下結腸下アプローチによる腹腔鏡下十二指腸温存膵頭部切除術:良性病変に対する外科的アプローチ

この記事では、腹腔鏡下十二指腸温存膵頭部切除術の全技術的プロセスを提供します 劣った結腸下アプローチによる。これは、術中蛍光画像ガイダンスを使用しない良性腫瘍に対する外科的アプローチです。

低侵襲膵臓切除術は、技術的に厳しいにもかかわらず、人気を集めています。しかし、腹腔鏡下膵臓十二指腸切除術 (LPD) とは対照的に、腹腔鏡下十二指腸温存膵頭部切除術 (LDPPHR) はまだ広く受け入れられていません。これは、十二指腸と胆管の血液供給を維持するための技術的な課題に起因する可能性があります。

この研究では、LDPPHRのすべてのステップを説明し、実証します。48歳の女性は、3.0cm×2.5cmの膵頭部嚢胞性腫瘤と診断されましたが、これは予期せぬ発見でした。手術は、劣った結腸下アプローチによる 3D 腹腔鏡検査を使用して行われました。手術は約310分続き、100mLの失血がありました。術後、患者は合併症を経験しず、5日後に退院しました。病理学は、管内乳頭状粘液性腫瘍を明らかにした。

劣った結腸下アプローチによるLDPPHRは、腸間膜脂肪層が薄い選択された患者に対して経験豊富な外科医が実施した場合、実行可能で安全です。劣った結腸下アプローチによる LDPPHR の記述された技術は、十分に標準化され、開腹膵臓学と腹腔鏡下膵臓学の両方の経験豊富な外科医がいる大量のセンターで実行する必要があります。

1972年、バーガー教授は、慢性膵炎の治療薬として、十二指腸温存膵頭部切除術(DPPHR)とRoux-en-Y膵腸再建術を初めて提案^{しました1。}DPPHRは、術後合併症の発生率と死亡率が低いこと、および膵臓の内分泌および外分泌機能を維持する能力と^腹痛の寛解率が高いため、膵頭部の良性病変に対する主要な外科的治療となっています^2,3,4。DPPHRは、ホイップル手術で除去する必要がある十二指腸、胃、空腸、総胆管、および胆嚢を維持しながら、病気の膵頭部のみを取り除きます。これにより、損傷が最小限に抑えられ、術後の生活の質が向上します^3,5。

腹腔鏡下十二指腸温存膵頭部切除術 (LDPPHR) は、過去 10 年間で大きな進歩を遂げ、十二指腸温存膵頭部切除術 (DPPHR) ^6,7 に徐々に取って代わりつつあります。この外科的処置の鍵は、十二指腸と胆管の損傷、ならびに虚血による十二指腸壊死と胆管の狭窄または閉鎖を避けるために、十二指腸と胆管の血液供給を確保することです^7,8。いくつかの経験豊富な医療センターがLDPPHR ^9,10,11を報告しています。十二指腸と胆道系の完全性を維持し、複雑な血液供給を維持する必要があるため、外科的処置は困難です。LDPPHRを実施する際には、膵頭部と十二指腸の間の特別な解剖学的関係に非常に精通していることが不可欠ですが、これはより強力な外科的スキルと心理的資質を必要とする難しい手術です。

以前の研究では、前部と後部の両方の膵頭十二指腸動脈アーケードの完全性を維持し、動脈の後側副枝のみを保存することは、十二指腸虚血性壊死を引き起こさないことが証明されています^11,12。一部の外科医は、胆管と十二指腸の虚血を避けるために総胆管に付着した膵臓組織の薄い層を保持していますが、膵臓瘻の発生率を高めます¹³。この研究では、腸間膜脂肪層が薄い患者のために、LDPPHR に対して劣った結腸下アプローチが選択されました。3D腹腔鏡検査の増幅を活用することで、術中の蛍光画像誘導なしに、総胆管(CBD)の外側壁と十二指腸リングの内側から膵臓を切除することに成功しました。このアプローチにより、血管弓の完全性が確保され、術中の失血が減少し、膵臓瘻のリスクが最小限に抑えられました。

このプロトコルは、中山大学第六付属病院のヒト研究倫理委員会のガイドラインに従っています。この研究を実施するために、患者から書面によるインフォームドコンセントが得られました。

注:48歳の女性患者は、膵臓の頭部に3.0 cm x 2.5 cmの無症候性腫瘤の偶発的な所見を呈しました。患者の病歴は健康な状態を示していました。超音波内視鏡(EUS)では、膵頭部の嚢胞性病変が示されました。

1. 術前精密検査

1. 腫瘍の程度と異常な血管系を判断するためのコンピューター断層撮影(CT)スキャンに基づいて外科的アプローチを決定します( 図1を参照)。
2. 禁忌がないか慎重に確認してください。
   注: LDPPHR には、血管再建が必要な門脈または上腸間膜静脈の腫瘍、および合併症の可能性がある以前の主要な腹部手術など、相対的な禁忌があります。術前画像診断と血管浸潤の術中診断によります。術前の強化されたCTおよびMRイメージングは貴重です。

2.麻酔

1. 感染を防ぐために、手術の30分前に抗生物質(セフトリアキソンナトリウム2g)を塗布してください。超音波ガイド下で、橈骨動脈 (カテーテル サイズ、20 G) および中心静脈 (カテーテル サイズ、8 Fr) を穿刺し、カテーテルを挿入します。
   注:麻酔の投与量は患者によって大きく異なり、主に年齢やその他の医学的要因などの個々の特性に依存します。

3.外科技術

1. 動作設定
   1. 患者を逆トレンデレンブルグの位置に置き、頭を30°上げ、脚を分割します( 図2を参照)。
   2. 図 2 に示すように、立位を設定します。5ポート技術を使用して手順を実行します。
      注:最初の外科医は右側に、2番目の外科医は左側に、最初の助手はそれぞれ患者の足の間に立ちます。
   3. 気腹を作成した後、臍帯下の10mmトロカールを配置し、次に4つのトロカールを半円形の平面に沿って配置します。臍の左右に2つの10 mmトロカールを配置し、前腋窩線の左右に4本の指に2つの10 mmトロカールを配置します( 図2を参照)。
2. 探索フェーズ
   1. 日常的なステップとして診断的腹腔鏡検査を使用して、腹膜転移および肝転移を除外します。前腹壁、腹内臓の表面、骨盤腔、腹部内臓の表面、腸間膜、小腸、胃、隣接する構造物、大網滑液包を順番に探索します。
      1. 探索が特定の順序(通常は上から下へ)たどるようにし、まず中空の臓器の前に固形の臓器を調べ、腹腔から始めて骨盤腔を検査します。
      2. 肝臓、脾臓、胃、腸、腸間膜、腹膜、子宮、付属器など、すべての腹部臓器の包括的な検査を実施します。同時に、病理学の疑わしい領域に焦点を当てて検査を行います。
      3. 非外傷性把持器を用いて腸管を徐々に検査し、十二指腸懸垂靭帯から回盲領域まで1回の検査につき約5cmずつ進行し、逆方向にこのプロセスを繰り返します。検査が腸管と腸間膜の両方を網羅していることを確認してください。
   2. テレス靭帯の周囲の上腹部領域に直線針を経皮的に配置することにより、靭帯を腹側腹壁に引っ込めます。
3. 解剖段階
   1. 横行結腸腸脂肪を肝臓の鎁靭帯に懸濁して、結腸下コンパートメントを露出させます( 図3Aを参照)。
   2. 超音波メスを使用して、十二指腸の横方向中結腸の前に切開を行い、膵臓の頭部を露出させます( 図3Bを参照)。
   3. 横行結腸と膵頭部の間の結腸下コンパートメントを露出させ、上腸間膜静脈(SMV)を膵臓の鉤状突起から完全に解放し、クリップを使用してその支流を横断します( 図3Cを参照)。
   4. 超音波メスを使用して膵臓の鉤状突起の下縁を解剖し、膵臓の鉤状突起の縁を引き上げて、膵臓の鉤状突起に分岐する膵頭十二指腸下血管を露出させ、クリップを使用してそれらを横断します( 図3Dを参照)。
   5. 横行結腸の位置を回復し、胃結腸靭帯を切片にして、胃の後ろの膵臓を露出させます。患者の頭を低く、右を逆さまに置きます。胃の体を肝臓の鎌状靭帯に吊り下げて、赤い尿カテーテルとクリップを使用して膵臓から解放します( 図3Eを参照)。
   6. 総肝動脈(CHA)と胃十二指腸動脈(GDA)を露出させます( 図3Fを参照)。十二指腸輪の内側と上前膵頭十二指腸動脈 (ASPDA) から膵臓を切除し、クリップを使用して ASPDA の枝を膵臓の鉤状突起に結紮および剥離しました。
   7. 膵頭部の下縁で腹膜を切り取り、結紮し、右胃髄腔を剥離します。膵臓の未発性突起を頭側に反転させてSMVを露出させ、SMVの前にあるハーモニックハサミで膵臓頸部を横断します。
      注:嚢胞性腫瘍は、膵臓の鉤状突起の背後に発見されました( 図3Gを参照)。
   8. SMVの右端と背側の端から膵頭部を切り離します。次に、上部を取り外して遠位CBDを露出させます。
   9. 総胆管(CBD)の左縁と背側縁に沿って解剖を行い、後上膵臓十二指腸動脈(PSPDA)を露出させて保護します( 図3Hを参照)。この動脈はGDAに由来し、その枝を遠位CBDとVaterの膨大部に伸ばします。より深い解剖を容易にするために、上前膵臓十二指腸動脈 (ASPDA) を重症化させます。
   10. 超音波メスを使用して、最終的に大部への主要な膵管を解剖し、結紮し、切断します( 図3Iを参照)。
4. 再構築フェーズ
   1. 膵空腸吻合および空腸吻合のために、遠位Treinz靭帯から20cmの距離で空腸を切除します。
   2. 主膵管を特定した後、外部心室ドレナージカテーテルを挿入します。エンドツーサイドの膵臓空腸ストーマ(管から粘膜へ)( 図3Jを参照)と左右の空腸空腸ストーマを行います。
   3. 標本を袋に入れ、下腹部の5cmの切開から取り出します。膵空腸吻合術と CBD の近くに 2 本のドレナージ カテーテルを配置し、2 つのトロカール ポート部位から引き出します。
      注:膵臓の切り株のテクスチャーは非常に硬いため、膵臓瘻のリスクを減らすために、端から端までの膵空腸吻合術を行います。サイドホールのあるドレナージカテーテルの直径は1.5cmです。

嚢胞性腫瘍を含む患者の全膵頭部は、100mLの失血で3時間で切除されました。膵空腸(PJ)吻合と空腸吻合は、膵頭部を体から取り外してから60分で完了しました。手術後の回復期間は順調に進み、術後の膵瘻の兆候はありませんでした。術後 3 日目の両ドレーンのアミラーゼ レベルは、それぞれ 1373 U/L と 804 U/L でしたが、ドレーンが除去された 5 日目までに正常レベルに減少しました。患者は^術後6 日目に退院しました。

術後の病理により、2.5 x 1.5 cm の管内乳頭粘液性腫瘍 (IPMN) が明らかになりました (図 4A-D を参照)。顕微鏡的には、切除断端は根治的(R0)であり、リンパ節に腫瘍細胞はありませんでした。約 1 か月での患者の術後最初の画像診断を図 4E、F に示します。

図1:CT画像(A-D)は、膵臓の鉤状突起内に低密度の複数の相互伝達嚢胞性病変を示しました。この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図2:手術位置の設定とトロカールの配置。この図の拡大版を見るには、ここをクリックしてください。

図3:手術の解剖段階 (A)横行結腸腸脂肪を肝臓の鎌状靭帯に懸濁して、結腸下コンパートメントを露出させます。(B)十二指腸の水平部分の前腹膜を解剖して、膵臓の頭を露出させます。(C)クリップを使用してSMV支流を横断します。(D)膵頭十二指腸下血管を横断し、膵臓の鉤状突起に分岐します。(E)胃の体を肝臓の鎌状靭帯に吊り下げて、赤い尿カテーテルとクリップを使用して膵臓から解放します。(F)総肝動脈(CHA)と胃十二指腸動脈(GDA)を露出させます。(G)嚢胞性腫瘍は、黒色の破線で囲まれていました。(H) PSPDAを露出させ、保護します。(I)膨大部への主要な膵管。(J)PJ吻合のセットアップ。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図4:腫瘍サンプル. (A,B) 腫瘍サンプルの画像、スケールバー=1 cm.(C,D) 腫瘍サンプルのH&E染色、スケールバー=100 μm. (E,F) 術後CT画像。この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

表 1: 患者の手術結果と術後の詳細。

LDPPHRは、ホイップル手術で除去する必要がある十二指腸、胃、空腸、総胆管、胆嚢を維持しながら、病気の膵頭部のみを取り除きます。膵頭十二指腸切除術(PD)や幽門温存膵頭十二指腸切除術(PPPD)と比較して、LDPPHRは入院期間、生活の質、術後の回復、外^{分泌機能の維持}など、中長期的な結果の向上を示した^5,14。DPPHRは、罹患した膵頭部のみを除去するため、膵臓切除の範囲が縮小し、生理学的および解剖学的完全性が保護されます。これは、DPPHRが^PD15と比較して外分泌機能の保存が優れている理由を説明している可能性があります。十二指腸と胆道系の完全性を維持し、複雑な血液供給を維持する必要があるため、依然として困難な手術です。古典的には、一部の膵臓組織は、膵臓の十二指腸動脈アーケードを保存するためのベガーの手順で十二指腸側と遠位CBDに残ります。Vater¹⁶の十二指腸、遠位CBD、および膨大部に十分な血液供給を提供できます。

強化された3D腹腔鏡検査の増幅を利用することにより、膵臓十二指腸動脈アーケードから十二指腸、遠位CBD、およびVaterの膨大部まで、より鮮明な3Dビジョンにより、よりよく保存されます。さらに、より鮮明な3Dビジョンの下では、CBDの側壁と十二指腸リングの内側から膵臓組織を切除することが可能です。

開腹手術と同じように、LDPPHRの重要な手術ポイントは、十二指腸と胆管の血液供給を確保することです。虚血を回避するための重要な要素は、後上膵十二指腸動脈の保存であると報告されています¹⁷。この場合、血液供給を確保し、CBDへの損傷を避けるために、CBDに沿って膵臓後筋膜を保存しました。信頼性の高い膵空腸吻合術は、膵臓瘻の発生率を低下させる重要な要素です。

LDPPHRの手順を強化するために、静脈内インドシアニン緑色蛍光灯の利用を実施することができます。このアプローチにより、蛍光ディスプレイによるリアルタイムナビゲーションが可能になり、外科的解剖のガイダンスが容易になり、胆道^{9,11,18,19,20}の損傷リスクが軽減されます。ただし、膵頭部が腫れた場合、蛍光腹腔鏡は総胆管の下部を保護するのに十分ではありません。一方、3D腹腔鏡イメージングシステムでは、重要な構造をより簡単に保存できるため、失禁からの回復が早くなります。LDPPHRには標準化されたアプローチはありません。LDPPHRは、手術経験、解剖学の習熟度、および縫合技術に関して要求が厳しいです。また、術前画像診断に頼った緻密な計画も必要です。2つの制限により、この手順を比較的低レベルの中心で実行することはできません。LDPPHRにどのアプローチが選択されるかは、膵頭部の病変の局所解剖学的構造に依存する可能性があります。私たちの意見では、下腸内膜アプローチは、腸間膜脂肪層が薄い患者により適しています 下膵頭十二指腸動脈を解剖する方が便利であるため 下下結腸下動脈 アプローチ。

LDPPHR法は、膵頭部の良性病変の治療に安全で実行可能です。しかし、長期的な転帰を改善するためには、外科的方法、低侵襲手術、術前の患者選択について、さらなる研究が必要である。

著者らは、利益相反を報告していない。

手術に協力してくださった麻酔科医と手術室の看護師に感謝します。