Method Article
Bu makale, laparoskopik duodenum koruyucu pankreas başı rezeksiyonunun tüm teknik sürecini inferior infrakolik bir yaklaşımla sunmaktadır. Bu, intraoperatif floresan görüntü rehberliği olmayan benign tümörler için cerrahi bir yaklaşımdır.
Minimal invaziv pankreas rezeksiyonları teknik olarak zorlu olmasına rağmen popülerlik kazanmaktadır. Bununla birlikte, laparoskopik pankreatoduodenektominin (LPD) aksine, laparoskopik duodenum koruyucu pankreas başı rezeksiyonu (LDPPHR) henüz geniş kabul görmemiştir. Bu, duodenum ve safra kanalının kan akışının korunmasında yer alan teknik zorluklara bağlanabilir.
Bu çalışma, LDPPHR'nin tüm adımlarını açıklamakta ve göstermektedir. 48 yaşında kadın hastaya 3.0 cm x 2.5 cm boyutlarında pankreas başı kistik kitlesi tanısı konuldu ve bu kitle beklenmedik bir şekilde tespit edildi. Ameliyat 3D laparoskopi kullanılarak inferior infrakolik yaklaşımla yapıldı. Ameliyat yaklaşık 310 dakika sürdü ve 100 mL kan kaybı oldu. Ameliyat sonrası herhangi bir komplikasyon gelişmeyen hasta 5 gün sonra taburcu edildi. Patolojide intraduktal papiller müsinöz neoplazmlar saptandı.
İnferior infrakolik bir yaklaşımla LDPPHR, ince mezenterik yağ tabakaları olan seçilmiş hastalarda deneyimli cerrahlar tarafından yapıldığında uygulanabilir ve güvenlidir. İnferior infrakolik yaklaşımla LDPPHR için tanımlanan teknik iyi standardize edilmeli ve hem açık hem de laparoskopik pankreatolojide deneyimli cerrahlarla yüksek hacimli merkezlerde uygulanmalıdır.
1972'de Prof. Berger ilk olarak kronik pankreatit1 için bir tedavi olarak duodenum koruyucu pankreas başı rezeksiyonu (DPPHR) ve Roux-en-Y pankreatik-enteral rekonstrüksiyonu önerdi. DPPHR, postoperatif komplikasyon ve mortalite insidansının düşük olmasının yanı sıra pankreasın endokrin ve ekzokrin fonksiyonlarını sürdürme yeteneği ve karın ağrısının yüksek remisyon oranı nedeniyle pankreas başının benign lezyonlarının birincil cerrahi tedavisi haline gelmiştir 2,3,4. DPPHR, Whipple ameliyatında çıkarılması gereken duodenum, mide, jejunum, koledok ve safra kesesini korurken sadece hastalıklı pankreas başını çıkarır, bu da minimum hasar ve yüksek ameliyat sonrası yaşam kalitesi ile sonuçlanır 3,5.
Laparoskopik duodenum koruyucu pankreas başı rezeksiyonu (LDPPHR) son on yılda önemli ilerleme kaydetmiştir ve yavaş yavaş duodenum koruyucu pankreas başı rezeksiyonunun (DPPHR) yerini almaktadır6,7. Bu cerrahi prosedürün anahtarı, duodenum ve safra kanalına zarar vermenin yanı sıra duodenum nekrozu ve iskeminin neden olduğu safra kanalının darlığı veya atrezisini önlemek için duodenum ve safra kanalının kanlanmasını sağlamaktır 7,8. Birkaç deneyimli tıp merkezi LDPPHR 9,10,11'i bildirmiştir. Oniki parmak bağırsağı ve safra yolu bütünlüğünün korunması ve kompleks kan kaynaklarının korunması gerektiğinden, cerrahi işlem zordur. Daha güçlü cerrahi beceriler ve psikolojik nitelikler gerektiren zor bir ameliyat olan LDPPHR'yi uygularken pankreas başı ile duodenum arasındaki özel anatomik ilişkiye çok aşina olmak önemlidir.
Önceki çalışmalar, hem anterior hem de posterior pankreatikoduodenal arteriyel arkadların bütünlüğünün korunmasının yanı sıra arterlerin sadece posterior kollateral dallarının korunmasının duodenal iskemik nekroza neden olmayacağını kanıtlamıştır11,12. Bazı cerrahlar, safra kanalı ve duodenum iskemisini önlemek için ortak safra kanalına yapışan ince bir pankreas dokusu tabakasını korur, ancak pankreas fistülünün görülme sıklığını artırır13. Bu çalışmada, hastanın mezenterik yağ tabakasının ince olması nedeniyle LDPPHR için inferior infrakolik yaklaşım seçilmiştir. 3D laparoskopinin amplifikasyonundan yararlanarak, intraoperatif floresan görüntü rehberliği olmadan pankreası ortak safra kanalının (CBD) lateral duvarından ve duodenal halkanın medial tarafından başarıyla çıkardık. Bu yaklaşım, vasküler arkın bütünlüğünü sağladı ve intraoperatif kan kaybını azalttı, böylece pankreas fistül riskini en aza indirdi.
Bu protokol, Sun Yat-sen Üniversitesi Altıncı Bağlı Hastanesi'nin insan araştırmaları etik komitesinin yönergelerini takip eder. Bu çalışmanın yapılması için hastalardan yazılı bilgilendirilmiş onam alındı.
NOT: 48 yaşında kadın hasta, tesadüfen pankreas başında 3.0 cm x 2.5 cm boyutlarında asemptomatik kitle bulgusu ile başvurdu. Hastanın klinik öyküsü sağlıklı bir durum gösterdi. Endoskopik ultrasonografide (EUS) pankreas başında kistik lezyon saptandı.
1. Ameliyat öncesi çalışma
2. Anestezi
3. Cerrahi teknik
Hastanın kistik tümör de dahil olmak üzere total pankreas başı 3 saat içinde 100 mL kan kaybı ile çıkarıldı. Pankreatojejunal (PJ) anastomoz ve jejunal anastomoz, pankreas başı vücuttan çıkarıldıktan sonra 60 dakika içinde tamamlandı. Ameliyat sonrası tüm iyileşme dönemi, ameliyat sonrası pankreas fistül belirtisi olmadan sorunsuz geçti. Postoperatif 3. günde her iki drendeki amilaz seviyeleri sırasıyla 1373 U/L ve 804 U/L idi, ancak drenler çıkarıldığında 5. günde normal seviyelere düştü. Hasta ameliyat sonrası 6. günde taburcu edildi.
Postoperatif patolojide 2.5 x 1.5 cm boyutlarında intraduktal papiller müsinöz neoplazm (IPMN) saptandı (bkz. Şekil 4A-D). Mikroskobik olarak rezeksiyon sınırları radikal (R0) idi ve hiçbir lenf nodunda tümör hücresi yoktu. Hastanın yaklaşık 1 ay sonra ameliyat sonrası ilk görüntülemesi Şekil 4E,F'de gösterilmiştir.
Şekil 1: Bilgisayarlı tomografi görüntülerinde (A-D) pankreasın unsinat süreci içinde düşük yoğunluklu multipl interkomünan kistik lezyonlar izlendi. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 2: Cerrahi pozisyon ayarı ve trokar yerleşimi. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 3: Ameliyatın diseksiyon aşaması. (A) İnfrakolik bölmeyi ortaya çıkarmak için transvers kolon enterik yağını karaciğer falsiform ligament üzerine asın. (B) Pankreas başını ortaya çıkarmak için duodenum yatay kısmının ön peritonunu inceleyin. (C) Klipsleri kullanarak SMV kolunu kesin. (D) Sub pankreatikoduodenal damar dalını pankreasın unsinat sürecine geçirin. (E) Kırmızı idrar kateteri ve bir klips kullanarak pankreastan serbest bırakmak için mide gövdesini karaciğer falsiform ligament üzerine asın. (F) Ortak hepatik arteri (CHA) ve gastroduodenal arteri (GDA) açığa çıkarın. (G) Kistik tümör koyu kesikli bir çizgi ile daire içine alındı. (H) PSPDA'yı açığa çıkarın ve koruyun. (I) Ampullaya giden ana pankreas kanalı. (J) PJ anastomozu için kurulum. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 4: Tümör örneği. (A,B) Tümör örneğinin görüntüleri, ölçek çubukları=1 cm.(C,D) Tümör örneğinin H&E boyaması, ölçek çubukları=100 μm. (E,F) Ameliyat sonrası BT görüntüleri. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Ameliyat süresi | 180 dk |
Kan kaybı | 100 mL |
Taburcu olma günü | 6 gün |
Drenaj borusunun hareketi | 5 gün |
Tümör boyutu | 2,5 cm × 1,5 cm |
Patolojik tip | intraduktal papiller müsinöz neoplazmlar (IPMN) |
Lenf bezi metastazı | Negatif |
Ameliyat sonrası ilk BT | Operasyondan 1 ay sonra |
Tablo 1: Hastanın cerrahi sonuçları ve ameliyat sonrası detayları.
LDPPHR, Whipple ameliyatında çıkarılması gereken duodenum, mide, jejunum, koledok ve safra kesesini korurken sadece hastalıklı pankreas başını çıkarır. Pankreatikoduodenektomi (PD) ve pilor koruyucu pankreatikoduodenektomi (PPPD) ile karşılaştırıldığında, LDPPHR hastanede kalış süresi, yaşam kalitesi, ameliyat sonrası iyileşme ve ekzokrin fonksiyonun sürdürülmesini kapsayan orta ve uzun vadeli sonuçlarda iyileşmeler göstermiştir 5,14. DPPHR sadece hastalıklı pankreas başını çıkarır, bu da pankreas rezeksiyonunun derecesini azaltır ve fizyolojik ve anatomik bütünlüğü korur. Bu, DPPHR'nin PD15'e kıyasla ekzokrin fonksiyonunun neden daha iyi korunduğunu açıklayabilir. Oniki parmak bağırsağı ve safra yolu sisteminin bütünlüğünü koruma ve karmaşık kan akışını koruma ihtiyacı nedeniyle hala zorlu bir ameliyattır. Klasik olarak, pankreas duodenal arteriyel pasajı korumak için Beger prosedüründe bazı pankreas dokuları duodenum tarafında ve distal CBD'de bırakılır. Vater16'nın duodenum, distal CBD ve ampullasına yeterli kan temini sağlayabilir.
Geliştirilmiş 3D laparoskopinin amplifikasyonundan yararlanarak, duodenum, distal CBD ve Vater ampullasına giden pankreas duodenal arteriyel arcade, daha net 3D görüş nedeniyle daha iyi korunacaktır. Ek olarak, daha net 3D görüş altında, pankreas dokusunun CBD'nin yan duvarından ve duodenal halkanın medial tarafından çıkarılması mümkündür.
Açık karın cerrahisinde olduğu gibi, LDPPHR'nin kilit cerrahi noktaları duodenum ve safra kanalındaki kan akışını sağlamaktır. İskemiden korunmada önemli bir faktörün posterosuperior pankreatoduodenal arterin korunması olduğu bildirilmektedir17. Bu durumda, kan akışını sağlamak ve CBD'nin yaralanmasını önlemek için CBD boyunca retropankreatik fasyayı koruduk. Güvenilir pankreatikojejunostomi, pankreas fistül oranını azaltmada önemli bir faktördür.
LDPPHR prosedürünü geliştirmek için, intravenöz indosiyanin yeşil floresan kullanımı uygulanabilir. Bu yaklaşım, floresan ekranlı gerçek zamanlı navigasyonu mümkün kılarak cerrahi diseksiyonun rehberliğini kolaylaştırır ve safra yollarında yaralanma riskini azaltır 9,11,18,19,20. Bununla birlikte, pankreas başının şişmesi durumunda, floresan laparoskop, ortak safra kanalının alt segmentini korumada tatmin edici olmaktan daha az kalır. Buna karşılık, bir 3D laparoskopik görüntüleme sistemi ile önemli yapılar daha kolay korunabilir ve bu da daha hızlı bir kontinans iyileşmesi sağlar. LDPPHR için standart bir yaklaşım yoktur. LDPPHR, cerrahi deneyim, anatomi yeterliliği ve dikiş atma becerileri açısından talepkardır. Ayrıca, ameliyat öncesi görüntülemeye dayanan hassas bir planlama gerektirir. İki sınırlama nedeniyle, bu işlemi nispeten düşük seviyeli merkezlerde yapmak mümkün değildir. LDPPHR için hangi yaklaşımın seçileceği muhtemelen pankreas başının lezyonlarının lokal anatomisine bağlıdır. Kanımızca, inferior infrakolik yaklaşımla inferior pankreatikoduodenal arterin diseke edilmesinin daha uygun olması nedeniyle, inferior infrakolik yağ tabakası olan hastalarda inferior infrakolik yaklaşım daha uygundur.
LDPPHR yöntemi, pankreas başının iyi huylu lezyonlarının tedavisi için hem güvenli hem de uygulanabilirdir. Bununla birlikte, uzun vadeli sonuçları iyileştirmek için cerrahi yöntemler, minimal invaziv cerrahi ve preoperatif hasta seçiminde daha ileri çalışmalara ihtiyaç vardır.
Yazarlar herhangi bir çıkar çatışması bildirmemektedir.
Ameliyatta yardımcı olan anestezi uzmanlarına ve ameliyathane hemşirelerine teşekkür ederiz.
Name | Company | Catalog Number | Comments |
3D Laparoscope | STORZ | TC200,TC302 | |
Cisatracurium Besylate Injection | Hengrui Pharma | H20183042 | |
Drainage catheters | Jiangsu YUBANG MED-DEVICE | YB-B-III | |
Harmonic ACE Ultrasonic Surgical Devices | Ethicon Endo-Surgery | HAR36 | |
Ligating Clips | Teleflex Medical | ||
Nacrotrend anaesthesia monitoring system | Monitor Technik | Bad Bramsted | |
Trocar | Ethicon Endo-Surgery | 10 mm |
Bu JoVE makalesinin metnini veya resimlerini yeniden kullanma izni talebi
Izin talebiThis article has been published
Video Coming Soon
JoVE Hakkında
Telif Hakkı © 2020 MyJove Corporation. Tüm hakları saklıdır