Resección laparoscópica de la cabeza pancreática con preservación del duodeno mediante abordaje infracólico inferior: un abordaje quirúrgico para las lesiones benignas

Este artículo proporciona un proceso técnico completo de resección laparoscópica de la cabeza pancreática con preservación del duodeno mediante un abordaje infracólico inferior. Se trata de un abordaje quirúrgico para los tumores benignos sin guía por imágenes de fluorescencia intraoperatoria.

Las resecciones pancreáticas mínimamente invasivas están ganando popularidad a pesar de ser técnicamente exigentes. Sin embargo, a diferencia de la pancreatoduodenectomía laparoscópica (LPD), la resección laparoscópica de la cabeza pancreática con preservación del duodeno (LDPPHR) aún no ha obtenido una amplia aceptación. Esto podría atribuirse a los desafíos técnicos involucrados en la preservación del suministro de sangre del duodeno y el conducto biliar.

Este estudio describe y demuestra todos los pasos de LDPPHR. Una mujer de 48 años fue diagnosticada con una masa quística pancreática de 3,0 cm x 2,5 cm, que fue detectada inesperadamente. La cirugía se realizó mediante laparoscopia 3D mediante abordaje infracólico inferior. La operación duró aproximadamente 310 min con 100 mL de pérdida de sangre. En el postoperatorio, el paciente no presentó complicaciones y fue dado de alta 5 días después. La anatomía patológica reveló neoplasias mucinosas papilares intraductales.

La LDPPHR a través de un abordaje infracólico inferior es factible y segura cuando la realizan cirujanos experimentados en pacientes seleccionados con capas delgadas de grasa mesentérica. La técnica descrita para la HPDP mediante abordaje infracólico inferior debe estar bien estandarizada y realizarse en centros de alto volumen con cirujanos experimentados tanto en pancreatología abierta como laparoscópica.

En 1972, el Prof. Berger propuso por primera vez la resección de la cabeza pancreática con preservación del duodeno (DPPHR) y la reconstrucción pancreático-enteral en Y de Roux como tratamiento para la pancreatitis crónica¹. El DPPHR se ha convertido en el tratamiento quirúrgico primario para las lesiones benignas de la cabeza pancreática debido a su baja incidencia de complicaciones postoperatorias y mortalidad, así como a su capacidad para mantener las funciones endocrinas y exocrinas del páncreas y a su alta tasa de remisión del dolor abdominal ^2,3,4. El DPPHR solo extirpa la cabeza pancreática enferma preservando el duodeno, el estómago, el yeyuno, el conducto biliar común y la vesícula biliar que deben extirparse en la cirugía de Whipple, lo que resulta en un daño mínimo y una alta calidad de vida postoperatoria ^3,5.

La resección laparoscópica de la cabeza del duodeno con preservación del duodeno (LDPPHR) ha logrado avances significativos en la última década y está reemplazando gradualmente a la resección de la cabeza del duodeno con preservación del duodeno (DPPHR)^6,7. La clave de este procedimiento quirúrgico es asegurar el riego sanguíneo del duodeno y de la vía biliar para evitar daños en el duodeno y la vía biliar, así como la necrosis duodenal y la estenosis o atresia de la vía biliar causada por isquemia ^7,8. Algunos centros médicos experimentados han reportado LDPPHR ^9,10,11. Dado que es necesario mantener la integridad del duodeno y del sistema biliar y preservar los suministros de sangre complejos, el procedimiento quirúrgico es un reto. Es esencial estar muy familiarizado con la relación anatómica especial entre la cabeza pancreática y el duodeno al implementar LDPPHR, que es una cirugía difícil que requiere habilidades quirúrgicas y cualidades psicológicas más fuertes.

Estudios previos han demostrado que preservar la integridad de las arcadas arteriales pancreaticoduodenales anteriores y posteriores, así como preservar solo las ramas colaterales posteriores de las arterias, no causará necrosis isquémica duodenal^11,12. Algunos cirujanos conservan una fina capa de tejido pancreático adherida al colédoco para evitar la isquemia del conducto biliar y del duodeno, pero aumentar la incidencia de fístula pancreática¹³. En este estudio, se eligió el abordaje infracólico inferior para la HPDPDB debido a que el paciente presentaba una fina capa de grasa mesentérica. Aprovechando la amplificación de la laparoscopia 3D, extrajimos con éxito el páncreas de la pared lateral del conducto biliar común (CDB) y del lado medial del anillo duodenal sin guía por imagen de fluorescencia intraoperatoria. Este enfoque garantizó la integridad del arco vascular y redujo la pérdida de sangre intraoperatoria, minimizando así el riesgo de fístula pancreática.

Este protocolo sigue las directrices del comité de ética de la investigación en seres humanos del Sexto Hospital Afiliado de la Universidad Sun Yat-sen. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de los pacientes para la realización de este estudio.

NOTA: Paciente femenina de 48 años que presentó hallazgo incidental de una masa asintomática de 3,0 cm x 2,5 cm en la cabeza del páncreas. La historia clínica del paciente mostraba un estado saludable. La ecografía endoscópica (USE) mostró una lesión quística de la cabeza pancreática.

1. Estudio preoperatorio

1. Determine el abordaje quirúrgico basado en la tomografía computarizada (TC) para determinar la extensión del tumor y cualquier vasculatura anormal, consulte la figura 1.
2. Compruebe cuidadosamente si hay contraindicaciones.
   NOTA: Existen contraindicaciones relativas para la HPDDIF, incluyendo tumores en la vena porta o en la vena mesentérica superior que necesitan reconstrucción vascular, así como cirugía abdominal mayor previa con posibles complicaciones. Depende del diagnóstico imagenológico preoperatorio y del diagnóstico intraoperatorio de la invasión vascular. Las imágenes preoperatorias mejoradas de TC y RM son valiosas.

2. Anestesia

1. Aplicar el antibiótico (2 g de ceftriaxona sódica) 30 min antes de la cirugía para prevenir la infección. Punción y cateterismo de la arteria radial (tamaño del catéter, 20 G) y una venosa central (tamaño del catéter, 8 Fr) bajo guía ecográfica.
   NOTA: La cantidad de anestesia administrada difiere mucho entre los pacientes, dependiendo principalmente de las características individuales, como la edad y otros factores médicos.

3. Técnica quirúrgica

1. Ajuste de la operación
   1. Coloque al paciente en una posición de Trendelenburg inversa con la cabeza elevada 30° y las piernas separadas, ver Figura 2.
   2. Establezca la posición de pie como se muestra en la Figura 2. Utilice una técnica de 5 puertos para realizar el procedimiento.
      NOTA: El primer cirujano está en el lado derecho, el segundo cirujano está en el lado izquierdo y el primer asistente se encuentra entre las piernas del paciente, respectivamente.
   3. Coloque el trocar subumbilical de 10 mm y luego cuatro trócares a lo largo de un plano semicircular después de crear el neumoperitoneo. Coloque dos trócares de 10 mm a la izquierda y a la derecha del ombligo y dos trócares de 10 mm cuatro dedos subcostales a la izquierda y a la derecha en la línea axilar anterior, ver Figura 2.
2. Fase de exploración
   1. Excluir las metástasis peritoneales y hepáticas mediante laparoscopia diagnóstica como paso rutinario. Explore la pared abdominal anterior, la superficie de las vísceras abdominales, la cavidad pélvica y la superficie de las vísceras abdominales, el mesenterio y el intestino delgado y el estómago y las estructuras adyacentes, y la bolsa del epiplón en orden.
      1. Asegúrese de que la exploración siga una secuencia específica, generalmente de arriba hacia abajo, examinando primero los órganos sólidos antes que los huecos, comenzando con la cavidad abdominal seguida de la cavidad pélvica.
      2. Realizar un examen exhaustivo de todos los órganos abdominales, como el hígado, el bazo, el estómago, los intestinos, el mesenterio, el peritoneo, el útero y los anexos. Al mismo tiempo, realice un examen focalizado en las áreas sospechosas de patología.
      3. Utilice pinzas no traumáticas para inspeccionar gradualmente el tracto intestinal, progresando en segmentos de aproximadamente 5 cm por examen desde el ligamento suspensorio duodenal hasta la región ileocecal y repitiendo el proceso en la dirección opuesta. Asegúrese de que el examen abarque tanto el tracto intestinal como el mesenterio.
   2. Retraiga el ligamento a la pared abdominal ventral colocando una aguja recta por vía transcutánea en la región epigástrica alrededor del ligamento redondo.
3. Fase de disección
   1. Suspender la grasa entérica del colon transverso sobre el ligamento falciforme hepático para exponer el compartimento infracólico (ver Figura 3A).
   2. Hacer una incisión delante del mesocolon transverso del duodeno para exponer la cabeza del páncreas utilizando un bisturí ultrasónico (véase la figura 3B).
   3. Exponga el compartimento infracólico entre el colon transverso y la cabeza pancreática, libere completamente la vena mesentérica superior (VMS) de la apófisis uncinada del páncreas y seccione su afluente con clips (véase la figura 3C).
   4. Diseccionar el margen inferior de la apófisis uncinada del páncreas utilizando un bisturí ultrasónico y tirar hacia arriba del margen de la apófisis uncinada del páncreas para exponer los vasos subpancreaticoduodenales que se ramifican en la apófisis uncinada del páncreas y seccionarlos con clips (ver Figura 3D).
   5. Restaure la posición del colon transverso y seccione el ligamento gastrocólico para exponer el páncreas detrás del estómago. Coloque la cabeza del paciente hacia abajo y hacia arriba. Suspender el cuerpo del estómago sobre el ligamento falciforme hepático para liberarlo del páncreas mediante un catéter rojo para orina y una pinza (véase la figura 3E).
   6. Exponga la arteria hepática común (CHA) y la arteria gastroduodenal (GDA) (véase la figura 3F). Se extirpó el páncreas del lado medial del anillo duodenal y de la arteria pancreaticoduodenal anterosuperior (ASPDA), y se ligaron y separaron las ramas de ASPDA en la apófisis uncinada del páncreas mediante una pinza.
   7. Cortar el peritoneo en el margen inferior de la cabeza pancreática, ligar y separar la vena gastroepiploica derecha. Voltea la apófisis uncinada del páncreas hacia el lado de la cabeza para exponer el SMV y seccionar el cuello pancreático con tijeras armónicas frente al SMV.
      NOTA: El tumor quístico se encontró detrás de la apófisis uncinada del páncreas (véase la figura 3G).
   8. Separe la cabeza del páncreas de los bordes derecho y dorsal del SMV. A continuación, separa la parte superior para exponer el CBD distal.
   9. Realizar la disección a lo largo de los márgenes izquierdo y dorsal del conducto biliar común (CDB) para exponer y salvaguardar la arteria duodenal pancreática superior posterior (PSPDA) (ver Figura 3H). Esta arteria se origina en la GDA y extiende sus ramas hacia el CBD distal y la ampolla de Vater. Severar la arteria duodenal pancreática anterosuperior (ASPDA) para facilitar una disección más profunda.
   10. Diseccionar, ligar y cortar el conducto pancreático principal hasta la ampolla utilizando finalmente un bisturí ultrasónico (véase la figura 3I).
4. Fase de reconstrucción
   1. Transectar el yeyuno a una distancia de 20 cm del ligamento distal de Treinz para la anastomosis pancreatoyunal y la anastomosis yeyunal.
   2. Inserte un catéter de drenaje ventricular externo después de identificar el conducto pancreático principal. Realizar una pancreaticoyeyunostomía de extremo a lado (conducto a la mucosa) (véase la figura 3J) y una yeyuunoyunostomía de lado a lado.
   3. Coloque el espécimen dentro de una bolsa y retírelo a través de una incisión de 5 cm en la parte inferior del abdomen. Coloque dos catéteres de drenaje cerca de la pancreaticoyeyunostomía y el CBD y sáquelos a través de dos sitios de puerto de trócar.
      NOTA: La textura en el muñón pancreático es bastante dura, por lo que realizamos una pancreaticoyeyunostomía de extremo a lado para reducir el riesgo de fístula pancreática. El diámetro de los catéteres de drenaje con orificios laterales es de 1,5 cm.

La cabeza pancreática total del paciente, incluido el tumor quístico, se extirpó en 3 h con 100 mL de pérdida de sangre. La anastomosis pancreatoyunal (PJ) y la anastomosis yeyunal se completaron en 60 min después de la extracción de la cabeza pancreática del cuerpo. Todo el período de recuperación después de la cirugía transcurrió sin problemas, sin signos de fístula pancreática postoperatoria. Los niveles de amilasa en ambos drenajes en el día postoperatorio 3 fueron de 1373 U/L y 804 U/L, respectivamente, pero disminuyeron a niveles normales en el día 5 cuando se retiraron los drenajes. El paciente fue dado de alta al^6º día del postoperatorio.

La anatomía patológica reveló una neoplasia mucinosa papilar intraductal (MIPR) de 2,5 x 1,5 cm (ver figura 4A-D). Microscópicamente, los márgenes de resección eran radicales (R0) y ningún ganglio linfático tenía células tumorales. Las primeras imágenes postoperatorias del paciente, aproximadamente al mes de edad, se muestran en la Figura 4E,F.

Figura 1: Imágenes de TC (A-D) mostraron lesiones quísticas múltiples intercomunicantes de baja densidad dentro de la apófisis uncinada del páncreas. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 2: Ajuste de la posición quirúrgica y colocación del trócar. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 3: Fase de disección de la cirugía. (A) Suspender la grasa entérica del colon transverso sobre el ligamento falciforme hepático para exponer el compartimento infracólico. (B) Diseccionar el peritoneo anterior de la parte horizontal del duodeno para exponer la cabeza pancreática. (C) Transecto del afluente SMV usando clips. (D) Transecto de los vasos subpancreaticoduodenales que se ramifican en la apófisis uncinada del páncreas. (E) Suspender el cuerpo del estómago sobre el ligamento falciforme del hígado para liberarlo del páncreas usando un catéter rojo para orina y una pinza. (F) Exponer la arteria hepática común (CHA) y la arteria gastroduodenal (GDA). (G) El tumor quístico estaba rodeado por un círculo con una línea discontinua ennegrecida. (H) Exponer y proteger la PSPDA. (I) El conducto pancreático principal a la ampolla. (J) Configuración para la anastomosis P-J. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 4: Muestra tumoral. (A,B) Imágenes de la muestra tumoral, barras de escala = 1 cm. (C,D) La tinción de H&E de la muestra tumoral, barras de escala = 100 μm. (E,F) Imágenes de TC postoperatorias. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Tabla 1: Resultados quirúrgicos y detalles postoperatorios del paciente.

La LDPPHR solo extirpa la cabeza pancreática enferma mientras preserva el duodeno, el estómago, el yeyuno, el conducto biliar común y la vesícula biliar que deben extirparse en la cirugía de Whipple. En comparación con la pancreaticoduodenectomía (DP) y la pancreaticoduodenectomía preservadora del píloro (PPPD), la LDPPHR mostró mejoras en los resultados a medio y largo plazo que abarcaron la duración de la estancia hospitalaria, la calidad de vida, la recuperación postoperatoria y el mantenimiento de la función exocrina ^5,14. DPPHR solo extirpa la cabeza pancreática enferma, lo que reduce la extensión de la resección pancreática y protege la integridad fisiológica y anatómica. Esto puede explicar por qué DPPHR tiene una mejor preservación de la función exocrina en comparación con PD¹⁵. Sigue siendo una cirugía desafiante debido a la necesidad de mantener la integridad del duodeno y el sistema biliar y preservar el complejo suministro de sangre. Clásicamente, algunos tejidos pancreáticos se dejan en el lado del duodeno y en el distal en el procedimiento de Beger para preservar la arcada arterial duodenal pancreática. Puede proporcionar un suministro adecuado de sangre al duodeno, al CBD distal y a la ampolla de Vater¹⁶.

Al aprovechar la amplificación de la laparoscopia 3D mejorada, la arcada arterial duodenal pancreática hasta el duodeno, el CBD distal y la ampolla de Vater se conservarán mejor debido a la visión 3D más clara. Además, bajo una visión 3D más clara, es factible que el tejido del páncreas se extrajera de la pared lateral del CBD y del lado medial del anillo duodenal.

Al igual que con la cirugía abdominal abierta, los puntos quirúrgicos clave de la LDPPHR son asegurar el suministro de sangre en el duodeno y el conducto biliar. Se ha reportado que un factor importante para evitar la isquemia es la preservación de la arteria pancreatoduodenal posterosuperior¹⁷. En este caso, preservamos la fascia retropancreática a lo largo del CBD para asegurar el suministro de sangre y evitar lesiones al CBD. La pancreaticoyeyunostomía fiable es un factor importante en la disminución de la tasa de fístula pancreática.

Para mejorar el procedimiento de LDPPHR, se puede implementar la utilización de fluorescente verde de indocianina intravenoso. Este enfoque permite la navegación en tiempo real con pantalla fluorescente, lo que facilita la guía de la disección quirúrgica y mitiga el riesgo de lesión de la vía biliar 9,11,18,19,20. Sin embargo, en casos de hinchazón de la cabeza pancreática, el laparoscopio de fluorescencia sigue siendo menos que satisfactorio para proteger el segmento inferior del conducto biliar común. Por el contrario, con un sistema de imágenes laparoscópicas en 3D, las estructuras importantes se pueden preservar más fácilmente, lo que resulta en una recuperación más rápida de la incontinencia. No existe un enfoque estandarizado para la LDPPHR. El LDPPHR es exigente con respecto a la experiencia quirúrgica, el dominio de la anatomía y las habilidades de sutura. Además, requiere una planificación precisa que se base en imágenes preoperatorias. Debido a las dos limitaciones, no es posible realizar este procedimiento en centros de nivel relativamente bajo. Es probable que el abordaje que se elija para la LDPPHR dependa de la anatomía local de las lesiones de la cabeza pancreática. En nuestra opinión, el abordaje infracólico inferior es más adecuado para los pacientes con una capa delgada de grasa mesentérica, ya que es más conveniente diseccionar la arteria pancreaticoduodenal inferior mediante el abordaje infracólico inferior.

El método LDPPHR es seguro y factible para el tratamiento de lesiones benignas de la cabeza pancreática. Sin embargo, se necesitan más estudios sobre los métodos quirúrgicos, la cirugía mínimamente invasiva y la selección preoperatoria de pacientes para mejorar los resultados a largo plazo.

Los autores no reportan ningún conflicto de interés.

Agradecemos a los anestesiólogos y enfermeras de quirófano que ayudaron con la operación.