Linfoadenectomia inguinale laparoscopica modificata con approccio sottocutaneo addominale

L'efficacia della dissezione linfonodale inguinale laparoscopica è paragonabile a quella della chirurgia a cielo aperto. Inoltre, riduce significativamente l'incidenza delle complicanze. In questo studio, è stato utilizzato un metodo laparoscopico modificato per la dissezione linfonodale inguinale attraverso l'approccio sottocutaneo addominale per il trattamento del cancro del pene.

Le metastasi linfonodali inguinali hanno un impatto significativo sulla prognosi dei pazienti con carcinoma del pene. Pertanto, la dissezione tempestiva dei linfonodi inguinali è essenziale per il trattamento completo del cancro del pene. Rispetto alla tradizionale linfoadenectomia inguinale a cielo aperto, la linfoadenectomia inguinale laparoscopica offre un controllo del tumore simile con meno complicanze. Le attuali tecniche per l'approccio chirurgico laparoscopico includono la sequenza di clearance dei L-linfoidi e la conservazione della grande safena. In questo studio, è stato impiegato un approccio anterogrado sottocutaneo transaddominale per migliorare la dissezione linfonodale inguinale laparoscopica e conservare la grande vena safena, con conseguenti risultati favorevoli. Inoltre, solo 2 pazienti su 21 hanno manifestato infezioni della ferita e solo 1 ha mostrato perdite linfatiche dall'orifizio di drenaggio. Questi risultati indicano che l'uso di un innovativo approccio retrogrado transperitoneale sottocutaneo è sicuro per la dissezione endoscopica addominale del plesso iliaco comune con meno complicanze nei pazienti con carcinoma del pene rispetto alla tradizionale chirurgia a cielo aperto. In particolare, il tasso di sopravvivenza postoperatoria dei pazienti con carcinoma del pene è significativamente influenzato dalla presenza o dall'assenza di metastasi linfonodali inguinali e dall'entità delle metastasi. La dissezione tempestiva dei linfonodi inguinali è essenziale poiché ha un impatto significativo sul trattamento del cancro del pene. Inoltre, la linfoadenectomia inguinale laparoscopica offre un controllo del tumore paragonabile alla chirurgia a cielo aperto con complicanze significativamente ridotte. In particolare, gli approcci standardizzati per la chirurgia laparoscopica, le procedure di pulizia e la conservazione della vena safena sono cruciali per la dissezione linfonodale inguinale. La tecnica di linfoadenectomia inguinale laparoscopica può essere migliorata impiegando l'approccio anterogrado sottocutaneo addominale. Questo articolo fornisce un resoconto completo delle procedure e dei miglioramenti tecnici associati alla linfoadenectomia inguinale laparoscopica modificata utilizzando l'approccio sottocutaneo addominale.

Il carcinoma del pene è un tumore maligno relativamente raro del sistema genito-urinario, con il carcinoma a cellule squamose che rappresenta circa il 95% dei casi. Il cancro del pene si diffonde principalmente attraverso il sistema linfatico, con il sito iniziale di disseminazione che sono i linfonodi inguinali¹. I linfonodi inguinali superficiali e profondi sono le principali sedi regionali per la diffusione del cancro del pene, seguiti dai linfonodi pelvici, che comprendono i linfonodi iliaci esterni e interni, con metastasi rare. Oltre al grado e allo stadio del tumore primario, la presenza e la portata delle metastasi linfonodali inguinali influenzano la prognosi del cancro del pene². Pertanto, la dissezione tempestiva dei linfonodi radicali è essenziale per migliorare i tassi di sopravvivenza.

La dissezione tempestiva dei linfonodi inguinali può migliorare il tasso di sopravvivenza a 5 anni dei pazienti con carcinoma del pene dal 30%-40% all'80%-90% dopo le metastasi. Le attuali linee guida per il trattamento del cancro del pene raccomandano la linfoadenectomia inguinale, la rimozione dei linfonodi inguinali palpabili o la rimozione dei linfonodi inguinali irraggiungibili. Sebbene la dissezione linfonodale inguinale aperta sia efficace, è significativamente associata a un alto tasso di infezione da incisione postoperatoria, guarigione ritardata, necrosi cutanea, linfedema, edema degli arti inferiori e altre complicanze ^3,4. Inoltre, non è chiaro se la dissezione profilattica tempestiva dei linfonodi inguinali sia vantaggiosa a causa delle molte complicanze causate dalla dissezione dei linfonodi inguinali⁵.

Uno studio precedente ha riportato che la dissezione profilattica dei linfonodi inguinali dovrebbe essere presa in considerazione per i pazienti con linfonodi impalpabili poiché il 25% di essi può ospitare una malattia micrometastatica. La stadiazione linfonodale invasiva è necessaria per i pazienti con malattia con linfonodi clinicamente negativi (cN0). La stadiazione linfonodale invasiva può essere eseguita attraverso la biopsia dinamica del linfonodo sentinella o la linfoadenectomia inguinale modificata per i tumori pT1 e T2-T4 a rischio intermedio⁶.

Le tecniche laparoscopiche minimamente invasive sono state ampiamente utilizzate negli ultimi anni per la dissezione linfonodale inguinale, con conseguente controllo del tumore paragonabile alla chirurgia a cielo aperto⁷ e una significativa riduzione delle complicanze ^8,9,10. In particolare, gli approcci standardizzati per la chirurgia laparoscopica, le procedure di pulizia e la conservazione della grande safena sono cruciali per la dissezione linfonodale inguinale 11,12,13.

L'approccio anterogrado sottocutaneo transaddominale può migliorare la dissezione linfonodale inguinale laparoscopica e preservare la vena safena. Questo manoscritto fornisce una spiegazione dettagliata della procedura e dei progressi tecnici associati all'approccio sottocutaneo transaddominale laparoscopico modificato per la dissezione linfonodale inguinale anterograda. L'obiettivo è quello di presentare un approccio chirurgico migliorato per ridurre l'incidenza di complicanze postoperatorie come necrosi cutanea, guarigione ritardata delle ferite, linfedema ed edema degli arti inferiori.

Questo studio è stato approvato dall'Institutional Review Board dell'Hainan Provincial People's Hospital e tutti i partecipanti hanno fornito il consenso informato scritto.

1. Valutazione del paziente

1. Arruolare per lo studio i pazienti che hanno ricevuto dissezione linfonodale inguinale per carcinoma del pene tra il 1994 e il 2022 utilizzando i seguenti criteri. Sono stati inclusi un totale di 21 pazienti e i loro dettagli clinicopatologici e demografici sono riportati nella Tabella 1. Assicurarsi che gli interventi chirurgici siano condotti dalla stessa équipe chirurgica attraverso la laparoscopia.
   1. Utilizzare i seguenti criteri di inclusione:(1) Diagnosi patologica confermata di cancro del pene; (2) Presenza di lesione locale ad alto rischio con linfonodi attivi palpabili nella zona inguinale o assenza di linfonodi palpabili nella zona inguinale ma biopsia del linfonodo sentinella dinamica positiva; (3) Lesione locale a medio o basso rischio con linfonodi attivi palpabili nella zona inguinale. Le metastasi linfonodali sono confermate dall'escissione linfonodale inguinale o dalla biopsia con ago aspirato.
   2. Utilizzare i seguenti criteri di esclusione: (1) Comorbilità di disturbi cardiovascolari o della coagulazione con controindicazioni alla chirurgia; (2) Infezione da ulcera nei linfonodi inguinali; (3) Radioterapia locale preoperatoria nella zona inguinale; (4) Metastasi a distanza; (5) Valutazione ecografica preoperatoria dei vasi sanguigni degli arti inferiori che rivelano malattie venose profonde come trombosi o insufficienza valvolare venosa; (6) Linfonodi inguinali fissi.
2. Eseguire una biopsia o una resezione prima dell'intervento chirurgico per confermare la presenza di cancro del pene per tutti i pazienti arruolati. Utilizzare l'aggiornamento 2023 delle linee guida collaborative EAU (European Association of Urology)-American Society of Clinical Oncology sulla classificazione del cancro del pene per classificare il paziente⁶.
   1. Nel presente studio, 1 dei 21 pazienti è stato classificato come stadio I, 4 casi come stadio IIA, 2 casi come stadio IIB, 4 casi come stadio IIIB, 2 casi come stadio IIIA e 8 casi come stadio IV. Tra questi, 1 paziente aveva il diabete e 1 paziente aveva ipertensione e un precedente infarto cerebrale.
3. Eseguire esami del sistema fisico e urinario, elettrocardiogramma (ECG), radiografia del torace e test di laboratorio. Considerare le malattie non resecabili, che includono metastasi oltre i linfonodi pelvici, e i pazienti con gravi malattie sistemiche come la disfunzione della coagulazione e gravi malattie cardiache che non possono tollerare la chirurgia, come controindicazioni.

2. Posizionamento, posizionamento della porta del trocar e marcatura dei confini anatomici

1. Posizionamento
   1. Prima dell'intervento chirurgico, posizionare un catetere a doppio lume nell'uretra. Somministrare l'anestesia generale e posizionare il paziente in posizione supina con la testa abbassata e i fianchi sollevati con un angolo di 10°-20°. Fletti il ginocchio sui fianchi e rapporta i fianchi.
2. Posizionamento della porta del trocar
   1. Dopo la disinfezione del sito chirurgico e il posizionamento di un asciugamano sterile, praticare un'incisione longitudinale 1 cm sotto l'ombelico utilizzando un bisturi per tagliare la pelle e i tessuti sottocutanei, compresa la fascia di Camper, la fascia di Scarpa, confermando la guaina del retto anteriore.
   2. Creare un lungo tunnel lungo la superficie dell'aponeurosi dell'obliquo esterno verso il legamento inguinale utilizzando il dito indice. Utilizzare un palloncino progettato su misura allo scopo di dilatare e creare spazio sottocutaneo. Mantenere una porta metallica da 12 mm in questa incisione che funga da foro per l'obiettivo.
   3. Procedere alla dissezione dei linfonodi inguinali destri con un bisturi ad ultrasuoni e insufflare lo spazio pneumoperitoneo sottocutaneo con CO₂ a 12-15 mmHg per distendere rapidamente lo spazio. Posizionare una porta di 5 mm nel punto medio della linea pubica dell'ombelico e una porta di 10 mm nel punto medio tra l'ombelico e la spina iliaca destra antero-superiore.
   4. Posizionare una porta di 5 mm nel punto medio della spina iliaca anteriore superiore sinistra dell'ombelico. Stabilire e mantenere quattro fori di perforazione su entrambi i lati. Ripetere i passaggi 2.2.3 ed eliminare i linfonodi nella regione inguinale sinistra (Figura 1A, B).
3. Delineare i confini anatomici per la dissezione linfonodale inguinale, attenersi alle seguenti linee guida: posizionare il limite superiore 1 cm sopra il legamento inguinale, allineare il confine interno con il margine laterale del muscolo adduttore lungo, corrispondente al confine esterno al margine mediale del muscolo sartorio, e individuare il confine inferiore all'apice del triangolo femorale. Contrassegnare l'area per la clearance inguinale bilaterale (Figura 1C).

3. Procedure chirurgiche

1. Identificare il legamento inguinale: Localizzare e sezionare il legamento inguinale verso il basso, separandolo tra la superficie aponeurotica dell'obliquo esterno e la fascia di Scarpa. Individuare la posizione del legamento inguinale applicando pressione con l'aiuto di un assistente, dissociarsi completamente ed esporre il legamento inguinale (Figura 2A).
2. Ricerca della radice della vena safena: con l'aiuto dell'assistente, tirare il funicolo spermatico, seguire il percorso lungo la superficie del legamento inguinale e successivamente rilasciarlo verso il basso per localizzare, confermare e liberare la radice della grande vena safena, dove si unisce alla vena femorale (Figura 2B).
   1. Stabilire ed espandere la fossa mediale e laterale: stabilire ed espandere la gamma sui lati interno ed esterno lungo la radice della grande vena safena aderendo strettamente alla fascia lata della coscia. L'assistente deve premere sui contrassegni originali e assicurarsi che il campo di sgombero sui lati interno ed esterno sia sufficientemente ampio (Figura 2 C, D).
   2. Sezionare i linfonodi profondi: Procedere lungo la radice della vena safena per confermare la posizione del vaso femorale. Tagliare la guaina anteriore del vaso sanguigno femorale, liberare la radice della grande vena safena, la vena femorale, il dotto femorale e la superficie dell'arteria femorale. Pulire il lato mediale della vena femorale e i linfonodi all'interno del canale femorale (linfonodi di Cloquet) e raccogliere i linfonodi profondi del gruppo eliminati per un rapido esame patologico. Se positivo, eliminare i linfonodi pelvici (Figura 2 E,F).
3. Sezionare i linfonodi superficiali e preservare il tronco principale della grande vena safena:
   Libera la grande vena safena dalla sua radice e rilascia completamente tutta la sua lunghezza, compresi i suoi cinque affluenti.
   1. Partendo dalla radice della grande vena safena, spostati verso il basso e libera l'intera grande vena safena e i suoi cinque affluenti. Per prima cosa, liberare e tagliare la vena circonflessa iliaca superficiale e la vena pudendo interna. Pulire i linfonodi superficiali nella fessura fasciale del Camper della pelle, identificare, liberare e legare la vena epigastrica superficiale, la vena safena sul lato mediale della coscia e la vena safena sul lato laterale della coscia preservando il tronco principale della grande vena safena.
   2. Identificare, liberare e legare le vene superficiali della parete addominale, della coscia mediale e della coscia laterale preservando il tronco principale della grande vena safena.
   3. In caso di vasi linfatici di grandi dimensioni, posticipare la cauterizzazione per ridurre al minimo la perdita linfatica postoperatoria. Dividere il gruppo superficiale pulito di linfonodi in due sezioni, utilizzando la vena safena grande come delimite, ed estrarre ciascuna sezione in sacche di campioni separate (Figura 2G-I).
4. Trattamento postoperatorio: trattare la ferita per ottenere l'emostasi completa e posizionare una sfera di drenaggio a pressione negativa nel punto più basso dell'incisione per facilitare l'aspirazione del fluido attraverso la pressione negativa. Applicare una pressione e medicazioni appropriate sulla zona inguinale. Somministrare farmaci per prevenire l'infezione e alleviare il dolore durante la degenza ospedaliera del paziente.

L'età media dei pazienti inclusi era di 55 anni (intervallo: 31-79 anni). Il catetere urinario è stato rimosso tra il 7° e l'8^{° giorno dopo} l'intervento. La durata media della degenza ospedaliera dopo l'intervento chirurgico è stata di 14 giorni. Dopo l'operazione, 3 pazienti hanno manifestato necrosi delle ferite dei genitali esterni e 4 pazienti hanno avuto perdite linfatiche. La perdita linfatica è stata risolta con successo attraverso il drenaggio continuo, con conseguente degenza media prolungata. Tutti i partecipanti sono stati sottoposti a dissezione laparoscopica dei linfonodi inguinali. I dettagli chirurgici specifici e i risultati sono presentati nella Tabella 2. La durata media degli interventi chirurgici laparoscopici e bilaterali unilaterali è stata rispettivamente di 146 minuti (90-180 minuti) e 182 minuti (115-220 minuti). Gli interventi chirurgici unilaterali e bilaterali hanno comportato una perdita media di sangue di 10 ml (5,0-20 ml) e 22 ml (5,0-100 ml), rispettivamente.

In questa analisi statistica, a causa del numero limitato di casi, sono stati inclusi nella coorte di studio anche alcuni pazienti con perdite linfatiche combinate e infezioni da incisione, portando a uno squilibrio nella degenza ospedaliera media. Ad esempio, nella Tabella 2, tra i pazienti sottoposti a dissezione linfonodale bilaterale, la degenza ospedaliera più breve è stata di 6 giorni, mentre la degenza ospedaliera per i pazienti con perdite linfatiche postoperatorie e infezioni da incisione è stata rispettivamente di 18 giorni, 17 giorni e 22 giorni. Ciò ha prolungato la degenza ospedaliera media e ha portato a uno squilibrio nei dati.

Durante la dissezione linfonodale sono stati rimossi in media 12 (2-39) linfonodi (Figura 3C). L'analisi istologica ha verificato la presenza di linfonodi inguinali positivi in 7 pazienti. Dei 21 casi, 14 sono stati classificati come carcinomi a cellule squamose ben differenziati (Figura 3A, B), 3 come moderatamente differenziati (Figura 3D), 1 come carcinoma verrucoso e 1 come carcinoma a cellule squamose cheratinizzante.

Figura 1: Posizionamento del trocar e marcatura dei limiti anatomici. (A) Posizionamento intraoperatorio del trocar. (B) Posizionamento postoperatorio del trocar. (C) Marcatura dei limiti anatomici. Limite superiore a 1 cm sopra il legamento inguinale, limite interno al margine laterale del muscolo adduttore lungo, limite esterno al margine mediale del sartorio e limite inferiore all'apice del triangolo femorale. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 2: Procedura di dissezione linfonodale inguinale transaddominale modificata. (A) Identificazione del legamento inguinale. (B) Identificazione della radice della vena safena. (C) Stabilire ed espandere la fossa laterale. (D) Stabilire ed espandere la fossa mediale. (E) Taglio della guaina femorale. (F) Sezionamento di linfonodi profondi: vena safena e vena dell'arteria femorale. (G) Dissezione dei linfonodi superficiali: la radice della vena safena. (H) Dissezione dei linfonodi superficiali: l'estremità distale della vena safena. (I) Aspetto generale dopo la dissezione linfonodale inguinale. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 3: Linfonodi inguinali asportati durante l'intervento chirurgico, con successiva classificazione patologica. (A-B) Carcinoma a cellule squamose metastatico ben differenziato nel linfonodo inguinale destro. (C) Linfonodo inguinale sinistro asportato durante l'intervento chirurgico. (D) Carcinoma a cellule squamose metastatico da moderatamente a ben differenziato nel linfonodo inguinale sinistro. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Tabella 1: Dati demografici e clinicopatologici di 21 pazienti.

Tabella 2: Dati operativi e patologici di 21 pazienti.

Il continuo sviluppo e miglioramento della dissezione linfonodale ha migliorato il trattamento del cancro del pene. In questo studio, l'approccio chirurgico è stato modificato per ottenere la sequenza di dissezione linfonodale superficiale e profonda e la conservazione della grande safena, che ha dato risultati positivi.

Selezione dell'approccio chirurgico
La scelta migliore tra l'approccio sottocutaneo attraverso il triangolo femorale degli arti inferiori e l'approccio addominale sottocutaneo per la linfoadenectomia inguinale laparoscopica è controversa. Sebbene l'approccio sottocutaneo sia tecnicamente più semplice, è associato a un trauma maggiore ed è meno conveniente per la dissezione linfonodale profonda. L'approccio sottocutaneo addominale è stato ampiamente accettato negli ultimi anni a causa dei progressi nelle tecniche chirurgiche. Studi clinici hanno indicato che questo metodo è associato a una riduzione delle incisioni e a una diminuzione del rischio di complicanze postoperatorie, come il linfedema degli arti inferiori. Inoltre, l'approccio sottocutaneo consente una dissezione più completa dei linfonodi pelvici¹¹.

Nel 2011 i ricercatori hanno eseguito una dissezione anterograda dei linfonodi inguinali utilizzando l'approccio sottocutaneo addominale. I punti di puntura sono stati identificati come il margine inferiore dell'ombelico, il punto medio tra l'ombelico e la sinfisi pubica e il lato mediale della spina iliaca antero-superiore¹⁴. Yuan et ^al.11 hanno anche valutato l'efficacia terapeutica e le complicanze postoperatorie della dissezione linfonodale inguinale laparoscopica.

Miglioramento della sequenza di dissezione linfonodale in gruppi superficiali e profondi e tecnica di conservazione del tronco della vena safena
Per l'identificazione dei punti di riferimento anatomici, il chirurgo deve conoscere bene la guaina del retto anteriore, l'aponeurosi obliqua esterna, la fascia lata, il legamento inguinale e l'origine della grande safena. Questi punti di riferimento forniscono una chiara guida anatomica durante la procedura e migliorano significativamente l'efficienza e la sicurezza dell'operazione. In particolare, l'identificazione della grande safena è fondamentale per la dissezione dei linfonodi sia profondi che superficiali. La dissezione linfonodale può ridurre al minimo il potenziale di disturbi da reflusso venoso e ridurre l'insorgenza di edema postoperatorio degli arti inferiori. Catalona et al. hanno dimostrato che la tecnica di conservazione della vena safena nella linfoadenectomia inguinale riduce al minimo le complicanze e riduce l'incidenza del linfedema¹⁵. Inoltre, diversi studi hanno dimostrato che la conservazione della vena safena durante la dissezione linfonodale inguinale può ridurre efficacemente l'insorgenza di edema postoperatorio degli arti inferiori^13,16.

La dissezione dovrebbe riguardare prima i linfonodi profondi, seguiti da quelli superficiali. Questa strategia migliora il flusso dell'intervento chirurgico, riduce il rischio di lesioni alla grande safena e facilita un processo decisionale più rapido per l'analisi della patologia congelata intraoperatoria. Inoltre, la conservazione della vena grande safena e dei suoi rami riduce l'incidenza di edema postoperatorio degli arti inferiori e migliora la qualità del recupero postoperatorio.

Conclusione
I risultati hanno indicato che le tecniche laparoscopiche modificate possono ottenere in modo sicuro ed efficace la dissezione dei linfonodi del pene e dell'inguine con tassi di complicanze accettabili e un alto tasso di successo. Questo metodo è semplice e adatto a scopi di insegnamento e apprendimento. Tuttavia, si trattava di uno studio monocentrico con un numero limitato di casi clinici, il che può portare a risultati sbilanciati. Pertanto, è necessario uno studio multicentrico a lungo termine con campioni di grandi dimensioni e un lungo tempo di follow-up per verificare questi risultati.

Gli autori non hanno conflitti di interesse.

Nessuno