Resezione laparoscopica della testa pancreatica con conservazione del duodeno tramite approccio infracolico inferiore: un approccio chirurgico per le lesioni benigne

Questo articolo fornisce un intero processo tecnico di resezione laparoscopica della testa pancreatica con conservazione del duodeno attraverso un approccio infracolico inferiore. Si tratta di un approccio chirurgico per i tumori benigni senza guida intraoperatoria dell'immagine a fluorescenza.

Le resezioni pancreatiche minimamente invasive stanno guadagnando popolarità nonostante siano tecnicamente impegnative. Tuttavia, a differenza della pancreatoduodenectomia laparoscopica (LPD), la resezione laparoscopica della testa pancreatica con conservazione del duodeno (LDPPHR) non ha ancora ottenuto un'ampia accettazione. Ciò potrebbe essere attribuito alle sfide tecniche coinvolte nel preservare l'afflusso di sangue al duodeno e al dotto biliare.

Questo studio descrive e dimostra tutte le fasi di LDPPHR. A una donna di 48 anni è stata diagnosticata una massa cistica della testa pancreatica di 3,0 cm x 2,5 cm, che è stata rilevata inaspettatamente. L'intervento è stato eseguito utilizzando la laparoscopia 3D attraverso un approccio infracolico inferiore. L'operazione è durata circa 310 minuti con 100 ml di perdita di sangue. Dopo l'intervento, il paziente non ha avuto complicazioni ed è stato dimesso 5 giorni dopo. La patologia ha rivelato neoplasie mucinose papillari intraduttali.

La LDPPHR attraverso un approccio infracolico inferiore è fattibile e sicura se eseguita da chirurghi esperti in pazienti selezionati con sottili strati di grasso mesenterico. La tecnica descritta per LDPPHR tramite approccio infracolico inferiore dovrebbe essere ben standardizzata ed eseguita in centri ad alto volume con chirurghi esperti sia in pancreatologia aperta che laparoscopica.

Nel 1972, il Prof. Berger propose per la prima volta la resezione della testa pancreatica con conservazione del duodeno (DPPHR) e la ricostruzione pancreatico-enterale di Roux-en-Y come trattamento per la pancreatite cronica¹. Il DPPHR è diventato il trattamento chirurgico primario per le lesioni benigne della testa del pancreas grazie alla sua bassa incidenza di complicanze postoperatorie e mortalità, nonché alla sua capacità di mantenere le funzioni endocrine ed esocrine del pancreas e all'alto tasso di remissione del dolore addominale ^2,3,4. Il DPPHR rimuove solo la testa pancreatica malata preservando il duodeno, lo stomaco, il digiuno, il dotto biliare comune e la cistifellea che devono essere rimossi nella chirurgia di Whipple, con conseguente danno minimo e un'elevata qualità della vita postoperatoria ^3,5.

La resezione laparoscopica della testa pancreatica con conservazione del duodeno (LDPPHR) ha fatto progressi significativi nell'ultimo decennio e sta gradualmente sostituendo la resezione della testa pancreatica con conservazione del duodeno (DPPHR)^6,7. La chiave di questa procedura chirurgica è garantire l'afflusso di sangue al duodeno e al dotto biliare al fine di evitare danni al duodeno e al dotto biliare, nonché necrosi duodenale e stenosi o atresia del dotto biliare causata dall'ischemia ^7,8. Alcuni centri medici esperti hanno segnalato LDPPHR ^9,10,11. Poiché sono necessari il mantenimento dell'integrità del duodeno e del sistema biliare e la conservazione di complesse scorte di sangue, la procedura chirurgica è impegnativa. È essenziale avere molta familiarità con la speciale relazione anatomica tra la testa del pancreas e il duodeno durante l'implementazione della LDPPHR, che è un intervento chirurgico difficile che richiede competenze chirurgiche e qualità psicologiche più forti.

Studi precedenti hanno dimostrato che preservare l'integrità delle arcate arteriose duodenali pancreatiche sia anteriori che posteriori, così come preservare solo i rami collaterali posteriori delle arterie, non causerà necrosi ischemica duodenale^11,12. Alcuni chirurghi conservano un sottile strato di tessuto pancreatico aderente al dotto biliare comune per evitare l'ischemia del dotto biliare e del duodeno, ma aumentano l'incidenza della fistola pancreatica¹³. In questo studio, l'approccio infracolico inferiore è stato scelto per LDPPHR a causa del paziente con un sottile strato di grasso mesenterico. Sfruttando l'amplificazione della laparoscopia 3D, abbiamo rimosso con successo il pancreas dalla parete laterale del dotto biliare comune (CBD) e dal lato mediale dell'anello duodenale senza la guida dell'immagine a fluorescenza intraoperatoria. Questo approccio ha garantito l'integrità dell'arco vascolare e ridotto la perdita di sangue intraoperatoria, riducendo così al minimo il rischio di fistola pancreatica.

Questo protocollo segue le linee guida del comitato etico per la ricerca umana del Sesto Ospedale Affiliato dell'Università Sun Yat-sen. Il consenso informato scritto è stato ottenuto dai pazienti per l'esecuzione di questo studio.

NOTA: Una paziente di 48 anni si è presentata con un riscontro incidentale di una massa asintomatica di 3,0 cm x 2,5 cm nella testa del pancreas. L'anamnesi clinica del paziente mostrava uno stato di salute. L'ecografia endoscopica (EUS) ha mostrato una lesione cistica della testa del pancreas.

1. Esame preoperatorio

1. Determinare l'approccio chirurgico in base alla tomografia computerizzata (TC) per determinare l'estensione del tumore e l'eventuale vascolarizzazione anomala, vedere la Figura 1.
2. Verificare attentamente la presenza di controindicazioni.
   NOTA: Ci sono controindicazioni relative all'LDPPHR, inclusi tumori nella vena porta o nella vena mesenterica superiore che necessitano di ricostruzione vascolare, così come precedenti interventi chirurgici addominali maggiori con possibili complicanze. Dipende dalla diagnosi di imaging preoperatoria e dalla diagnosi intraoperatoria di invasione vascolare. L'imaging TC e RM preoperatorio sono preziose.

2. Anestesia

1. Applicare l'antibiotico (2 g di Ceftriaxone sodico) 30 minuti prima dell'intervento per prevenire l'infezione. Pungere e cateterizzare l'arteria radiale (dimensione del catetere, 20 G) e una venosa centrale (dimensione del catetere, 8 Fr) sotto guida ecografica.
   NOTA: La quantità di anestesia somministrata differisce notevolmente tra i pazienti, principalmente a seconda delle caratteristiche individuali come l'età e altri fattori medici.

3. Tecnica chirurgica

1. Impostazione del funzionamento
   1. Posizionare il paziente in posizione di Trendelenburg inversa con la testa sollevata di 30° e le gambe divaricate, vedere la Figura 2.
   2. Impostare la posizione eretta come illustrato nella Figura 2. Utilizzare una tecnica a 5 porte per eseguire la procedura.
      NOTA: Il primo chirurgo è sul lato destro, il secondo chirurgo è sul lato sinistro e il primo assistente si trova rispettivamente tra le gambe del paziente.
   3. Posizionare il trocar sotto-ombelicale da 10 mm e poi quattro trocar lungo un piano semicircolare dopo aver creato il pneumoperitoneo. Posizionare due trocar da 10 mm a sinistra e a destra dell'ombelico e due trocar da 10 mm con quattro dita sottocostali a sinistra e a destra nella linea ascellare anteriore, vedere la Figura 2.
2. Fase di esplorazione
   1. Escludere metastasi peritoneali ed epatiche utilizzando la laparoscopia diagnostica come passaggio di routine. Esplora la parete addominale anteriore, la superficie dei visceri addominali, la cavità pelvica e la superficie dei visceri addominali, il mesentere e l'intestino tenue, lo stomaco e le strutture adiacenti e la borsa omentale in ordine.
      1. Assicurarsi che l'esplorazione segua una sequenza specifica, di solito dall'alto verso il basso, esaminando prima gli organi solidi prima di quelli cavi, iniziando dalla cavità addominale e poi dalla cavità pelvica.
      2. Condurre un esame completo di tutti gli organi addominali, come fegato, milza, stomaco, intestino, mesentere, peritoneo, utero e annessi. Contemporaneamente, eseguire un esame mirato su aree sospette di patologia.
      3. Utilizzare pinze non traumatiche per ispezionare gradualmente il tratto intestinale, progredendo in segmenti di circa 5 cm per esame dal legamento sospensore duodenale alla regione ileocecale e ripetendo il processo nella direzione opposta. Assicurarsi che l'esame comprenda sia il tratto intestinale che il mesentere.
   2. Ritrarre il legamento alla parete addominale ventrale posizionando un ago dritto per via transcutanea nella regione epigastrica attorno al legamento rotondo.
3. Fase di dissezione
   1. Sospendere il grasso enterico del colon trasverso sul legamento falciforme del fegato per esporre il compartimento infracolico (vedi Figura 3A).
   2. Praticare un'incisione davanti al mesocolon trasverso del duodeno per esporre la testa pancreatica utilizzando un bisturi a ultrasuoni (vedi Figura 3B).
   3. Esporre il compartimento infracolico tra il colon trasverso e la testa del pancreas, liberare completamente la vena mesenterica superiore (SMV) dal processo uncinato del pancreas e sezionare il suo affluente utilizzando clip (vedi Figura 3C).
   4. Sezionare il margine inferiore del processo uncinato del pancreas utilizzando un bisturi a ultrasuoni e sollevare il margine del processo uncinato del pancreas per esporre il ramo dei vasi sottopancreaticoduodenali nel processo uncinato del pancreas e sezionarli utilizzando clip (vedere Figura 3D).
   5. Ripristinare la posizione trasversale del colon e sezionare il legamento gastrocolico per esporre il pancreas dietro lo stomaco. Posizionare la testa del paziente in basso e rivolta verso l'alto. Sospendi il corpo dello stomaco sopra il legamento falciforme del fegato per liberarlo dal pancreas utilizzando un catetere per urina rosso e una clip (vedi Figura 3E).
   6. Esporre l'arteria epatica comune (CHA) e l'arteria gastroduodenale (GDA) (vedi Figura 3F). Rimosso il pancreas dal lato mediale dell'anello duodenale e dell'arteria pancreatico duodenale anteriore superiore (ASPDA) e legato e staccato i rami dell'ASPDA nel processo uncinato del pancreas utilizzando una clip.
   7. Tagliare il peritoneo al margine inferiore della testa pancreatica, legare e staccare la vena gastroepiploica destra. Capovolgere il processo uncinato del pancreas sul lato della testa per esporre l'SMV per sezionare il collo pancreatico con le forbici armoniche davanti all'SMV.
      NOTA: Il tumore cistico è stato trovato dietro il processo uncinato del pancreas (vedi Figura 3G).
   8. Staccare la testa pancreatica dai bordi destro e dorsale dell'SMV. Quindi, stacca la parte superiore per esporre il CBD distale.
   9. Eseguire la dissezione lungo i margini sinistro e dorsale del dotto biliare comune (CBD) per esporre e salvaguardare l'arteria duodenale pancreatica posteriore superiore (PSPDA) (vedi Figura 3H). Questa arteria ha origine dalla GDA ed estende i suoi rami nel CBD distale e nell'ampolla di Vater. Grave l'arteria duodenale pancreatica antero-superiore (ASPDA) per facilitare una dissezione più profonda.
   10. Sezionare, legare e tagliare il dotto pancreatico principale fino all'ampolla utilizzando infine un bisturi a ultrasuoni (vedi Figura 3I).
4. Fase di ricostruzione
   1. Sezionare il digiuno a una distanza di 20 cm dal legamento di Treinz distale per l'anastomosi pancreato-digiunale e l'anastomosi digiunale.
   2. Inserire un catetere di drenaggio ventricolare esterno dopo aver identificato il dotto pancreatico principale. Eseguire una pancreaticodigiunostomia end-to-side (dotto-mucosa) (vedere Figura 3J) e digiunodigiunostomia da lato a lato.
   3. Posizionare il campione all'interno di un sacchetto e rimuoverlo attraverso un'incisione di 5 cm sul basso ventre. Posizionare due cateteri di drenaggio vicino alla digiunostomia pancreatica e al CBD e farli uscire attraverso due siti di porta trocar.
      NOTA: La consistenza del moncone pancreatico è piuttosto dura, quindi eseguiamo una pancreaticodigiunostomia end-to-side per ridurre il rischio di fistola pancreatica. Il diametro dei cateteri di drenaggio con fori laterali è di 1,5 cm.

La testa pancreatica totale del paziente, compreso il tumore cistico, è stata rimossa in 3 ore con 100 ml di perdita di sangue. L'anastomosi pancreato-digiunale (PJ) e l'anastomosi digiunale sono state completate in 60 minuti dopo che la testa pancreatica è stata rimossa dal corpo. L'intero periodo di recupero dopo l'intervento chirurgico è andato liscio, senza segni di fistola pancreatica postoperatoria. I livelli di amilasi in entrambi i drenaggi il giorno 3 postoperatorio erano rispettivamente di 1373 U/L e 804 U/L, ma sono diminuiti a livelli normali entro il giorno 5 quando i drenaggi sono stati rimossi. Il paziente è stato dimesso il 6° giorno^{postoperatorio} .

La patologia postoperatoria ha rivelato una neoplasia mucinosa papillare intraduttale (IPMN) di 2,5 x 1,5 cm (vedi Figura 4A-D). Microscopicamente, i margini di resezione erano radicali (R0) e nessun linfonodo aveva cellule tumorali. Il primo imaging postoperatorio del paziente a circa 1 mese è mostrato nella Figura 4E, F.

Figura 1: Immagini TC. (A-D) hanno mostrato lesioni cistiche multiple intercomunicanti a bassa densità all'interno del processo uncinato del pancreas. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 2: Impostazione della posizione chirurgica e posizionamento del trocar. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 3: Fase di dissezione dell'intervento chirurgico. (A) Sospendere il grasso enterico del colon trasverso sopra il legamento falciforme del fegato per esporre il compartimento infracolico. (B) Sezionare il peritoneo anteriore della parte orizzontale del duodeno per esporre la testa pancreatica. (C) Transetto dell'affluente SMV utilizzando clip. (D) Sezionare i vasi subpancreaticoduodenali nel processo uncinato del pancreas. (E) Sospendi il corpo dello stomaco sopra il legamento falciforme del fegato per liberarlo dal pancreas utilizzando un catetere per urina rosso e una clip. (F) Esporre l'arteria epatica comune (CHA) e l'arteria gastroduodenale (GDA). (G) Il tumore cistico era circondato da una linea tratteggiata nera. (H) Esporre e proteggere PSPDA. (I) Il dotto pancreatico principale dell'ampolla. (J) Preparazione per l'anastomosi P-J. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 4: Campione tumorale. (A,B) Immagini del campione tumorale, barre della scala = 1 cm. (C,D) La colorazione H&E del campione tumorale, barre della scala = 100 μm. (E,F) Immagini TC postoperatorie. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Tabella 1: Esiti chirurgici e dettagli postoperatori del paziente.

LDPPHR rimuove solo la testa pancreatica malata preservando il duodeno, lo stomaco, il digiuno, il dotto biliare comune e la cistifellea che devono essere rimossi nella chirurgia di Whipple. Rispetto alla duodenectomia pancreatica (PD) e alla duodenectomia pancreatica con conservazione del piloro (PPPD), LDPPHR ha mostrato miglioramenti nei risultati a medio e lungo termine che comprendono la durata della degenza ospedaliera, la qualità della vita, il recupero post-operatorio e il mantenimento della funzione esocrina ^5,14. Il DPPHR rimuove solo la testa pancreatica malata, riducendo l'estensione della resezione pancreatica e proteggendo l'integrità fisiologica e anatomica. Questo potrebbe spiegare perché il DPPHR ha una migliore conservazione della funzione esocrina rispetto al PD¹⁵. Si tratta di un intervento chirurgico ancora impegnativo a causa della necessità di mantenere l'integrità del duodeno e del sistema biliare e preservare il complesso afflusso di sangue. Classicamente, alcuni tessuti pancreatici vengono lasciati sul lato del duodeno e nel CBD distale nella procedura di Beger per preservare l'arcata arteriosa duodenale pancreatica. Può fornire un adeguato apporto di sangue al duodeno, al CBD distale e all'ampolla di Vater¹⁶.

Sfruttando l'amplificazione della laparoscopia 3D potenziata, l'arcata arteriosa duodenale pancreatica fino al duodeno, il CBD distale e l'ampolla di Vater saranno meglio preservati grazie alla visione 3D più chiara. Inoltre, con una visione 3D più chiara, è possibile che il tessuto pancreatico venga rimosso dalla parete laterale del CBD e dal lato mediale dell'anello duodenale.

Proprio come per la chirurgia addominale a cielo aperto, i punti chirurgici chiave della LDPPHR sono garantire l'afflusso di sangue nel duodeno e nel dotto biliare. È stato riportato che un fattore importante per evitare l'ischemia è la conservazione dell'arteria pancreatoduodenale postero-superiore¹⁷. In questo caso, abbiamo preservato la fascia retropancreatica lungo il CBD per garantire l'afflusso di sangue ed evitare lesioni al CBD. Una digiunostomia pancreatica affidabile è un fattore importante per ridurre il tasso di fistola pancreatica.

Per migliorare la procedura di LDPPHR, è possibile implementare l'utilizzo di indocianina fluorescente verde per via endovenosa. Questo approccio consente la navigazione in tempo reale con display fluorescente, facilitando la guida della dissezione chirurgica e mitigando il rischio di lesioni alle vie biliari 9,11,18,19,20. Tuttavia, in caso di gonfiore della testa pancreatica, il laparoscopio a fluorescenza rimane meno che soddisfacente nel proteggere il segmento inferiore del dotto biliare comune. Al contrario, con un sistema di imaging laparoscopico 3D, le strutture importanti possono essere conservate più facilmente, con conseguente recupero più rapido della continenza. Non esiste un approccio standardizzato per LDPPHR. LDPPHR è esigente per quanto riguarda l'esperienza chirurgica, la competenza in anatomia e le capacità di sutura. Inoltre, richiede una pianificazione precisa che si basa sull'imaging preoperatorio. A causa delle due limitazioni, non è possibile eseguire questa procedura in centri di livello relativamente basso. Quale approccio sarà scelto per LDPPHR probabilmente dipende dall'anatomia locale delle lesioni della testa pancreatica. A nostro avviso, l'approccio infracolico inferiore è più adatto per i pazienti con un sottile strato di grasso mesenterico poiché è più conveniente sezionare l'arteria pancreatico duodenale inferiore tramite l'approccio infracolico inferiore.

Il metodo LDPPHR è sicuro e fattibile per il trattamento delle lesioni benigne della testa del pancreas. Tuttavia, sono necessari ulteriori studi sui metodi chirurgici, sulla chirurgia minimamente invasiva e sulla selezione preoperatoria dei pazienti per migliorare i risultati a lungo termine.

Gli autori non segnalano alcun conflitto di interessi.

Ringraziamo gli anestesisti e gli infermieri di sala operatoria che hanno assistito all'operazione.