めた。リンパ液漏れは、継続的なドレナージによってうまく解決され、平均滞在期間が長くなりました。すべての参加者は腹腔鏡下鼠径部リンパ節郭清を受けました。具体的な手術の詳細と結果を 表2に示します。片側腹腔鏡手術と両側手術の平均時間は、それぞれ146分(90-180分)と182分(115-220分)でした。片側手術と両側手術では、平均10 mL(5.0-20 mL)と22 mL(5.0-100 mL)の失血が見られました。

この統計分析では、症例数が限られているため、リンパ漏出と切開感染が合併した一部の患者も研究コホートに含まれており、平均入院期間の不均衡につながっています。例えば、 表2では、両側リンパ節郭清を受けた患者のうち、最短の入院日数は6日であったのに対し、術後リンパ漏出患者および切開感染患者における入院日数はそれぞれ18日、17日、22日であった。これにより、平均入院期間が延長され、データの不均衡が生じました。

リンパ節郭清中に平均12(2〜39)のリンパ節が切除されました(図3C)。組織学的解析により、7人の患者で陽性の鼠径リンパ節の存在が確認されました。21例中、14例が高分化型扁平上皮がん(図3A,B)、3例が中分化型がん(図3D)、1例が疣贅がん、1例が角質化性扁平上皮がんに分類された。

図1:トロカールの配置と解剖学的限界のマーキング(A)術中のトロカールの配置。(B)術後のトロカール留置。(C)解剖学的限界のマーキング。上限は鼠径靭帯の1cm上、内側は長内転筋の外側縁に結合し、外側はザルトリウスの内側縁に結合し、下は大腿骨三角形の頂点に結合します。この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図2:修正された経腹部鼠径リンパ節郭清の手順(A)鼠径靭帯の特定。(B)伏在静脈根の特定。(C)側窩の確立と拡大。(D)内側窩の確立と拡大。(E)大腿骨鞘を切断します。(F)深部リンパ節の解剖:伏在静脈と大腿動脈静脈。(G)表在リンパ節の解剖:伏在静脈の根元。(H)表在性リンパ節の解剖:伏在静脈の遠位端。(I) 鼠径リンパ節郭清後の一般的な外観。この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図3:手術中に切除された鼠径リンパ節とその後の病理学的分類。(A-B) 右鼠径リンパ節における転移性高分化型扁平上皮癌。 (C) 手術中に切除された左鼠径リンパ節。 (D) 左鼠径リンパ節に転移性の中等度から高分化型扁平上皮癌。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

表1:21人の患者の人口統計学的および臨床病理学的データ。

表2:21人の患者の手術および病理学的データ。

リンパ節郭清の継続的な開発と改善により、陰茎がんの治療が改善されました。この研究では、外科的アプローチを変更して、表在性および深部リンパ節郭清の順序と大伏在静脈の保存を達成し、良好な結果をもたらしました。

外科的アプローチの選択
腹腔鏡下鼠径リンパ節郭清のための下肢大腿三角による皮下アプローチと腹腔下腹部アプローチの間の最良の選択は議論の余地があります。皮下アプローチは技術的には簡単ですが、より大きな外傷と関連しており、深部リンパ節郭清にはあまり便利ではありません。腹部皮下アプローチは、外科技術の進歩により、近年広く受け入れられています。臨床研究では、この方法は切開の減少と、下肢リンパ浮腫などの術後合併症のリスクの低下と関連していることが示されています。さらに、皮下アプローチにより、骨盤リンパ節のより包括的な解剖が可能になります¹¹。

研究者は、2011年に腹部皮下アプローチを使用して鼠径リンパ節の前向性解剖を行いました。穿刺点は、へその下縁、臍と恥骨結合の中点、および上腸骨前棘の内側として特定されました¹⁴。Yuanら¹¹ は、腹腔鏡下鼠径リンパ節郭清の治療効果と術後合併症も評価しました。

リンパ節郭清の浅部・深部群の解剖配列の改善と伏在静脈幹の保存技術
解剖学的ランドマークの識別のために、外科医は前直筋鞘、外斜め腱膜症、大腿筋膜、鼠径靭帯、および大伏在静脈の起源に精通している必要があります。これらのランドマークは、処置中に明確な解剖学的ガイダンスを提供し、また、手術の効率と安全性を大幅に向上させます。特に、大伏在静脈の同定は、深部リンパ節と表在リンパ節の両方の解剖にとって重要です。リンパ節郭清は、静脈逆流障害の可能性を最小限に抑え、術後の下肢浮腫の発生を減らすことができます。Catalona らは、鼠径リンパ節郭清における伏在静脈保存技術が合併症を最小限に抑え、リンパ浮腫の発生率を低下させることを示しました¹⁵。さらに、いくつかの研究では、鼠径リンパ節郭清中の伏在静脈の保存が、術後の下肢浮腫の発生を効果的に減らすことができることが示されています^13,16。

解剖では、最初に深部リンパ節に対処し、次に表在性のリンパ節に取り組む必要があります。この戦略により、手術の流れが改善され、大伏在静脈の損傷リスクが軽減され、術中凍結病理分析の迅速な意思決定が容易になります。また、大伏在静脈とその枝を保存すると、術後下肢浮腫の発生率が低下し、術後回復の質が向上します。

結論
結果は、修正された腹腔鏡技術が、許容可能な合併症率と高い成功率で陰茎および鼠径リンパ節郭清を安全かつ効果的に達成できることを示しました。この方法はシンプルで、教育や学習の目的に適しています。しかし、これは単一施設の研究であり、臨床例の数が限られているため、結果のバランスが崩れる可能性があります。したがって、これらの知見を検証するには、大規模なサンプルと長い追跡時間を用いた長期の多施設共同研究が必要です。

著者には利益相反はありません。

何一つ