使用腹部皮下入路的改良腹腔镜腹股沟淋巴结清扫术

腹腔镜腹股沟淋巴结清扫术的疗效与开放手术相当。它还显着降低了并发症的发生率。在这项研究中，采用改良的腹腔镜方法通过腹部皮下入路进行腹股沟淋巴结清扫术治疗癌。

腹股沟淋巴结转移显着影响癌患者的预后。因此，及时的腹股沟淋巴结清扫术对于癌的综合治疗至关重要。与传统的开放性腹股沟淋巴结清扫术相比，腹腔镜腹股沟淋巴结清扫术提供相似的肿瘤控制，并发症较少。目前腹腔镜手术方法的技术包括 L 淋巴清除序列和大隐静脉的保留。在这项研究中，采用经腹皮下顺行入路改善腹腔镜腹股沟淋巴结清扫术并保留大隐静脉，从而获得良好的结果。此外，21 例患者中只有 2 例出现伤口感染，只有 1 例出现引流口淋巴渗漏。这些发现表明，与传统的开放手术相比，使用创新的皮下经腹膜逆行入路对腹部内窥镜下髂总丛清扫术是安全的，癌患者的并发症更少。值得注意的是，癌患者的术后生存率受是否存在腹股沟淋巴结转移和转移程度的显着影响。及时的腹股沟淋巴结清扫术是必不可少的，因为它对癌的治疗有重大影响。此外，腹腔镜腹股沟淋巴结清扫术的肿瘤控制与开放手术相当，并发症显着减少。值得注意的是，腹腔镜手术、清洁程序和保留大隐静脉的标准化方法对于腹股沟淋巴结清扫术至关重要。腹腔镜腹股沟淋巴结清扫术技术可以通过采用腹部皮下顺行入路来改进。本文全面介绍了与使用腹部皮下入路进行改良腹腔镜腹股沟淋巴结清扫术相关的手术和技术改进。

癌是一种相对少见的泌尿生殖系统恶性肿瘤，鳞状细胞癌约占病例的 95%。癌主要通过淋巴系统播散，播散的初始部位是腹股沟淋巴结¹。腹股沟浅层和深部淋巴结是癌扩散的主要区域部位，其次是盆腔淋巴结，包括髂外淋巴结和内淋巴结，转移很少见。除了原发肿瘤的分级和分期外，腹股沟淋巴结转移的存在和范围也会影响癌的预后²。因此，及时根治性淋巴结清扫术对于提高存活率至关重要。

及时腹股沟淋巴结清扫术可将癌患者转移后 5 年生存率从 30%-40% 提高到 80%-90%。目前的癌治疗指南建议腹股沟淋巴结清扫术、切除可触及的腹股沟淋巴结或切除无法触及的腹股沟淋巴结。虽然开放性腹股沟淋巴结清扫术有效，但它与术后切口感染率高、愈合延迟、皮肤坏死、淋巴水肿、下肢水肿和其他并发症显著相关 ^3,4。此外，由于腹股沟淋巴结清扫术会引起许多并发症，因此尚不清楚及时预防性腹股沟淋巴结清扫术是否有益⁵。

先前的一项研究报告称，对于淋巴结难以触及的患者，应考虑预防性腹股沟淋巴结清扫术，因为其中 25% 的患者可能患有微转移性疾病。临床淋巴结阴性病 （cN0） 患者需要进行侵袭性淋巴结分期。对于中等风险的 pT1 和 T2-T4 肿瘤，可以通过动态前哨淋巴结活检或改良腹股沟淋巴结清扫术进行浸润性淋巴结分期⁶。

近年来，腹腔镜微创技术已广泛用于腹股沟淋巴结清扫术，从而实现了与开放手术相当的肿瘤控制⁷，并显着减少了并发症 ^8,9,10。值得注意的是，腹腔镜手术、清洁程序和保留大隐静脉的标准化方法对于腹股沟淋巴结清扫至关重要 11,12,13。

经腹皮下顺行入路可改善腹腔镜腹股沟淋巴结清扫术并保留大隐静脉。本手稿详细解释了与改良腹腔镜经腹腔皮下入路治疗顺行腹股沟淋巴结清扫术相关的程序和技术进展。目的是提出一种改进的手术方法，以减少术后并发症的发生率，例如皮肤坏死、伤口愈合延迟、淋巴水肿和下肢水肿。

本研究经海南省人民医院机构审查委员会批准，所有参与者均提供书面知情同意书。

1. 患者评估

1. 使用以下标准招募 1994 年至 2022 年间因癌接受腹股沟淋巴结清扫术的患者参加研究。共纳入 21 例患者，他们的临床病理和人口统计学详细信息见 表 1。确保手术由同一手术团队通过腹腔镜进行。
   1. 使用以下纳入标准：（1） 确诊的癌病理诊断;（2） 存在高危局部病灶，腹股沟区域可触及活动淋巴结或腹股沟区域无可触及淋巴结，但动态前哨淋巴结活检阳性;（3） 中低风险局部病变，腹股沟区域可触及活动性淋巴结。淋巴结转移可通过腹股沟淋巴结切除术或细针穿刺活检确诊。
   2. 使用以下排除标准： （1） 心血管或凝血障碍的合并症有手术禁忌症;（2） 腹股沟淋巴结溃疡感染;（3） 腹股沟区域术前局部放疗;（4） 远处转移;（5） 术前超声评估下肢血管，显示血栓形成或静脉瓣膜功能不全等深静脉疾病;（6） 固定腹股沟淋巴结。
2. 手术前进行活检或切除，以确认所有入组患者是否存在癌。使用 EAU （European Association of Urology）-美国临床肿瘤学会癌合作指南分类的 2023 年更新版对患者⁶ 进行分类。
   1. 在本研究中，21 例患者中有 1 例被归类为 I 期，4 例为 IIA 期，2 例为 IIB 期，4 例为 IIIB 期，2 例为 IIIA 期，8 例为 IV 期。其中，1 例患者患有糖尿病，1 例患者患有高血压和既往脑梗死。
3. 进行身体和泌尿系统检查、心电图 （EKG）、胸片和实验室检查。将不可切除的疾病（包括盆腔淋巴结以外的转移）以及患有严重全身性疾病（如凝血功能障碍和严重心脏病）但不能耐受手术的患者视为禁忌证。

2. 定位、穿刺针端口放置和解剖边界标记

1. 定位
   1. 手术前，将双腔导管放入尿道。进行全身麻醉，将患者置于仰卧位，低头，臀部抬高 10°-20° 的角度。将膝盖弯曲到两侧并外展臀部。
2. 穿刺器端口的放置
   1. 对手术部位进行消毒并放置无菌毛巾后，用手术刀在脐下 1 厘米处做一个纵向切口，切开皮肤和皮下组织，包括 Camper 筋膜、Scarpa 筋膜，确认前直肌鞘。
   2. 用食指沿着外斜肌的腱膜表面朝腹股沟韧带创建一条长隧道。利用定制设计的球囊来扩张和创造皮下空间。在此切口处保留一个 12 mm 金属端口，以用作晶状体孔。
   3. 继续用超声手术刀解剖右侧腹股沟淋巴结，并用 12-15 mmHg 的 CO₂ 吹入皮下气腹腔，以迅速扩张空间。在耻骨脐线的中点放置一个 5 毫米的端口，在脐部和右髂前上棘之间的中点放置一个 10 毫米的端口。
   4. 在脐部左前髂上棘的中点放置一个 5 毫米的端口。在两侧建立并保持四个穿刺孔。重复步骤 2.2.3 并清除左侧腹股沟区域的淋巴结（图 1A、B）。
3. 划定腹股沟淋巴结清扫术的解剖边界，遵循以下准则：将上边界置于腹股沟韧带上方 1 cm 处，将内边界与内收长肌外侧缘对齐，对应于缝匠肌内侧缘的外边界，并将下边界定位在股骨三角形的顶点。标记双侧腹股沟清除区域（图 1C）。

3. 外科手术

1. 识别腹股沟韧带：向下定位并解剖腹股沟韧带，将其分开在外斜肌的腱膜表面和 Scarpa 筋膜之间。在助手的帮助下施加压力，定位腹股沟韧带的位置，完全解离，露出腹股沟韧带（图2A）。
2. 寻找大隐静脉的根部：在助手的帮助下，拉动精索，沿着腹股沟韧带表面的路径，然后向下释放，定位、确认和释放大隐静脉的根部，在那里它与股静脉相连（图2B）。
   1. 建立和扩大内侧和外侧窝：通过紧密粘附大腿阔筋膜，沿大隐静脉根部建立和扩大内侧和外侧的范围。助手应按压原始标记，并确保内侧和外侧的清除范围足够大（图 2 C、D）。
   2. 解剖深部淋巴结：沿着大隐静脉的根部进行，以确认股血管的位置。切开股动脉血管前鞘，释放大隐静脉根部、股静脉、股管和股动脉表面。清洁股静脉内侧和股骨管内的淋巴结（Cloquet 淋巴结），收集清除的深部淋巴结进行快速病理检查。如果阳性，清除盆腔淋巴结（图 2 E、F）。
3. 解剖浅表淋巴结并保留大隐静脉的主干：
   将大隐静脉从根部解放出来，完全释放其整个长度，包括它的五条支流。
   1. 从大隐静脉的根部开始，向下移动并释放整个大隐静脉及其五条支流。首先，释放并切断髂浅回旋曲静脉和内静脉。清洁皮肤 Camper 筋膜间隙中的浅表淋巴结，识别、释放和结扎上腹浅静脉、大腿内侧大隐静脉和大腿外侧大隐静脉，同时保留大隐静脉的主干。
   2. 识别、释放和结扎腹壁、大腿内侧和大腿外侧的浅静脉，同时保留大隐静脉的主干。
   3. 如果淋巴管较大，请推迟烧灼以尽量减少术后淋巴渗漏。以大隐静脉为界，将清洁后的淋巴结浅表组分为两部分，并将每部分提取到单独的标本袋中（图 2G-I）。
4. 术后处理：处理伤口以达到完全止血，并在切口的最低点放置负压引流球，以利于通过负压吸液。对腹股沟区域施加适当的压力和敷料。在患者住院期间服用药物以防止感染和缓解疼痛。

纳入患者的平均年龄为 55 岁 （范围： 31-79 岁）。术后第 7^{天至第 8 天拔} 除导尿管。手术后平均住院时间为 14 天。术后 3 例患者出现外生殖器伤口坏死，4 例出现淋巴渗漏。通过持续引流成功解决了淋巴渗漏，从而延长了平均住院时间。所有参与者均接受了腹腔镜腹股沟淋巴结清扫术。具体的手术细节和结果见 表 2。单侧腹腔镜和双侧手术的平均持续时间分别为 146 分钟 （90-180 分钟） 和 182 分钟 （115-220 分钟）。单侧和双侧手术的平均失血量分别为 10 mL （5.0-20 mL） 和 22 mL （5.0-100 mL）。

在这项统计分析中，由于病例数量有限，一些合并淋巴漏和切口感染的患者也被纳入研究队列，导致平均住院时间不平衡。例如，在表 2 中，在接受双侧淋巴结清扫术的患者中，最短住院时间为 6 天，而术后淋巴渗漏和切口感染患者的住院时间分别为 18 天、 17 天和 22 天。这延长了平均住院时间并导致数据不平衡。

在淋巴结清扫过程中平均切除了 12 （2-39） 个淋巴结（图 3C）。组织学分析证实 7 例患者存在阳性腹股沟淋巴结。在 21 例病例中，14 例被归类为高分化鳞状细胞癌（图 3A、B），3 例被归类为中分化（图 3D），1 例被归类为疣状癌，1 例被归类为角化鳞状细胞癌。

图 1：套管针放置和解剖界限的标记。 （A） 术中穿刺器放置。（B） 术后穿刺器放置。（C） 解剖界限的标记。上界至腹股沟韧带上方 1 cm，内界与内收长肌外侧缘相连，外界与缝匠肌内侧缘相连，下界与股骨三角顶端相连。 请单击此处查看此图的较大版本。

图 2：改良经腹股沟淋巴结清扫术 。（A） 识别腹股沟韧带。（B） 识别大隐静脉根。（C） 建立和扩大外侧窝。（D） 建立和扩大内侧窝。（E） 切割股骨鞘。（F） 解剖深部淋巴结：大隐静脉和股动脉静脉。（G） 解剖浅表淋巴结：大隐静脉的根部。（H） 解剖浅表淋巴结：大隐静脉的远端。（I） 腹股沟淋巴结清扫术后的一般表现。 请单击此处查看此图的较大版本。

图 3：手术期间切除的腹股沟淋巴结，随后进行病理分类。（A-B） 右侧腹股沟淋巴结的转移性高分化鳞状细胞癌。 （C） 手术期间切除左侧腹股沟淋巴结。 （D） 左侧腹股沟淋巴结转移性中度至高分化鳞状细胞癌。 请单击此处查看此图的较大版本。

表 1：21 名患者的人口统计学和临床病理数据。

表 2：21 名患者的手术和病理数据。

淋巴结清扫术的不断发展和改进改善了癌的治疗。本研究对手术入路进行了修改，实现了浅表和深部淋巴结清扫的顺序和大隐静脉的保留，取得了积极的结果。

手术方法的选择
腹腔镜腹股沟淋巴结清扫术的皮下入路和腹腔皮下入路的最佳选择是有争议的。虽然皮下入路在技术上更简单，但它与更大的创伤相关，并且不太方便深部淋巴结清扫。由于手术技术的进步，近年来腹部皮下入路已被广泛接受。临床研究表明，这种方法与减少切口和降低术后并发症（如下肢淋巴水肿）的风险有关。此外，皮下入路允许更全面地解剖盆腔淋巴结¹¹。

研究人员于 2011 年使用腹部皮下入路对腹股沟淋巴结进行了顺行解剖。穿刺点被确定为肚脐下缘、脐部和耻骨联合之间的中点以及髂前上棘的内侧¹⁴。Yuan 等人¹¹ 还评估了腹腔镜腹股沟淋巴结清扫术的治疗效果和术后并发症。

浅、深组淋巴结清扫顺序的改进及大隐静脉干的保存技术
为了识别解剖标志，外科医生必须熟悉前直肌鞘、外斜腱膜、阔筋膜、腹股沟韧带和大隐静脉的起源。这些标志在手术过程中提供了清晰的解剖学指导，也显着提高了手术的效率和安全性。特别是，大隐静脉的鉴定对于深部和浅表淋巴结的解剖至关重要。淋巴结清扫术可以最大限度地减少静脉反流障碍的可能性，并减少术后下肢水肿的发生。Catalona 等人表明，腹股沟淋巴结清扫术中的隐静脉保留技术可最大限度地减少并发症并降低淋巴水肿的发生率¹⁵。此外，多项研究表明，在腹股沟淋巴结清扫术中保留大隐静脉可有效减少术后下肢水肿的发生^13,16。

解剖应首先处理深部淋巴结，然后是浅表淋巴结。这种策略改善了手术流程，降低了大隐静脉受伤的风险，并有助于更快地做出术中冰冻病理分析的决策。此外，保留大隐静脉及其分支可降低术后下肢水肿的发生率，提高术后恢复质量。

结论
结果表明，改良的腹腔镜技术可以安全有效地实现和腹股沟淋巴结清扫术，并发症发生率可接受，成功率高。这种方法很简单，适合用于教学目的。然而，这是一项临床病例数量有限的单中心研究，这可能导致结果不平衡。因此，需要一项大样本和长随访时间的长期多中心研究来验证这些发现。

作者没有利益冲突。

没有