Esame vascolare periferico utilizzando un Doppler a onda continua

Fonte: Joseph Donroe, MD, Medicina interna e pediatria, Yale School of Medicine, New Haven, CT

La malattia vascolare periferica (PVD) è una condizione comune che colpisce gli anziani e comprende la malattia delle arterie periferiche e delle vene. Mentre la storia e l'esame fisico offrono indizi per la sua diagnosi, l'ecografia Doppler è diventata una parte di routine dell'esame vascolare al capezzale. Il video intitolato "L'esame vascolare periferico" ha fornito una revisione dettagliata dell'esame fisico dei sistemi arterioso e venoso periferico. Questo video esamina in particolare la valutazione al posto letto della malattia arteriosa periferica (PAD) e dell'insufficienza venosa cronica utilizzando un Doppler a onda continua portatile.

Il Doppler portatile (HHD) è uno strumento semplice che utilizza la trasmissione continua e la ricezione di ultrasuoni (noto anche come Doppler a onda continua) per rilevare i cambiamenti nella velocità del sangue mentre scorre attraverso un vaso. La sonda Doppler contiene un elemento trasmittente che emette ultrasuoni e un elemento ricevente che rileva le onde ultrasoniche (Figura 1). L'ecografia emessa viene riflessa dal sangue in movimento e ritorna alla sonda ad una frequenza direttamente correlata alla velocità del flusso sanguigno. Il segnale riflesso viene rilevato e trasdotto in un suono udibile con una frequenza direttamente correlata a quella del segnale Doppler ricevuto (quindi, un flusso sanguigno più veloce produce un suono a frequenza più elevata).

Figura 1. Generazione di un segnale Doppler. Il Doppler portatile emette un segnale ecografico, che viene poi riflesso indietro dal sangue in movimento e infine ricevuto dalla sonda Doppler.

L'HHD è facilmente utilizzato in ufficio o in ospedale per rilevare gli impulsi, schermare la PAD utilizzando l'indice di pressione brachiale della caviglia (ABPI) e localizzare l'insufficienza venosa. Questo video esamina queste procedure; tuttavia, non intende essere una revisione completa dei test vascolari non invasivi.

1. Preparazione

1. Ottenere un bracciale per la pressione sanguigna, una macchina HHD, gel Doppler e marcatore cutaneo.
2. Lavarsi le mani prima di esaminare il paziente.
3. Inizia con il paziente in un abito, sdraiato comodamente supino sul tavolo d'esame.

Figura 2. Le principali arterie degli arti superiori e inferiori.

2. Valutazione arteriosa degli arti inferiori

1. Per i pazienti con impulsi deboli o assenti per palpazione o fattori di rischio storici per la malattia arteriosa periferica (PAD), utilizzare l'HHD per valutare il flusso sanguigno. Iniziare applicando il gel nell'area prevista dell'arteria oggetto di indagine ( Figura 2).
2. Posizionare il Doppler sopra l'arteria con un angolo di 45 gradi rispetto alla pelle, puntando il cefalad. Se il segnale Doppler non viene rilevato, spostare lentamente la sonda Doppler medialmente e lateralmente, poiché occasionalmente il percorso delle arterie distali può variare. Ricorda che una piccola percentuale di persone può avere un'arteria del pedale dorsale (DP) congenitamente assente.
3. Se si incontra un segnale, notare il carattere dell'onda sonora prodotta. Mentre alcuni HHD hanno uno schermo o possono stampare la forma d'onda da visualizzare, la forma può anche essere determinata dall'ascolto. Una forma d'onda arteriosa normale nell'arto inferiore è trifasica (Figura 3). Il primo componente dell'onda si verifica in sistole ed è generato dal rapido flusso di sangue verso la sonda, generando un'onda ad alta frequenza. Alla fine della sistole e all'inizio della diastole, il flusso sanguigno rallenta e inverte la direzione, risultando in una seconda onda a frequenza più bassa. Infine, il forward ritorna alla fine della diastole, producendo la terza onda a bassa frequenza. Distale a una stenosi arteriosa, l'ampiezza della forma d'onda si smorza progressivamente con perdita di inversione di flusso, risultando in una forma d'onda monofasica. Immediatamente su un segmento parzialmente stenosato dell'arteria, la velocità del flusso viene aumentata, producendo un'onda ad alta frequenza. L'occlusione arteriosa completa senza flusso collaterale porta all'assenza di flusso distale e alla mancanza di generazione di segnali.

Figura 3. La forma d'onda arteriosa doppler trifasica. La grande deflessione iniziale è il flusso sanguigno in avanti durante la sistole. La seconda deflessione è l'inversione del flusso nella diastole precoce. La terza deflessione è il ritorno del flusso in avanti nella diastole tardiva.

4. Se è necessaria una rivalutazione frequente, contrassegnare la posizione in cui si trova l'impulso arterioso.
5. Se c'è il sospetto di malattia arteriosa periferica in base alla storia o all'esame fisico, calcolare l'indice del polso brachiale della caviglia (ABPI). Prima di eseguire la procedura, chiedere al paziente di sdraiarsi supino e rilassarsi per 10 minuti, con entrambi gli arti superiori e inferiori a livello del cuore.
   1. Posizionare il bracciale per la pressione sanguigna (BP) di dimensioni appropriate sulla parte superiore del braccio. Assicurarsi che la lunghezza della vescica del bracciale sia almeno dell'80% e la larghezza della vescica almeno del 40% della circonferenza del braccio.
   2. Applicare il gel sulla fossa antecubitale mediale al tendine del bicipite e trovare l'arteria brachiale con l'HHD.
   3. Gonfiare il bracciale fino a quando il segnale Doppler scompare.
   4. Sgonfiare lentamente il bracciale. Il primo segnale Doppler udito riflette la pressione sistolica. Registrare questo numero e ripetere il processo nell'altro braccio.
   5. Posizionare il bracciale BP di dimensioni appropriate sull'arto inferiore, appena prossimale alla caviglia.
   6. Applicare il gel sul dorso del piede laterale al tendine estensore allucis longus e utilizzare l'HHD per trovare l'arteria DP.
   7. Gonfiare il bracciale fino a quando il segnale Doppler scompare.
   8. Sgonfiare lentamente il bracciale. Il primo segnale Doppler udito riflette la pressione sistolica. Registrare questo numero e ripetere il processo sull'arteria tibiale posteriore (PT).
   9. Ripeti questo sull'altra gamba.
   10. Calcola l'ABPI per una determinata gamba dividendo la pressione sistolica più alta dell'arteria DP o PT in quella gamba con la più alta delle due pressioni sistoliche dell'arteria brachiale. La tabella 1 mostra l'interpretazione dell'ABPI.

Tabella 1: Interpretazione dell'indice di pressione brachiale della caviglia (ABPI).

6. Valutare l'insufficienza venosa degli arti inferiori in pazienti con edema o vene varicose. Avere il paziente in posizione eretta con il loro peso spostato sulla gamba non esaminata.
   1. Applicare una generosa quantità di gel e posizionare l'HHD sopra l'arteria femorale, appena sotto il legamento inguinale. Muovere lentamente la sonda medialmente, mentre si spremi e si rilascia il muscolo omolaterale del polpaccio per generare un flusso udibile attraverso il sistema venoso. Una volta che l'HHD trasmette chiaramente questo segnale, si trova nelle vicinanze della giunzione safenofemorale (SFJ).
   2. Spostarsi appena inferiore e mediale alla SFJ per isolare il segmento distale della vena safena maggiore (GSV).
   3. Spremere il muscolo del polpaccio e ascoltare per il normale aumento del flusso.
   4. Rilascia il muscolo del polpaccio. Il ri-aumento del flusso che dura più di 1 secondo è anormale e rappresenta il flusso retrogrado attraverso una valvola incompetente presso l'SFJ.
   5. Spostarsi sulla coscia mediale, a circa 10 cm sopra il ginocchio lungo il percorso previsto del GSV, e applicare il gel.
   6. Posizionare la sonda sulla pelle, mentre si schiaccia il muscolo del polpaccio. La sonda è ben posizionata una volta che viene udito un segnale chiaro.
   7. Spremere il muscolo del polpaccio e ascoltare per il normale aumento del flusso.
   8. Rilascia il muscolo del polpaccio. Il ri-aumento del flusso che dura più di 1 secondo può essere ascoltato con reflusso SFJ, vene perforatori della coscia incompetenti o valvole incompetenti all'interno del GSV prossimale alla sonda HHD.
   9. Muoviti dietro il paziente e posiziona il gel nella fossa poplitea.
   10. Usa la sonda per trovare l'arteria poplitea, quindi muoviti medialmente, mentre spremi il muscolo del polpaccio, per trovare la vena poplitea.
   11. Una volta ben posizionato sopra la vena poplitea, spremere il muscolo del polpaccio e ascoltare il normale aumento del flusso.
   12. Rilascia il muscolo del polpaccio. L'anatomia venosa intorno alla fossa poplitea è complessa e il riassistmento del flusso che dura più di 1 secondo di solito non può essere localizzato in una particolare vena superficiale o profonda. Piuttosto, può rappresentare il reflusso alla giunzione safenopoplitea (SPJ), la piccola vena safena, gli affluenti del GSV o le vene del polpaccio.

Un'attenta a storia e un esame fisico sono importanti per chiunque sia sospettato di malattia vascolare periferica in base a sintomi o fattori di rischio. L'HHD è diventato parte dell'esame vascolare di routine al capezzale e dovrebbe essere usato per integrare l'esame fisico, se si sospetta pvd. Non è uno strumento tecnicamente difficile da usare e le manovre descritte nel video possono essere eseguite da medici generici. Proprio come per l'esame fisico, la conoscenza dell'anatomia vascolare è fondamentale per il successo dell'esame HHD.

La valutazione vascolare da parte di HHD ha alcune importanti limitazioni. Un segnale Doppler falso positivo può verificarsi su un'arteria distale fino a un'occlusione totale, se si è sviluppato un flusso collaterale sufficiente, portando alla convinzione imprecisa che la PAD non sia presente. Inoltre, l'ABI può essere falsamente alto nei vasi calcificati in quanto diventano meno comprimibili. Ciò è particolarmente rilevante per i pazienti diabetici. Il test venoso da HHD è molto più accurato per localizzare il reflusso valvolare rispetto alle manovre di esame fisico, come il test di Brodie-Trendelenburg, il test della tosse e il test di Perthes; tuttavia, è ancora meno accurato della scansione duplex a colori. Infine, mentre c'è una certa letteratura che descrive il test HHD per la trombosi venosa profonda, questo non è considerato standard di cura e, quindi, non è rivisto qui. Se il sospetto clinico per la malattia vascolare periferica persiste nonostante l'esame fisico rassicurante e il test HHD, un test vascolare più formale deve essere eseguito da uno specialista vascolare.