כריתת ראש לבלב משמרת תריסריון לפרוסקופית באמצעות גישה אינפרא-קולית נחותה: גישה כירורגית לנגעים שפירים

מאמר זה מספק תהליך טכני שלם של כריתת ראש לבלב משמרת תריסריון לפרוסקופית באמצעות גישה אינפרא-קולית נחותה. זוהי גישה כירורגית לגידולים שפירים ללא הנחיית תמונה פלואורסצנטית תוך ניתוחית.

כריתות לבלב זעיר פולשניות צוברות פופולריות למרות היותן תובעניות מבחינה טכנית. עם זאת, בניגוד לכריתת לבלב לפרוסקופית (LPD), כריתת ראש לבלב משמרת תריסריון לפרוסקופית (LDPPHR) עדיין לא זכתה להסכמה רחבה. ניתן לייחס זאת לאתגרים הטכניים הכרוכים בשימור אספקת הדם של התריסריון וצינור המרה.

מחקר זה מתאר ומדגים את כל השלבים של LDPPHR. אישה בת 48 אובחנה עם מסה ציסטית של ראש לבלב בגודל 3.0 ס"מ על 2.5 ס"מ, שהתגלתה באופן בלתי צפוי. הניתוח בוצע באמצעות לפרוסקופיה תלת ממדית בגישה אינפרא-קולית נחותה. הניתוח נמשך כ 310 דקות עם 100 מ"ל של איבוד דם. לאחר הניתוח, המטופל לא חווה סיבוכים ושוחרר כעבור 5 ימים. פתולוגיה חשפה neoplasms intraductal papillary mucinous.

LDPPHR באמצעות גישה אינפרא-קולית נחותה הוא אפשרי ובטוח כאשר הוא מבוצע על ידי מנתחים מנוסים בחולים נבחרים עם שכבות שומן מזנטריות דקות. הטכניקה המתוארת עבור LDPPHR באמצעות גישה אינפרא-קולית נחותה צריכה להיות סטנדרטית היטב ומבוצעת במרכזים בעלי נפח גבוה עם מנתחים מנוסים הן בלבלב פתוח והן בלבלב לפרוסקופי.

בשנת 1972 הציע פרופ' ברגר לראשונה את כריתת ראש הלבלב המשמרת תריסריון (DPPHR) ואת שחזור Roux-en-Y של הלבלב-אנטרלי כטיפול בדלקת לבלב^{כרונית 1}. DPPHR הפך לטיפול הכירורגי העיקרי בנגעים שפירים של ראש הלבלב בשל שכיחותו הנמוכה של סיבוכים ותמותה לאחר הניתוח, כמו גם יכולתו לשמור על התפקודים האנדוקריניים והאקסוקריניים של הלבלב ושיעור הפוגה גבוה של כאבי בטן ^2,3,4. DPPHR מסיר רק את ראש הלבלב החולה תוך שמירה על התריסריון, הקיבה, הג'ג'ונום, צינור המרה המשותף וכיס המרה שיש להסיר בניתוח וויפל, וכתוצאה מכך נזק מינימלי ואיכות חיים גבוהה^לאחר הניתוח ^3,5.

כריתת ראש לבלב משמרת תריסריון לפרוסקופית (LDPPHR) התקדמה משמעותית בעשור האחרון ומחליפה בהדרגה כריתת ראש לבלב משמרת תריסריון (DPPHR)^6,7. המפתח להליך כירורגי זה הוא להבטיח את אספקת הדם של התריסריון וצינור המרה על מנת למנוע נזק לתריסריון ולצינור המרה, כמו גם נמק תריסריון והיצרות או אטרזיה של צינור המרה הנגרמת על ידי איסכמיה ^7,8. מספר מרכזים רפואיים מנוסים דיווחו על LDPPHR ^9,10,11. מכיוון שיש צורך בשמירה על שלמות מערכת התריסריון והמרה ושמירה על אספקת דם מורכבת, ההליך הכירורגי מאתגר. חשוב להכיר היטב את הקשר האנטומי המיוחד בין ראש הלבלב לתריסריון בעת יישום LDPPHR, שהוא ניתוח קשה הדורש מיומנויות כירורגיות חזקות יותר ואיכויות פסיכולוגיות.

מחקרים קודמים הוכיחו כי שמירה על שלמות ארקדות עורקי הלבלב הקדמי והאחורי, כמו גם שימור רק הענפים האחוריים של העורקים, לא יגרמו לנמק איסכמי תריסריון^11,12. חלק מהמנתחים שומרים על שכבה דקה של רקמת הלבלב הנצמדת לצינור המרה המשותף כדי למנוע איסכמיה של צינור המרה והתריסריון, אך מגדילים את שכיחות פיסטולה בלבלב¹³. במחקר זה, הגישה האינפרא-קולית הנחותה נבחרה עבור LDPPHR בשל המטופל עם שכבת שומן מזנטרית דקה. על ידי ניצול ההגברה של הלפרוסקופיה התלת-ממדית, הסרנו בהצלחה את הלבלב מהדופן הצידית של צינור המרה המשותף (CBD) ומהצד המדיאלי של טבעת התריסריון ללא הנחיית תמונה פלואורסצנטית תוך ניתוחית. גישה זו הבטיחה את שלמות קשת כלי הדם והפחיתה את איבוד הדם תוך ניתוחי, ובכך מזערה את הסיכון לפיסטולה של הלבלב.

פרוטוקול זה עוקב אחר הנחיות ועדת האתיקה של המחקר האנושי של בית החולים המסונף השישי, אוניברסיטת סון יאט-סן. התקבלה הסכמה מדעת בכתב מהמטופלים לביצוע מחקר זה.

הערה: מטופלת בת 48 הציגה ממצא מקרי של מסה אסימפטומטית בגודל 3.0 ס"מ על 2.5 ס"מ בראש הלבלב. ההיסטוריה הקלינית של המטופל הראתה מצב בריא. אולטרסאונד אנדוסקופי (EUS) הראה נגע ציסטי בראש הלבלב.

1. עבודה לפני הניתוח

1. לקבוע את הגישה הניתוחית בהתבסס על סריקת טומוגרפיה ממוחשבת (CT) כדי לקבוע את היקף הגידול וכל כלי דם חריגים, ראה איור 1.
2. בדוק התוויות נגד בזהירות.
   הערה: ישנן התוויות נגד יחסיות LDPPHR, כולל גידולים בווריד הפורטל או וריד mesenteric העליון הזקוקים לשחזור כלי דם, כמו גם ניתוח בטן גדול קודם עם סיבוכים אפשריים. זה תלוי באבחון הדמיה לפני הניתוח ואבחון תוך ניתוחי של פלישה וסקולרית. הדמיית CT ו-MR משופרת לפני הניתוח היא בעלת ערך.

2. הרדמה

1. החל את האנטיביוטיקה (2 גרם של Ceftriaxone נתרן) 30 דקות לפני הניתוח כדי למנוע זיהום. נקבו וצנתרו את העורק הרדיאלי (גודל צנתר, 20 גרם) ואת הוריד המרכזי (גודל צנתר, 8 Fr) בהנחיית אולטרסאונד.
   הערה: כמות ההרדמה הניתנת שונה מאוד בין מטופלים, תלויה בעיקר במאפיינים אישיים כגון גיל וגורמים רפואיים אחרים.

3. טכניקה כירורגית

1. הגדרת פעולה
   1. מקמו את המטופל בתנוחת טרנדלנבורג הפוכה כשהראש מורם ב-30 מעלות והרגליים מפוצלות, ראו איור 2.
   2. קבעו את תנוחת העמידה כפי שהיא מתוארת באיור 2. השתמש בטכניקה של 5 יציאות כדי לבצע את ההליך.
      הערה: המנתח הראשון נמצא בצד ימין, המנתח השני נמצא בצד שמאל, והעוזר הראשון עומד בין רגלי המטופל, בהתאמה.
   3. מניחים את הטרוקאר 10 מ"מ התת טבורי ולאחר מכן ארבעה טרוקרים לאורך מישור חצי עגול לאחר יצירת pneumoperitoneum. הניחו שני טרוקרים בקוטר 10 מ"מ משמאל ומימין לטבור ושני טרוקרים בקוטר 10 מ"מ ארבע אצבעות תת-קוסטליות משמאל ומימין בקו בית השחי הקדמי, ראו איור 2.
2. שלב החקירה
   1. אין לכלול גרורות בצפק ובכבד באמצעות לפרוסקופיה אבחנתית כצעד שגרתי. חקור את דופן הבטן הקדמית, את פני השטח של הקרביים הבטניים, את חלל האגן, ואת פני השטח של הקרביים הבטן, את המזנטריה ואת המעי הדק ואת הקיבה ואת המבנים הסמוכים, ואת הבורסה omental לפי הסדר.
      1. יש לוודא כי החקירה עוקבת אחר רצף מסוים, בדרך כלל מלמעלה למטה, תחילה בחינת איברים מוצקים לפני חלולים, החל מחלל הבטן ואחריו חלל האגן.
      2. לבצע בדיקה מקיפה של כל איברי הבטן, כגון הכבד, הטחול, הבטן, המעיים, mesentery, הצפק, הרחם, adnexa. במקביל, לבצע בדיקה ממוקדת על אזורים חשודים של פתולוגיה.
      3. השתמשו באחיזות לא טראומטיות כדי לבדוק בהדרגה את מערכת העיכול, להתקדם במקטעים של כ-5 ס"מ לכל בדיקה מרצועת התריסריון לאזור האילאוצקלי ולחזור על התהליך בכיוון ההפוך. ודא כי הבדיקה מקיפה הן את מערכת העיכול ואת mesentery.
   2. משוך את הרצועה לדופן הבטן הגחונית על ידי הנחת מחט ישרה טרנסעורית באזור האפיגסטרי סביב רצועת טרס.
3. שלב הדיסקציה
   1. השהו את השומן האנטרי הרוחבי של המעי הגס מעל רצועת הזייף של הכבד כדי לחשוף את התא האינפרא-קולי (ראו איור 3A).
   2. בצעו חתך לפני המזוקולון הרוחבי של התריסריון כדי לחשוף את ראש הלבלב באמצעות אזמל על-קולי (ראו איור 3B).
   3. חשפו את התא האינפרא-קולי שבין המעי הגס הרוחבי לראש הלבלב, שחררו לחלוטין את הווריד המזנטרי העליון (SMV) מהתהליך הלא מחוסן של הלבלב, והעבירו את היובל שלו באמצעות קליפסים (ראו איור 3C).
   4. נתחו את השוליים התחתונים של התהליך הלא מחוסן של הלבלב באמצעות אזמל על-קולי, ומשכו מעלה את השוליים של התהליך הלא מחוסן של הלבלב כדי לחשוף את כלי הדם התת-לבלב המסתעפים לתוך התהליך הלא מחוסן של הלבלב והעבירו אותם באמצעות קליפסים (ראו איור 3D).
   5. לשחזר את המיקום המעי הגס רוחבי לחתוך את הרצועה gastrocolic לחשוף את הלבלב מאחורי הבטן. מקם את ראשו של המטופל נמוך וישר הפוך. השהו את גוף הקיבה מעל רצועת הפלציפורם של הכבד כדי לשחרר אותה מהלבלב באמצעות קטטר שתן אדום וקליפס (ראו איור 3E).
   6. חשפו את עורק הכבד המשותף (CHA) ואת עורק העיכול (GDA) (ראו איור 3F). הסר את הלבלב מהצד המדיאלי של טבעת התריסריון ועורק הלבלב העליון הקדמי (ASPDA), וקשר ונתק את ענפי ASPDA לתהליך הלא מחוסן של הלבלב באמצעות קליפס.
   7. חותכים את הצפק בשוליים התחתונים של ראש הלבלב, שוכבים ומנתקים את הווריד הגסטרואפיפלואי הימני. הפוך את התהליך הלא מחוסן של הלבלב לצד הראש כדי לחשוף את ה- SMV כדי להעביר את צוואר הלבלב עם מספריים הרמוניים לפני SMV.
      הערה: הגידול הציסטי נמצא מאחורי התהליך הלא מחוסן של הלבלב (ראו איור 3G).
   8. נתקו את ראש הלבלב מהקצוות הימניים והגביים של ה-SMV. לאחר מכן, נתקו את החלק העליון כדי לחשוף את ה- CBD הדיסטלי.
   9. בצעו דיסקציה לאורך השוליים השמאליים והגביים של צינור המרה המשותף (CBD) כדי לחשוף ולהגן על עורק התריסריון העליון האחורי של הלבלב (PSPDA) (ראו איור 3H). עורק זה מקורו ב- GDA ומרחיב את ענפיו לתוך CBD דיסטלי ואמפולה של Vater. חמור עורק התריסריון הקדמי העליון של הלבלב (ASPDA) כדי להקל על דיסקציה עמוקה יותר.
   10. נתחו, קשרו וחתכו את צינור הלבלב הראשי אל האמפולה באמצעות אזמל על-קולי (ראו איור 3I).
4. שלב השיקום
   1. חצו את הג'ג'ונום במרחק של 20 ס"מ מרצועת טריינץ הדיסטלית עבור אנסטומוזה של הלבלב והאנסטומוזה הג'ג'ונלית.
   2. יש להכניס צנתר ניקוז חדרי חיצוני לאחר זיהוי צינור הלבלב הראשי. בצעו ניתוח לבלב מקצה לצד (צינור לרירית) (ראו איור 3J) ו-jejunojejunostomy מצד לצד.
   3. מניחים את הדגימה בתוך שקית ומוציאים אותה דרך חתך של 5 ס"מ בבטן התחתונה. הניחו שני צנתרי ניקוז ליד הלבלב וה-CBD והוציאו אותם דרך שני אתרי יציאת טרוקאר.
      הערה: המרקם בגדם הלבלב הוא די קשה, ולכן אנו מבצעים ניתוח לבלב מקצה לצד כדי להפחית את הסיכון לפיסטולה של הלבלב. קוטר צנתרי ניקוז עם חורי צד הוא 1.5 ס"מ.

ראש הלבלב הכולל של החולה, כולל הגידול הציצי, הוסר תוך 3 שעות עם 100 מ"ל של איבוד דם. האנסטומוזה של הלבלב (PJ) והאנסטומוזה הג'ג'ונלית הושלמו תוך 60 דקות לאחר שראש הלבלב הוסר מהגוף. כל תקופת ההחלמה לאחר הניתוח עברה בצורה חלקה, ללא סימנים של פיסטולה בלבלב לאחר הניתוח. רמות העמילאז בשני הנקז ביום 3 שלאחר הניתוח היו 1373 U/L ו-804 U/L, בהתאמה, אך ירדו לרמות נורמליות ביום 5 כאשר הניקוז הוסר. החולה שוחרר ביום השישי^לאחר הניתוח.

פתולוגיה לאחר הניתוח חשפה 2.5 x 1.5 ס"מ intraductal papillary mucinous neoplasm (IPMN) (ראה איור 4A-D). מבחינה מיקרוסקופית, שולי הכריתה היו רדיקליים (R0), ובאף בלוטות לימפה לא היו תאים סרטניים. ההדמיה הראשונה של המטופל לאחר הניתוח לאחר כחודש מוצגת באיור 4E,F.

איור 1: תמונות CT. (A-D) הראו נגעים ציסטיים מרובים בצפיפות נמוכה בתוך התהליך הלא מחוסן של הלבלב. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.

איור 2: הגדרת תנוחה כירורגית ומיקום טרוקאר. לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.

איור 3: שלב הדיסקציה של הניתוח. (A) השהה את השומן האנטרי הרוחבי של המעי הגס מעל רצועת הפלציפורם של הכבד כדי לחשוף את התא האינפרא-קולי. (B) נתחו את הצפק הקדמי של החלק האופקי של התריסריון כדי לחשוף את ראש הלבלב. (C) העבר יובל SMV באמצעות קליפסים. (D) לחצות את כלי הדם התת-לבלב המסתעפים לתוך התהליך הלא מחוסן של הלבלב. (E) השהה את גוף הקיבה מעל הרצועה הפלציפורמית של הכבד כדי לשחרר אותה מהלבלב באמצעות קטטר שתן אדום וקליפס. (F) לחשוף את עורק הכבד המשותף (CHA) ואת עורק העיכול (GDA). (G) הגידול הציסטי היה מוקף בקו מקווקו מושחר. (ח) לחשוף PSPDA ולהגן עליו. (I) צינור הלבלב הראשי לאמפולה. (J) הגדרה עבור אנסטומוזה P-J. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.

איור 4: דגימת גידול. (A,B) תמונות של דגימת גידול, פסי קנה מידה = 1 ס"מ.(C,D) צביעת H&E של דגימת גידול, מוטות קנה מידה = 100 מיקרומטר. (E,F) תמונות CT לאחר הניתוח. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.

טבלה 1: תוצאות הניתוח ופרטים לאחר הניתוח של המטופל.

LDPPHR מסיר רק את ראש הלבלב החולה תוך שמירה על התריסריון, הקיבה, הג'ג'ונום, צינור המרה המשותף וכיס המרה שיש להסיר בניתוח וויפל. בהשוואה לכריתת לבלב (PD) וכריתת לבלב משמרת פילורוס (PPPD), LDPPHR הראה שיפור בתוצאות לטווח בינוני וארוך הכוללות משך אשפוז, איכות חיים, התאוששות לאחר ניתוח ושמירה על תפקוד אקסוקריני ^5,14. DPPHR מסיר רק את ראש הלבלב החולה, מה שמקטין את היקף כריתת הלבלב ומגן על השלמות הפיזיולוגית והאנטומית. זה עשוי להסביר מדוע ל-DPPHR יש שימור טוב יותר של הפונקציה האקסוקרינית בהשוואה ל-PD¹⁵. עדיין מדובר בניתוח מאתגר בשל הצורך לשמור על שלמות מערכת התריסריון והמרה ולשמר את אספקת הדם המורכבת. באופן קלאסי, חלק מרקמות הלבלב נותרות בצד התריסריון וב- CBD הדיסטלי בהליך של בגר לשימור ארקייד עורקי התריסריון של הלבלב. זה יכול לספק אספקת דם נאותה לתריסריון, CBD דיסטלי, ואמפולה של Vater¹⁶.

על ידי ניצול ההגברה של הלפרוסקופיה התלת-ממדית המשופרת, ארקייד עורקי התריסריון של הלבלב לתריסריון, CBD דיסטלי ואמפולה של Vater יישמרו טוב יותר הודות לראייה תלת-ממדית ברורה יותר. בנוסף, תחת ראייה תלת ממדית ברורה יותר, ייתכן שרקמת הלבלב תוסר מהקיר הצדדי של ה- CBD ומהצד המדיאלי של טבעת התריסריון.

בדיוק אותו הדבר עם ניתוח בטן פתוחה, נקודות הניתוח העיקריות של LDPPHR הן להבטיח את אספקת הדם בתריסריון ובצינור המרה. הוא דיווח כי גורם חשוב בהימנעות איסכמיה הוא שימור של עורק הלבלב posterosuperior¹⁷. במקרה זה, שימרנו את הפאשיה הרטרו-לבלב לאורך ה-CBD כדי להבטיח את אספקת הדם ולמנוע פגיעה ב-CBD. אמין pancreaticojejunostomy הוא גורם חשוב בהפחתת שיעור פיסטולה הלבלב.

כדי לשפר את ההליך של LDPPHR, ניתן ליישם את השימוש בפלורסנט ירוק אינדוציאנין תוך ורידי. גישה זו מאפשרת ניווט בזמן אמת עם תצוגה פלואורסצנטית, מקלה על הנחיית דיסקציה כירורגית ומפחיתת את הסיכון לפגיעה בדרכי המרה 9,11,18,19,20. עם זאת, במקרים של נפיחות של ראש הלבלב, לפרוסקופ פלואורסצנטי נשאר פחות משביע רצון בהגנה על החלק התחתון של צינור המרה המשותף. לעומת זאת, עם מערכת הדמיה לפרוסקופית תלת ממדית, מבנים חשובים יכולים להישמר ביתר קלות, וכתוצאה מכך התאוששות מהירה יותר מבריחת שתן. אין גישה סטנדרטית עבור LDPPHR. LDPPHR תובעני ביחס לניסיון כירורגי, בקיאות באנטומיה ומיומנויות תפירה. כמו כן, זה דורש תכנון מדויק המסתמך על הדמיה טרום ניתוחית. בשל שתי המגבלות, לא ניתן לבצע הליך זה במרכזים ברמה נמוכה יחסית. איזו גישה תיבחר עבור LDPPHR תלוי ככל הנראה באנטומיה המקומית של נגעי ראש הלבלב. לדעתנו, הגישה האינפרא-קולית הנחותה מתאימה יותר לחולים עם שכבת שומן מזנטרית דקה שכן נוח יותר לנתח את עורק הלבלב התחתון באמצעות הגישה האינפרא-קולית התחתונה.

שיטת LDPPHR בטוחה ואפשרית לטיפול בנגעים שפירים של ראש הלבלב. עם זאת, נדרשים מחקרים נוספים בשיטות כירורגיות, ניתוחים זעיר פולשניים ובחירת מטופלים לפני הניתוח כדי לשפר את התוצאות לטווח ארוך.

המחברים אינם מדווחים על ניגוד עניינים.

אנו מודים למרדימים ולאחיות חדר הניתוח שסייעו בניתוח.