Approccio generale all'esame obiettivo

Fonte: Jaideep S. Talwalkar,MD, Medicina interna e pediatria, Yale School of Medicine, New Haven, CT

L'esame del corpo è fondamentale per la pratica della medicina. Fin dall'Impero Romano, i medici hanno descritto la connessione tra alterazioni in funzione di specifiche parti del corpo e stati di malattia specifici e hanno cercato di approfondire la comprensione scientifica per migliorare la diagnosi al capezzale. Tuttavia, in questa era moderna di crescente tecnologia all'interno della diagnostica medica, è importante considerare il ruolo che l'esame fisico svolge oggi. È fuorviante credere che l'esame fisico contenga tutte le risposte, e molto è stato scritto sulla discutibile utilità di alcune manovre precedentemente tenute in grande considerazione. È altrettanto fuorviante suggerire che l'esame fisico abbia un ruolo poco nell'incontro moderno con il paziente.

L'esame fisico rimane un prezioso strumento diagnostico; ci sono molte diagnosi che possono essere fatte solo con l'esame fisico. Una diagnosi fatta da laboratori o imaging viene raramente eseguita in assenza di risultati rilevabili al capezzale. Mentre il fornitore conduce una storia e fisica, stanno attivamente generando e testando ipotesi per spiegare le condizioni del paziente. Le informazioni raccolte potrebbero non sostituire la necessità di test, ma avere ipotesi solide in atto consente al fornitore di ordinare test in modo più giudizioso e porre domande migliori su tali test. Questo, a sua volta, ha il potenziale per ridurre il rischio per il paziente e risparmiare sui costi per il sistema sanitario. Infine, l'esame fisico svolge un ruolo fondamentale nella relazione terapeutica. Impegnandosi nel rituale dell'esame fisico, il clinico ha l'opportunità di sviluppare un rapporto (dimostrando attenzione e sensibilità) e promuovere la guarigione attraverso l'uso deliberato e responsabile del tatto.

1. Prima dell'incontro con il paziente

1. Preparare la sala d'esame per il paziente disinfettando le superfici toccate dal paziente precedente(ad esempio,tavolo d'esame); questo viene in genere fatto dal personale di supporto.
2. Disinfettare qualsiasi attrezzatura che si prevede di utilizzare durante l'incontro(ad esempio,stetoscopio, martello riflesso).
3. Lavarsi le mani con acqua e sapone o soluzione disinfettante topica.
4. Determinare se sono necessarie specifiche precauzioni per il controllo delle infezioni per l'incontro clinico(ad esempio,precauzioni di contatto) e ottenere i dispositivi di protezione necessari.
5. Cerca di calmare le tue ansie, poiché il paziente potrebbe sentirsi vulnerabile a causa della malattia. È probabile che il paziente si senta molto più a suo agio se si appare calmi.

2. Entra nella stanza

1. Bussa alla porta e chiedi il permesso di entrare.
2. Presenta te stesso e il tuo ruolo.

3. Privacy del paziente

1. Chiedi ai familiari che hanno accompagnato il paziente di uscire dalla stanza. Ciò offre un'importante opportunità per parlare solo al paziente. Le richieste dei pazienti di avere familiari che rimangano presenti dovrebbero generalmente essere rispettate.
2. Assicurati che le tende della sala d'esame siano disegnate e che le porte siano chiuse.
3. Determinare se un accompagnatore sarà presente durante l'esame, il che va bene se il paziente o il fornitore lo ritiene necessario. Questo viene spesso fatto standardmente per gli esami genito-urinari, rettali e femminili del seno.

4. Considera il tuo approccio

1. Determina quali aspetti dell'esame intendi eseguire. Questo può variare da una valutazione completa, come si potrebbe fare durante una visita preventiva, a un esame più mirato basato sui reclami dei pazienti e sul sospetto clinico per malattie specifiche.
2. Che sia mirato o completo, l'esame dovrebbe essere eseguito in modo deliberato e attivo, con un'attenzione costante a ciò che si sta cercando, piuttosto che attraverso un processo esclusivamente meccanico / automatico. Raggiungere lo stato in cui si è in grado di concentrarsi sui risultati, piuttosto che solo sul processo, richiede molta pratica.
3. Pianifica la sequenza di esami per ottimizzare l'efficienza e il comfort del paziente. Dovresti sforzarti di ridurre al minimo il riposizionamento del paziente raggruppando le manovre che devono essere eseguite in una particolare posizione. È utile avere un piano in mente prima di iniziare l'esame.

5. Abbigliamento del paziente

1. Assicurarsi che il paziente sia vestito in modo appropriato per l'esame pianificato. Se necessario, fornire al paziente un abito e un drappo.

6. Altre considerazioni ambientali

1. Regola l'altezza della sedia e del tavolo d'esame secondo necessità per ottimizzare la tua capacità di eseguire manovre.
2. Regola l'illuminazione e il rumore ambientale come possibile.
3. L'approccio convenzionale all'esame pone l'esaminatore sul lato destro del paziente.

7. Componenti dell'esame

1. L'esame obiettivo è suddiviso nelle seguenti componenti regionali/anatomiche: indagine generale; segni vitali; testa, occhi, orecchio, naso, gola (HEENT); collo; petto; cardiovascolare; indietro; addome; estremità; neurologico; muscolo-scheletrico; pelle; seno; genito-urinario; rettale; linfonodi; stato mentale. C'è una sostanziale sovrapposizione tra i componenti.
2. Ogni esame componente consiste in manovre che impiegano le tecniche di ispezione, percussione, palpazione e auscultazione, ognuna delle quali è esplorata in dettaglio in video separati. Le modalità più recenti, come l'ecografia diagnostica al posto letto, sono sempre più incorporate nell'esame fisico.
3. Chiedi al paziente il permesso di procedere con l'esame e nei principali punti di transizione durante l'esame(ad esempio,"Ora che ho spiegato cosa farò, posso iniziare l'esame?" e "Successivamente, vorrei esaminare il tuo cuore.").

8. Ragionamento clinico

1. L'esaminatore deve valutare attivamente in che modo la presenza o l'assenza di particolari risultati influisce sulla probabilità di malattia. I medici esperti lo fanno in tempo reale durante l'esame.
2. Modificare il piano di approccio iniziale in base ai risultati riscontrati durante l'esame. Ad esempio, mentre si può aver pianificato solo di eseguire una semplice auscultazione dei polmoni, la presenza di suoni del respiro ridotti in una determinata area può indurre l'esaminatore a utilizzare tecniche specializzate(ad esempio,egofonia, fremitus vocale).
3. Il consolidamento delle informazioni ottenute durante la storia (sintomi) e fisiche (segni) informa i prossimi passi nella gestione. Il trattamento può essere iniziato se la probabilità di una particolare malattia è abbastanza alta, o ulteriori test possono essere richiesti in modo deliberato e giudizioso.

9. Termine dell'esame

1. Fare in modo che il paziente si cambi di nuovo in abiti normali al termine dell'esame.
2. È ottimale aspettare che il paziente sia vestito di nuovo prima di offrire i tuoi consigli e opinioni.

Questo video dimostra il ruolo che l'esame fisico gioca nel moderno incontro con il paziente e ha esaminato alcuni passaggi critici per garantire che l'esame venga eseguito in modo sicuro e sensibile. Importanti passaggi preparatori prima dell'esame aiutano a ridurre il rischio di infezione e l'ansia del paziente e del fornitore. Garantire la privacy del paziente e utilizzare camici e tende in modo sensibile fa anche sentire i pazienti più a loro agio. Un approccio deliberato all'esame che si basa sul ragionamento clinico è prezioso per ottimizzare l'efficienza e il valore predittivo dell'esame. Un approccio organizzato alle manovre eseguite riduce al minimo la necessità di un riposizionamento non necessario del paziente. Le manovre specifiche da eseguire variano in base alle circostanze cliniche, ma gli sforzi di un esaminatore per mantenere una comunicazione chiara con attenzione al comfort del paziente non dovrebbero variare.

L'esame fisico ha svolto un ruolo vitale nella cura del paziente per millenni e dovrebbe continuare a farlo anche di fronte ai progressi tecnologici. Negli ultimi quarant'anni, diversi studi in vari contesti clinici hanno dimostrato che la storia e il fisico da soli consentono ai medici di arrivare alla diagnosi corretta per la maggior parte del tempo. In quasi tutte le altre circostanze, le informazioni acquisite al capezzale consentono al clinico di utilizzare il ragionamento clinico per ordinare e interpretare giudiziosamente i test per fare diagnosi. Data la recente enfasi sul contenimento dei costi medici, sulla sicurezza dei pazienti e sull'accesso ai servizi, la diagnostica al posto letto rimane economica, ampiamente disponibile e comporta pochi rischi di effetti avversi.