İnferior İnfrakolik Yaklaşımla Laparoskopik Duodenum Koruyucu Pankreas Başı Rezeksiyonu: Benign Lezyonlar İçin Cerrahi Bir Yaklaşım

Bu makale, laparoskopik duodenum koruyucu pankreas başı rezeksiyonunun tüm teknik sürecini inferior infrakolik bir yaklaşımla sunmaktadır. Bu, intraoperatif floresan görüntü rehberliği olmayan benign tümörler için cerrahi bir yaklaşımdır.

Minimal invaziv pankreas rezeksiyonları teknik olarak zorlu olmasına rağmen popülerlik kazanmaktadır. Bununla birlikte, laparoskopik pankreatoduodenektominin (LPD) aksine, laparoskopik duodenum koruyucu pankreas başı rezeksiyonu (LDPPHR) henüz geniş kabul görmemiştir. Bu, duodenum ve safra kanalının kan akışının korunmasında yer alan teknik zorluklara bağlanabilir.

Bu çalışma, LDPPHR'nin tüm adımlarını açıklamakta ve göstermektedir. 48 yaşında kadın hastaya 3.0 cm x 2.5 cm boyutlarında pankreas başı kistik kitlesi tanısı konuldu ve bu kitle beklenmedik bir şekilde tespit edildi. Ameliyat 3D laparoskopi kullanılarak inferior infrakolik yaklaşımla yapıldı. Ameliyat yaklaşık 310 dakika sürdü ve 100 mL kan kaybı oldu. Ameliyat sonrası herhangi bir komplikasyon gelişmeyen hasta 5 gün sonra taburcu edildi. Patolojide intraduktal papiller müsinöz neoplazmlar saptandı.

İnferior infrakolik bir yaklaşımla LDPPHR, ince mezenterik yağ tabakaları olan seçilmiş hastalarda deneyimli cerrahlar tarafından yapıldığında uygulanabilir ve güvenlidir. İnferior infrakolik yaklaşımla LDPPHR için tanımlanan teknik iyi standardize edilmeli ve hem açık hem de laparoskopik pankreatolojide deneyimli cerrahlarla yüksek hacimli merkezlerde uygulanmalıdır.

1972'de Prof. Berger ilk olarak kronik pankreatit¹ için bir tedavi olarak duodenum koruyucu pankreas başı rezeksiyonu (DPPHR) ve Roux-en-Y pankreatik-enteral rekonstrüksiyonu önerdi. DPPHR, postoperatif komplikasyon ve mortalite insidansının düşük olmasının yanı sıra pankreasın endokrin ve ekzokrin fonksiyonlarını sürdürme yeteneği ve karın ağrısının yüksek remisyon oranı nedeniyle pankreas başının benign lezyonlarının birincil cerrahi tedavisi haline gelmiştir ^2,3,4. DPPHR, Whipple ameliyatında çıkarılması gereken duodenum, mide, jejunum, koledok ve safra kesesini korurken sadece hastalıklı pankreas başını çıkarır, bu da minimum hasar ve yüksek ameliyat sonrası yaşam kalitesi ile sonuçlanır ^3,5.

Laparoskopik duodenum koruyucu pankreas başı rezeksiyonu (LDPPHR) son on yılda önemli ilerleme kaydetmiştir ve yavaş yavaş duodenum koruyucu pankreas başı rezeksiyonunun (DPPHR) yerini ^{almaktadır6,7}. Bu cerrahi prosedürün anahtarı, duodenum ve safra kanalına zarar vermenin yanı sıra duodenum nekrozu ve iskeminin neden olduğu safra kanalının darlığı veya atrezisini önlemek için duodenum ve safra kanalının kanlanmasını sağlamaktır ^7,8. Birkaç deneyimli tıp merkezi LDPPHR 9,10,11'i bildirmiştir. Oniki parmak bağırsağı ve safra yolu bütünlüğünün korunması ve kompleks kan kaynaklarının korunması gerektiğinden, cerrahi işlem zordur. Daha güçlü cerrahi beceriler ve psikolojik nitelikler gerektiren zor bir ameliyat olan LDPPHR'yi uygularken pankreas başı ile duodenum arasındaki özel anatomik ilişkiye çok aşina olmak önemlidir.

Önceki çalışmalar, hem anterior hem de posterior pankreatikoduodenal arteriyel arkadların bütünlüğünün korunmasının yanı sıra arterlerin sadece posterior kollateral dallarının korunmasının duodenal iskemik nekroza neden olmayacağını kanıtlamıştır^11,12. Bazı cerrahlar, safra kanalı ve duodenum iskemisini önlemek için ortak safra kanalına yapışan ince bir pankreas dokusu tabakasını korur, ancak pankreas fistülünün görülme sıklığını artırır¹³. Bu çalışmada, hastanın mezenterik yağ tabakasının ince olması nedeniyle LDPPHR için inferior infrakolik yaklaşım seçilmiştir. 3D laparoskopinin amplifikasyonundan yararlanarak, intraoperatif floresan görüntü rehberliği olmadan pankreası ortak safra kanalının (CBD) lateral duvarından ve duodenal halkanın medial tarafından başarıyla çıkardık. Bu yaklaşım, vasküler arkın bütünlüğünü sağladı ve intraoperatif kan kaybını azalttı, böylece pankreas fistül riskini en aza indirdi.

Bu protokol, Sun Yat-sen Üniversitesi Altıncı Bağlı Hastanesi'nin insan araştırmaları etik komitesinin yönergelerini takip eder. Bu çalışmanın yapılması için hastalardan yazılı bilgilendirilmiş onam alındı.

NOT: 48 yaşında kadın hasta, tesadüfen pankreas başında 3.0 cm x 2.5 cm boyutlarında asemptomatik kitle bulgusu ile başvurdu. Hastanın klinik öyküsü sağlıklı bir durum gösterdi. Endoskopik ultrasonografide (EUS) pankreas başında kistik lezyon saptandı.

1. Ameliyat öncesi çalışma

1. Tümörün ve herhangi bir anormal damar sisteminin kapsamını belirlemek için bilgisayarlı tomografi (BT) taramasına dayalı cerrahi yaklaşımı belirleyin, bkz. Şekil 1.
2. Kontrendikasyonları dikkatlice kontrol edin.
   NOT: Vasküler rekonstrüksiyona ihtiyaç duyan portal ven veya superior mezenterik vendeki tümörler ve olası komplikasyonlarla birlikte önceki majör abdominal cerrahi dahil olmak üzere LDPPHR'ye göreceli kontrendikasyonlar vardır. Vasküler invazyonun preoperatif görüntüleme tanısı ve intraoperatif tanısına bağlıdır. Ameliyat öncesi gelişmiş BT ve MR görüntülemeleri değerlidir.

2. Anestezi

1. Enfeksiyonu önlemek için ameliyattan 30 dakika önce antibiyotik (2 g Seftriakson sodyum) uygulayın. Ultrason rehberliğinde radyal arteri (kateter boyutu, 20 G) ve merkezi venöz (kateter boyutu, 8 Fr) delinir ve kateterize edin.
   NOT: Uygulanan anestezi miktarı, öncelikle yaş ve diğer tıbbi faktörler gibi bireysel özelliklere bağlı olarak hastalar arasında büyük farklılıklar gösterir.

3. Cerrahi teknik

1. Çalışma ayarı
   1. Hastayı, başı 30° yükseltilmiş ve bacakları birbirinden ayrılmış olarak ters Trendelenburg pozisyonunda konumlandırın, bkz. Şekil 2.
   2. Ayakta durma konumunu Şekil 2'de gösterildiği gibi ayarlayın. Prosedürü gerçekleştirmek için 5 portlu bir teknik kullanın.
      NOT: Birinci cerrah sırasıyla sağ tarafta, ikinci cerrah sol taraftadır ve birinci asistan hastanın bacaklarının arasında durur.
   3. Pnömoperitoneumu oluşturduktan sonra göbek altı 10 mm'lik trokarı ve ardından dört trokarı yarı dairesel bir düzlem boyunca yerleştirin. Göbek deliğinin soluna ve sağına iki adet 10 mm'lik trokar ve ön aksiller çizgide sola ve sağa dört parmak subkostal iki adet 10 mm'lik trokar yerleştirin, Şekil 2'ye bakın.
2. Keşif aşaması
   1. Rutin bir adım olarak tanısal laparoskopi kullanarak periton ve karaciğer metastazlarını dışlayın. Karın ön duvarını, karın iç organlarının yüzeyini, pelvik boşluğu ve karın iç organlarının yüzeyini, mezenter ve ince bağırsağı ve mide ve bitişik yapıları ve omental bursayı sırayla keşfedin.
      1. Keşfin, genellikle yukarıdan aşağıya doğru belirli bir sırayı takip ettiğinden emin olun, önce içi boş olanlardan önce katı organları inceleyin, karın boşluğundan başlayın ve ardından pelvik boşluk geldi.
      2. Karaciğer, dalak, mide, bağırsaklar, mezenter, periton, rahim ve adneksa gibi tüm karın organlarının kapsamlı bir muayenesini yapın. Eşzamanlı olarak, şüpheli patoloji alanlarına odaklanmış bir inceleme yapın.
      3. Bağırsak sistemini kademeli olarak incelemek için travmatik olmayan kavrayıcılar kullanın, duodenal asıcı ligamentten ileoçekal bölgeye muayene başına yaklaşık 5 cm'lik segmentler halinde ilerleyin ve işlemi ters yönde tekrarlayın. Muayenenin hem bağırsak sistemini hem de mezenteri kapsadığından emin olun.
   2. Teres ligamentinin etrafındaki epigastrik bölgeye transkutanöz olarak düz bir iğne yerleştirerek ligamenti ventral karın duvarına geri çekin.
3. Diseksiyon aşaması
   1. İnfrakolik bölmeyi ortaya çıkarmak için transvers kolon enterik yağını karaciğer falsiform ligament üzerine askıya alın (bkz. Şekil 3A).
   2. Ultrasonik bir neşter kullanarak pankreas başını ortaya çıkarmak için duodenumun enine mezokolonunun önünde bir kesi yapın (bkz. Şekil 3B).
   3. Transvers kolon ve pankreas başı arasındaki infrakolik bölmeyi açığa çıkarın, superior mezenterik veni (SMV) pankreasın unsinat sürecinden tamamen serbest bırakın ve klipsleri kullanarak kolunu kesin (bkz. Şekil 3C).
   4. Ultrasonik bir neşter kullanarak pankreasın unsinat işleminin alt kenarını inceleyin ve sub pankreatikoduodenal damar dalını pankreasın unsinat sürecine maruz bırakmak için pankreasın unsinat işleminin kenarını yukarı çekin ve klipsler kullanarak bunları kesin (bkz. Şekil 3D).
   5. Transvers kolon pozisyonunu eski haline getirin ve midenin arkasındaki pankreası ortaya çıkarmak için gastrokolik ligamenti bölümlere ayırın. Hastanın başını aşağıda ve sağ yukarı doğru konumlandırın. Mide gövdesini, kırmızı idrar kateteri ve bir klips kullanarak pankreastan serbest bırakmak için karaciğer falsiform ligament üzerine asın (bkz. Şekil 3E).
   6. Ortak hepatik arteri (CHA) ve gastroduodenal arteri (GDA) açığa çıkarın (bkz. Şekil 3F). Pankreası duodenal halkanın medial tarafından ve ön superior pankreatikoduodenal arterden (ASPDA) çıkarın ve ASPDA'nın dallarını bir klips kullanarak pankreasın unsinat sürecine bağlayın ve ayırın.
   7. Pankreas başının alt kenarındaki peritonu kesin, bağlayın ve sağ gastroepiploik veni ayırın. SMV'yi SMV'nin önünde Harmonik makasla pankreas boynunu kesmek için ortaya çıkarmak için pankreasın unsinat sürecini baş tarafına çevirin.
      NOT: Kistik tümör, pankreasın unsinat sürecinin arkasında bulundu (bkz. Şekil 3G).
   8. Pankreas kafasını SMV'nin sağ ve dorsal kenarlarından ayırın. Ardından, distal CBD'yi ortaya çıkarmak için üst kısmı ayırın.
   9. Posterior superior pankreatik duodenal arteri (PSPDA) ortaya çıkarmak ve korumak için ortak safra kanalının (CBD) sol ve dorsal kenarları boyunca diseksiyon yapın (bkz. Şekil 3H). Bu arter GDA'dan kaynaklanır ve dallarını distal CBD'ye ve Vater'in ampullasına kadar uzatır. Daha derin diseksiyonu kolaylaştırmak için anterior superior pankreatik duodenal arteri (ASPDA) şiddetlendirin.
   10. Ana pankreas kanalını ampullaya kadar disseke edin, bağlayın ve son olarak ultrasonik bir neşter kullanarak kesin (bkz. Şekil 3I).
4. Yeniden yapılanma aşaması
   1. Pankreatojejunal anastomoz ve jejunal anastomoz için jejunumu distal Treinz ligamentinden 20 cm mesafede transekte edin.
   2. Ana pankreas kanalını tanımladıktan sonra harici bir ventriküler drenaj kateteri yerleştirin. Uçtan yana pankreatikojejunostomi (kanaldan mukoza) (bkz. Şekil 3J) ve yan yana jejunojejunostomi yapın.
   3. Numuneyi bir torbanın içine yerleştirin ve alt karın bölgesinde 5 cm'lik bir kesiden çıkarın. Pankreatikojejunostomi ve CBD'nin yanına iki drenaj kateteri yerleştirin ve bunları iki trokar port bölgesinden çıkarın.
      NOT: Pankreas kütüğündeki doku oldukça serttir, bu nedenle pankreas fistül riskini azaltmak için uçtan uca pankreatikojejunostomi yapıyoruz. Yan delikli drenaj kateterlerinin çapı 1,5 cm'dir.

Hastanın kistik tümör de dahil olmak üzere total pankreas başı 3 saat içinde 100 mL kan kaybı ile çıkarıldı. Pankreatojejunal (PJ) anastomoz ve jejunal anastomoz, pankreas başı vücuttan çıkarıldıktan sonra 60 dakika içinde tamamlandı. Ameliyat sonrası tüm iyileşme dönemi, ameliyat sonrası pankreas fistül belirtisi olmadan sorunsuz geçti. Postoperatif 3. günde her iki drendeki amilaz seviyeleri sırasıyla 1373 U/L ve 804 U/L idi, ancak drenler çıkarıldığında 5. günde normal seviyelere düştü. Hasta ameliyat sonrası 6. günde taburcu edildi.

Postoperatif patolojide 2.5 x 1.5 cm boyutlarında intraduktal papiller müsinöz neoplazm (IPMN) saptandı (bkz. Şekil 4A-D). Mikroskobik olarak rezeksiyon sınırları radikal (R0) idi ve hiçbir lenf nodunda tümör hücresi yoktu. Hastanın yaklaşık 1 ay sonra ameliyat sonrası ilk görüntülemesi Şekil 4E,F'de gösterilmiştir.

Şekil 1: Bilgisayarlı tomografi görüntülerinde (A-D) pankreasın unsinat süreci içinde düşük yoğunluklu multipl interkomünan kistik lezyonlar izlendi. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 2: Cerrahi pozisyon ayarı ve trokar yerleşimi. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 3: Ameliyatın diseksiyon aşaması. (A) İnfrakolik bölmeyi ortaya çıkarmak için transvers kolon enterik yağını karaciğer falsiform ligament üzerine asın. (B) Pankreas başını ortaya çıkarmak için duodenum yatay kısmının ön peritonunu inceleyin. (C) Klipsleri kullanarak SMV kolunu kesin. (D) Sub pankreatikoduodenal damar dalını pankreasın unsinat sürecine geçirin. (E) Kırmızı idrar kateteri ve bir klips kullanarak pankreastan serbest bırakmak için mide gövdesini karaciğer falsiform ligament üzerine asın. (F) Ortak hepatik arteri (CHA) ve gastroduodenal arteri (GDA) açığa çıkarın. (G) Kistik tümör koyu kesikli bir çizgi ile daire içine alındı. (H) PSPDA'yı açığa çıkarın ve koruyun. (I) Ampullaya giden ana pankreas kanalı. (J) PJ anastomozu için kurulum. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 4: Tümör örneği. (A,B) Tümör örneğinin görüntüleri, ölçek çubukları=1 cm.(C,D) Tümör örneğinin H&E boyaması, ölçek çubukları=100 μm. (E,F) Ameliyat sonrası BT görüntüleri. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Tablo 1: Hastanın cerrahi sonuçları ve ameliyat sonrası detayları.

LDPPHR, Whipple ameliyatında çıkarılması gereken duodenum, mide, jejunum, koledok ve safra kesesini korurken sadece hastalıklı pankreas başını çıkarır. Pankreatikoduodenektomi (PD) ve pilor koruyucu pankreatikoduodenektomi (PPPD) ile karşılaştırıldığında, LDPPHR hastanede kalış süresi, yaşam kalitesi, ameliyat sonrası iyileşme ve ekzokrin fonksiyonun sürdürülmesini kapsayan orta ve uzun vadeli sonuçlarda iyileşmeler göstermiştir ^5,14. DPPHR sadece hastalıklı pankreas başını çıkarır, bu da pankreas rezeksiyonunun derecesini azaltır ve fizyolojik ve anatomik bütünlüğü korur. Bu, DPPHR'nin PD^15'e kıyasla ekzokrin fonksiyonunun neden daha iyi korunduğunu açıklayabilir. Oniki parmak bağırsağı ve safra yolu sisteminin bütünlüğünü koruma ve karmaşık kan akışını koruma ihtiyacı nedeniyle hala zorlu bir ameliyattır. Klasik olarak, pankreas duodenal arteriyel pasajı korumak için Beger prosedüründe bazı pankreas dokuları duodenum tarafında ve distal CBD'de bırakılır. Vater^16'nın duodenum, distal CBD ve ampullasına yeterli kan temini sağlayabilir.

Geliştirilmiş 3D laparoskopinin amplifikasyonundan yararlanarak, duodenum, distal CBD ve Vater ampullasına giden pankreas duodenal arteriyel arcade, daha net 3D görüş nedeniyle daha iyi korunacaktır. Ek olarak, daha net 3D görüş altında, pankreas dokusunun CBD'nin yan duvarından ve duodenal halkanın medial tarafından çıkarılması mümkündür.

Açık karın cerrahisinde olduğu gibi, LDPPHR'nin kilit cerrahi noktaları duodenum ve safra kanalındaki kan akışını sağlamaktır. İskemiden korunmada önemli bir faktörün posterosuperior pankreatoduodenal arterin korunması olduğu bildirilmektedir¹⁷. Bu durumda, kan akışını sağlamak ve CBD'nin yaralanmasını önlemek için CBD boyunca retropankreatik fasyayı koruduk. Güvenilir pankreatikojejunostomi, pankreas fistül oranını azaltmada önemli bir faktördür.

LDPPHR prosedürünü geliştirmek için, intravenöz indosiyanin yeşil floresan kullanımı uygulanabilir. Bu yaklaşım, floresan ekranlı gerçek zamanlı navigasyonu mümkün kılarak cerrahi diseksiyonun rehberliğini kolaylaştırır ve safra yollarında yaralanma riskini azaltır 9,11,18,19,20. Bununla birlikte, pankreas başının şişmesi durumunda, floresan laparoskop, ortak safra kanalının alt segmentini korumada tatmin edici olmaktan daha az kalır. Buna karşılık, bir 3D laparoskopik görüntüleme sistemi ile önemli yapılar daha kolay korunabilir ve bu da daha hızlı bir kontinans iyileşmesi sağlar. LDPPHR için standart bir yaklaşım yoktur. LDPPHR, cerrahi deneyim, anatomi yeterliliği ve dikiş atma becerileri açısından talepkardır. Ayrıca, ameliyat öncesi görüntülemeye dayanan hassas bir planlama gerektirir. İki sınırlama nedeniyle, bu işlemi nispeten düşük seviyeli merkezlerde yapmak mümkün değildir. LDPPHR için hangi yaklaşımın seçileceği muhtemelen pankreas başının lezyonlarının lokal anatomisine bağlıdır. Kanımızca, inferior infrakolik yaklaşımla inferior pankreatikoduodenal arterin diseke edilmesinin daha uygun olması nedeniyle, inferior infrakolik yağ tabakası olan hastalarda inferior infrakolik yaklaşım daha uygundur.

LDPPHR yöntemi, pankreas başının iyi huylu lezyonlarının tedavisi için hem güvenli hem de uygulanabilirdir. Bununla birlikte, uzun vadeli sonuçları iyileştirmek için cerrahi yöntemler, minimal invaziv cerrahi ve preoperatif hasta seçiminde daha ileri çalışmalara ihtiyaç vardır.

Yazarlar herhangi bir çıkar çatışması bildirmemektedir.

Ameliyatta yardımcı olan anestezi uzmanlarına ve ameliyathane hemşirelerine teşekkür ederiz.