Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesinde Hedefe Yönelik Yenidoğan Ekokardiyografisi Kullanılarak Hemodinamik Hassasiyet

Burada yenidoğan yoğun bakım ünitesinde eğitimli neonatologlar tarafından kapsamlı yenidoğan ekokardiyografisi yapılması için bir protokol sunulmaktadır. Eğitimli bireyler, konsültasyon rolünde kalp fonksiyonu, sistemik ve pulmoner hemodinamiğin boylamsal değerlendirmelerini sağlar. Makale ayrıca tam eğitimli bir yenidoğan hemodinamiği uzmanı olmak için gerekenleri de açıklamaktadır.

Hedefe yönelik yenidoğan ekokardiyografisi (TnEKO), hasta yenidoğanlarda gelişimsel hemodinamik hakkında doğru, güvenilir ve gerçek zamanlı bilgi elde etmek için kapsamlı ekokardiyografik değerlendirme ve fizyolojik verilerin kullanılmasını ifade eder. Kapsamlı değerlendirme, bireysel ölçümlerin güvenilirlik sorunlarının üstesinden gelen, kardiyovasküler riskin daha erken tanınmasına olanak tanıyan ve gelişmiş tanısal kesinliği ve zamanında yönetimi destekleyen multiparametrik bir yaklaşıma dayanmaktadır. TnECHO güdümlü araştırmalar, hastalık mekanizmalarının daha iyi anlaşılmasına ve risk altındaki popülasyonları belirlemek için öngörücü modellerin geliştirilmesine yol açmıştır. Bu bilgi daha sonra tanısal bir izlenim formüle etmek ve kardiyovasküler tedavilerin seçimi için kişiselleştirilmiş rehberlik sağlamak için kullanılabilir. TnECHO, neonatal hemodinamiği konusunda ileri eğitim almış bir neonatoloğun kapsamlı ve standartlaştırılmış TnECHO değerlendirmeleri gerçekleştirdiği uzman danışma modeline dayanmaktadır. Sınırlı ve kısa tek seferlik değerlendirmeler sağlayan hasta başı ultrasonografiden (POCUS) ayrımı önemlidir. Yenidoğan hemodinami eğitimi, kardiyovasküler karar vermeyi desteklemek için görüntü elde etme, ölçüm analizi ve hemodinamik bilgiyi (fizyoloji, farmakoterapi) optimize etmek için tasarlanmış 1 yıllık yapılandırılmış bir programdır. Hemodinamik uzmanlığa sahip neonatologlar, normal anatomiden sapmaları tanımak ve olası yapısal anormallik vakalarını uygun şekilde yönlendirmek için eğitilmiştir. Neonatal hemodinamik eğitiminin bir taslağını, standardize edilmiş TnECHO görüntüleme protokolünü ve hemodinamik olarak anlamlı bir patent duktus arteriozusta temsili eko bulgularının bir örneğini sunuyoruz.

Hedefe yönelik neonatal ekokardiyografi (TnEKO), ekokardiyografinin miyokardiyal fonksiyonu, sistemik ve pulmoner kan akımını, intrakardiyak ve ekstrakardiyak şantları uzunlamasına değerlendirmek için yatak başında kullanılmasını ifade eder¹. TnECHO klinik bulgularla bütünleştirildiğinde, tanıda, terapötik müdahalelerin rehberliğinde ve tedavilere yanıtın dinamik olarak izlenmesinde hayati bilgiler sağlayabilir². TnECHO, hastaların klinik durumunu tamamlayabilecek ve fizyolojik içgörüler sağlayabilecek hemodinamik bilgileri elde etmek amacıyla belirli bir klinik soruya yanıt olarak eğitimli neonatologlar tarafından sıklıkla gerçekleştirilir ve bu da hassas kardiyovasküler bakım ile sonuçlanır³. Son 10-15 yılda, TnECHO hizmetleri Avustralya, Yeni Zelanda, Avrupa ve Kuzey Amerika'daki çoklu üçüncül yenidoğan yoğun bakım ünitelerine (YYBÜ'ler), özellikle karmaşık yüksek keskinlikli vakaların yönetimine^{dahil edilmiştir} 4,5,6,7,8. Bugüne kadar, ABD'de TnECHO hizmetleri sunan eğitimli pratisyenlere sahip sekiz merkez ve yenidoğan hemodinamiği araştırmalarında yer alan artan sayıda merkez bulunmaktadır. Ayrıca, Amerikan Ekokardiyografi Derneği'nde (ASE) yenidoğan hemodinamiği ve TnECHO özel ilgi grubunun (SIG) kurulması, pediatrik kardiyoloji ile akademik işbirliğini güçlendirmekte ve alanda daha fazla büyüme için güçlü bir politik platform oluşturmaktadır⁹.

Yenidoğan hemodinami eğitimi, eğitimi almış bireylerin üst düzey görüntüleme yapabilmelerini ve kapsamlı kardiyovasküler karar vermelerini sağlamak için tasarlanmıştır. 2011 yılında, Avrupa ve Kuzey Amerika meslek örgütleri tarafından onaylanan TnECHO için eğitim önerileri yayınlandı³. Şu anda, 50'den fazla Kuzey Amerikalı neonatolog TnECHO'da resmi eğitimi tamamlamıştır; Hemodinamik klinisyenlerin %50'sinden fazlası, örgün eğitimin beklenmedik ancak çok ihtiyaç duyulan bir faydası olan, bu alanda yükselen akademik liderler olarak kabul edilmektedir. Şekil 1'de hemodinamik eğitimi ve akreditasyonu özetlenmiştir.

Bir TnECHO hizmetinin temel unsurları, özel bir ekokardiyografi makinesine erişimi içerir. Bu, görüntü alımı için anında kullanılabilirlik sağlar ve uzunlamasına takibe izin verir (Şekil 2 ve Şekil 3). Veritabanı/görüntü arşivi, Ekokardiyografi Laboratuvarlarının Akreditasyonu için Toplumlararası Komisyon'un tavsiyelerine göre video bozulması, standartlaştırılmış raporlar ve uzun süreli depolama olmadan anında oynatma sağlama yeteneğini içermelidir¹⁰. Standart bir TnECHO, yenidoğan döneminde karmaşık kardiyovasküler fizyolojinin kapsamlı değerlendirmelerine izin veren temel ölçümleri içerir. Buna sol ventrikül (LV) fonksiyonu, sağ ventrikül (RV) fonksiyonu, intrakardiyak şant (atriyal seviye şant ve duktal seviye şant), patent duktus arteriozusun (PDA) hemodinamik etkileri, sağ ventrikül sistolik basıncı (RVSp)/pulmoner arter (PA) basıncı, sistemik ve pulmoner kan akımı, perikardiyal sıvının varlığı, trombüs ve santral hat pozisyonu dahildir. Tablo 1 , bu ölçümler için bazı verileri elde etmek için kullanılan yaygın olarak kullanılan ekokardiyografik terimleri göstermektedir. Değerlendirme hem semptom hem de hastalık temelli endikasyonlar için yapılabilir. Ek Dosya 1 ve Tablo 2 , doğum sonrası ilk 7 gün içinde term yenidoğanlar için önerilen ölçümler, yorumlama ve referans aralıkları ile kapsamlı yenidoğan ekokardiyografi değerlendirmelerini özetlemektedir.

LV sistolik fonksiyonunun değerlendirilmesi, kritik yenidoğanlarda hemodinamik instabilitenin etiyolojisinin tanımlanmasında ve yönetiminde yardımcı olduğu için önemli bir bileşendir. Nitel değerlendirme gözlemciler arası ve gözlemci içi değişkenliğe eğilimli olduğundan nicel değerlendirme önerilir¹¹. Simpson'ın çift düzlemli yöntemi veya alan uzunluğu yöntemi gibi çok düzlemli bir yöntem kullanılarak ejeksiyon fraksiyonunun hesaplanması, bölgesel duvar hareketi anormalliklerini gözden kaçırabilen ve septal düzleşme¹² varlığında yanlış olan M-modu tahminlerinden daha üstündür. LV diyastolik disfonksiyon neonatal hemodinamikte yeni ortaya çıkan bir kavramdır. Ancak, veriler sınırlı kalmaktadır¹³.

Yenidoğan yaşamında RV fonksiyonunun değerlendirilmesi çok önemlidir çünkü RV transizyonel dolaşımda baskın ventriküldür ve birçok neonatal hastalık sağ kalp patolojisi ile ilişkilidir. Benzer bir nedenle, LV sistolik fonksiyonun değerlendirilmesinde subjektif değerlendirmeden kaçınılmalıdır¹⁴. Bununla birlikte, RV'nin olağandışı şekli, yüksek oranda trabeküle edilmiş yüzeyi ve LV'nin etrafına sarılmış konumu nedeniyle, RV fonksiyonunun ölçümü daha zordur. Buna rağmen, birkaç güvenilir nicel parametre incelenmiş ve normatif veriler yayınlanmıştır^15,16. Fraksiyonel alan değişimi (FAC) ve triküspit halka düzlemi sistolik gezisi (TAPSE), kullanılan önerilen kantitatif ölçümlerden ikisidir¹⁷.

İntrakardiyak şant (atriyal ve duktal seviye), kapsamlı neonatal ekokardiyografi değerlendirmesinin bir diğer önemli yönüdür. Çoğu durumda, sol atriyal basınçlar sağ atriyal (RA) basınçlara göre daha yüksektir ve bu da soldan sağa şant ile sonuçlanır. Bununla birlikte, yenidoğan döneminde, çift yönlü bir şant hala normal olabilir. Atriyal seviyede sağdan sola şant olduğunda, özellikle pulmoner hipertansiyon (PH) ile ilişkili olarak yüksek sağ taraflı dolum basınçları düşünülmelidir, ancak ventriküler kompliyans/basınçtaki varyasyonun kardiyak siklus sırasında çeşitli noktalarda atriyal basıncı da etkileyebileceği göz önüne alındığında, bu tek başına kullanılmamalıdır.

Patent duktus arteriozusun (PDA) değerlendirilmesi, tedavi kararlarına yardımcı olmak için kullanılan duktal şant yönünün belirlenmesini ve duktal basınç gradyanlarının ölçülmesini içermelidir. Özellikle cerrahi PDA ligasyonu düşünüldüğünde, kemer taraflılık değerlendirmesi de önemlidir. PDA şant yönü, aort ve PA basınçları arasındaki farkın yanı sıra pulmoner ve sistemik dolaşımın göreceli direncini yansıtır. Hemodinamik önemi değerlendirmek için kullanılan bir faktör, inen torasik veya abdominal aortta holodiastolik retrograd akımın varlığıdır¹⁸. Hemodinamik önem, kapsamlı ölçümlerle aşırı hacim yüklenmesinin derecesinin ölçülmesiyle daha da değerlendirilebilir¹⁹. Kalbe hacim yüklenmesinin ve Iowa PDA skoru gibi PDA şantı ile ilişkili sistemik hipoperfüzyonun vekil sonuçlarını değerlendiren skorlama sistemleri yayınlanmıştır (Tablo 3)19,20,21 Iowa PDA skoru, bir PDA şantının hemodinamik önemini belirlemede nesnelliği artırmak için Iowa Üniversitesi'nde klinik olarak benimsenmiştir. 6'dan fazla bir skor, hemodinamik olarak anlamlı bir patent duktus arteriozusu (hsPDA) ^{düşündürür19}.

Pulmoner hemodinamiğin değerlendirilmesinde, RVSp'nin mutlak değeri, triküspit yetmezliği (TR) gradyanının ölçümü ile tahmin edilir. Sürekli dalga Doppler, triküspit yetersizliği tepe hızı olarak adlandırılan triküspit kapak yoluyla maksimum triküspit yetmezlik hızını ölçmek için kullanılır. Hesaplama için tipik olarak 5 mmHg'lik varsayılan bir RA basıncı kullanılır. RVSp daha sonra basitleştirilmiş Bernoulli denklemi²² kullanılarak hesaplanır:

RVSp = 4 × (triküspit yetersizlik tepe hızı [m/s])² + RA basıncı

Bazen bir alternatif, bir PDA boyunca Doppler kaynaklı basınç gradyanı, PA (pulmoner arter) basınçlarının hesaplanması için kullanılır²³. Bununla birlikte, kronik PH^24,25,26 olan hastaların sadece yaklaşık %50'sinde bir TR jeti mevcuttur. Bu durumlarda, LV daireselliğinin bir ölçüsü olan son sistolik eksantriklik indeksi (sEI) gibi ölçümler, ventriküller arasındaki bağıl basıncı gösterebilir. Sistemik hipertansiyonu olan hastalarda bu ölçüm dikkatle yorumlanmalıdır, çünkü yüksek LV diyastol sonu basıncı nedeniyle hafif hastalık tespit edilemeyebilir. Şekil 4, pulmoner hipertansiyon için bir algoritma örneği ve kapsamlı neonatal ekokardiyografi değerlendirme kılavuzları vermektedir.

LV strok hacminin değerlendirilmesi için, zaman-hız integralini (TVI) elde etmek için aort kapak seviyesinde apikal beş odacıklı bir görünümde bir nabız Doppler izlemesi ölçülür. Bu, parasternal uzun eksen görünümünde aort anulus çapının ölçümü ile birleştirilir. AG çıkışı^27'yi tahmin etmek için aşağıdaki formüle sahip bir hesaplama kullanılır:

AG çıkışı (mL/dak/kg) = (TVI [cm] × π x [D/2]² [cm²] × kalp atış hızı)/ağırlık.

Bununla birlikte, bir PDA varlığında, LV çıkış ölçümü, PDA seviye^3'teki şanta sekonder sistemik kan akışını yansıtmaz. Çölyak arter, superior mezenterik arter ve orta serebral arterin Doppler sorgulaması ile periferik organlara diyastolik akış, bir PDA tarafından sistemik bir çalmanın bir göstergesi olabilir, ancak alternatif olarak, yüksek direnç ortamında görülen düşük veya hiç diyastolik akış ile organ direncini yansıtabilir.

TnECHO ayrıca intrakardiyak trombüs, perikardiyal sıvı ve hemodinamik öneminin saptanmasına yardımcı olmak, perikardiyosenteze rehberlik etmek ve ayrıca periferik arter hatlarının, periferik olarak yerleştirilmiş merkezi kateterlerin ve umbilikal venöz kateterlerin yerleştirilmesine yardımcı olmak için de kullanılabilir²⁸. Burada, TnECHO ve hemodinamik bilgileri elde etmeye yönelik kapsamlı yaklaşımı göstermek için, görüntüleme protokolünü ve bir TnECHO servisinin unsurlarını açıklıyoruz (Şekil 3).

Bu protokol kurumun insan araştırmaları etik kurulu tarafından onaylanmış, işlem öncesi hastadan yazılı onam alınmıştır.

1. Hazırlık

1. Görüntü elde etmek için, iki boyutlu (2D), M modu ve tam Doppler özelliklerinin yanı sıra eşzamanlı elektrokardiyografik izleme görüntüleme özelliğini içeren ultrason sistemlerini kullanın.
2. 5-6 MHz (>2 kg'lık bebekler için) ve 8-12 MHz (2 kg'Ek Dosya 1 ile Tablo 1'de açıklanmıştır.
   NOT: İlk ekokardiyografi çalışması, Amerikan Ekokardiyografi Derneği (ASE) kılavuzlarına göre segmental bir yaklaşım kullanılarak kardiyak anatomi ve fizyolojinin tam morfolojik ve hemodinamik değerlendirmesini içerir¹¹.

2. Hastanın ekokardiyografi değerlendirmesine hazırlanması

1. Hastalara enfeksiyonun önlenmesi için kurumun özel enfeksiyon kontrol önlem yönergelerini izleyin.
2. Kundaklayın ve bebeğin göğsünü ve üst karın bölgesini açığa çıkarın, yolda olabilecek tüm uçları dikkatlice hareket ettirin ve cilt bütünlüğüne özellikle dikkat edin.
3. İnkübatörün minimum açılmasıyla hastanın vücut ısısını ve nötr termal ortamı koruyun.
4. Tarama sırasında sürekli kardiyorespiratuar izleme sağlayın.

3. Prob ve görüntü elde etme

1. Ekokardiyografi makinesini prize takın, EKG kablosunu takın ve makinenin açılmasını beklerken ultrason jelini 102 °F'ye ısıtın.
2. Görüntülemenin uygun hasta çizelgesine bağlanması için bir hasta tanımlayıcısı sağlayın.
3. Hasta boyutuna uygun bir prob seçin (2 kg'lık bir hasta için 6S-D kardiyak sektör ultrason transdüseri≥ bir NOT: Bu protokol, 12S-D dönüştürücü kullanan bir durumu açıklar.
4. Görüntülerin derinliğini ve parlaklığını ayarlayın.
5. Kaydedilecek görüntüler için aşağıda belirtilen her adımdan sonra görüntü deposuna tıklayın.
   NOT: En az 3 kardiyak siklus alınmalıdır.

4. Görüntü edinme

1. Apikal görünümler
   1. Apikal dört odacıklı görünümle başlayın. Probu, konum işareti (çentik) sol omuza doğru açılı olacak şekilde tepeye yerleştirin (bkz. Ek Dosya 1). İlk görüntüyü başlatmak için 2D'ye tıklayın. Ekranın altındaki kalbin tepesini yönlendirmek için etkileşimli dokunmatik ekrandaki yukarı/aşağı düğmesine tıklayın.
      NOT: Gelişen kronik akciğer hastalığı olan bebeklerde, bu görünüm bazen daha yanal ve bazı durumlarda daha medial olarak elde edilir. Genişlik sıfırlama düğmesini saat yönünde çevirerek bilateral ventriküler duvarların tam olarak görüntülenmesini sağlamak için sektör genişliğinin genişletilmesi gerekebilir.
   2. Elde edilen görüntü kalbin dört odacığını göstermektedir. En uygun görünüm elde edildikten sonra, görüntü kalitesini optimize etmek için kazancı, derinliği ve gri tonlamayı ayarlayın. Kulakçık ve karıncıkların görselleştirilmesini tamamlamak için konsoldaki derinlik düğmesini 3,5 cm derinliğe ulaşacak şekilde çevirerek derinliği ayarlayın. 2D görüntüyü kaydetmek için görüntü deposunu tıklatın.
   3. Konsolda renge tıklayın. Hareket topunu kullanarak renk kutusunu triküspit kapağın üzerine yerleştirin. Hız sıfırlamayı 70-80 cm/sn renk skalasına ayarlayın.
      NOT: Sistol sırasında triküspit kapaktan geçen mavi regürjitan jet, triküspit regürjitasyonunun kanıtıdır.
   4. İmleci tıklatın ve ardından s'yi yerleştirmek için iztopunu kullanın.ampl kapısı triküspit kapağın üzerine. Tıkla CW Triküspit yetersizliği tepe hızını elde etmek için düğmesine basın. Görüntü deposunu dondur'> tıklayın.
   5. Ekranı sıfırlamak için 2D'ye tıklayın. Renkli Doppler'i etkinleştirmek için renk > aynı anda düğmelere tıklayın. Renk kutusunu pulmoner damarların üzerine yerleştirmek için iztopunu kullanın.
   6. Hızı ayarlayın ve renkli Doppler'i 50-60 cm/s'ye düşürün. İmleci tıklayın, numune kapısını pulmoner venin üzerine yerleştirin ve darbeli dalgayı elde etmek için PW'ye tıklayın. Kaydetmek için > resim deposunu dondur'u tıklayın.
      NOT: Doppler ekokardiyografi ile kaydedilen pulmoner venöz akış hızı izi genellikle sistolik bileşen (S) ve ardından diyastolik bileşen (D) olmak üzere üç bileşende tanımlanır ve bazı durumlarda atriyal kasılma (A) sırasında akışın tersine çevrilmesi olabilir.
   7. Görüntüyü sıfırlamak için 2D'ye tıklayın. İmleci tıklayın ve numune kapağını açık mitral kapakların uçlarına yerleştirin. Mitral kapak E/A'yı elde etmek için PW'ye tıklayın. Görüntü deposu > dondur'a tıklayın.
   8. Ekranı sıfırlamak için 2D'ye tıklayın ve ardından renkli Doppler'i etkinleştirmek için aynı anda renk > 'ye tıklayın. Renk kutusunu mitral kapağın hemen üstünden tepeye kadar kaplayacak şekilde artırın. Ayarları adım 4.1.3'teki gibi gerçekleştirin. Resim mağazası'nı tıklayın.
   9. Sol ventrikül çıkış yolunu açmak ve görselleştirmek için probu saat yönünde çevirin. İmleci tıklatın ve s'yi yerleştirinamp kapısını mitral giriş ve çıkış bağlantısına yerleştirin ve ardından darbeli dalgayı elde etmek için PW'ye tıklayın. Görüntüyü kaydetmek için görüntü deposunu dondur'> tıklayın.
   10. Görüntüyü açık bir sol ventrikül çıkış yolu (LVOT) ile sıfırlamak için 2D'ye tıklayın. Numune kapağını aort kapağına yerleştirin ve görüntü yakalama için 4.1.9 adımını tekrarlayın.
       NOT: İzovolumetrik gevşeme süresinin (IVRT) bir ölçümünü yaparken, süpürme hızını (25-50 mm/s) sistolün sonu ile diyastolün başlangıcı arasındaki aralık görünecek şekilde azaltmak en uygunudur.
   11. LVOT'a odaklanmak için, sektör genişliğini daraltmak için genişlik düğmesini çevirin, s'yi yerleştirinampling kapısı menteşe noktaları seviyesinde aort kapağının üzerine yerleştirin ve 4.1.9 adımını tekrarlayın.
       NOT: LVOT'u en iyi şekilde hizalamak için saat yönünde döndürmek ve/veya sol kalçaya doğru hareket etmek gerekebilir; Sol ventrikül çıkışının doğru ölçümü için insonasyon hattının LVOT'a paralel olması esastır. Hız zaman integralinin (VTI) hesaplanması için zarfın izlenmesi gerekir.
2. Apikal dört odacıklı görünümden doku doppler görüntüleme
   1. Görüntüyü sıfırlamak için 2D'ye tıklayın. 2D görüntüyü kaydetmek için görüntü deposu'nu tıklatın.
   2. Doku Doppler görüntülemeyi etkinleştirmek için konsoldaki TVI düğmesine tıklayın. Görüntü tepesini tabana kaydetmek için görüntü deposuna tıklayın.
   3. Septumu >200 kare/sn (fps) hedef kare hızıyla sorgulamak üzere sektör genişliğini daraltmak için genişlik düğmesini çevirin. Numune kapağını septum duvarındaki mitral kapak halkasının altına yerleştirin ve 4.1.9 adımını tekrarlayın.
      NOT: Bu, kapak halkasından sistolde pozitif hız ve diyastolde negatif hız ile bir doku hızı eğrisi sağlar. Sistoldeki pik hız S', erken diyastol E' ve atriyal kasılma sırasında geç diyastol A'dır. Tüm doku Doppler görüntüleme (TDI) miyokard hızları için, imleci ventriküler duvarla hizaladığınızdan emin olun, böylece ölçülen hız ventriküler apeksten ventriküllerin tabanına hareket olur.
   4. İnteraktif dokunmatik ekranda 2D'ye tıklayın, sol ventrikülün yan duvarına odaklanmak ve kare hızını >200 fps'de tutmak için sektörü hareket ettirmek için Eğ'e tıklayın. Numune kapağını duvardaki mitral kapak halkasının hemen altına yerleştirin ve 4.1.9 adımını tekrarlayın.
   5. RV'nin yan duvarına odaklanmak için sektörü hareket ettirin. İnteraktif dokunmatik ekranda 2D'ye tıklayın. Tilt'e tıklayın, s'yi yerleştirinamp kapı RV'nin yan duvarına yerleştirin ve 4.1.9 adımını tekrarlayın.
   6. Hala doku Doppler modundayken, imleci tıklayın ve insonasyon çizgisini triküspit kapak halkasına, triküspit kapağın serbest duvar menteşe noktasına dik olarak yerleştirmek için iztopunu kullanın. Triküspit halka düzlemi sistolik gezisi (TAPSE) için konsoldaki M modu düğmesine tıklayın ve 4.1.9 adımını tekrarlayın. Bu, bir TDI haritası ile veya bir TDI haritası olmadan ölçülür.
   7. Görüntüyü sıfırlamak için konsolda 2D'ye tıklayın. Probun saat yönünün tersine döndürülmesiyle (yaklaşık saat 1 yönünde) apikal iki odacıklı görünüme geçiş yapın ve 2D görüntüler için görüntü deposuna tıklayın. TDI görüntülerini elde etmek için TVI > görüntü deposuna tıklayın.
   8. Apikal üç odacıklı LV görünümü için, probu saat yönünün tersine çevirin (yaklaşık saat 11 yönünde) ve görüntü deposuna tıklayın. Görüntü deposu > TVI düğmesine tıklayın. Adım 4.1.9'u tekrarlayın.
   9. Genişlik düğmesini çevirin, sektörü ön duvara daraltın ve 4.1.9 adımını tekrarlayın.
3. Apikal üç odacıklı RV görünümü
   NOT: Apikal üç odacıklı RV görünümü, probun çentik sol aksillaya bakacak şekilde dördüncü interkostal boşlukta sol sternal sınıra yerleştirilmesiyle elde edilir. Görüntüyü RV giriş ve çıkış yollarını gösterecek şekilde ayarlamak için sternal sınır boyunca hareket gerekli olabilir.
   1. Görüntüyü sıfırlamak için 2D düğmesine tıklayın, RV yan duvarının tam olarak görselleştirilmesi için genişlik düğmesini çevirin, görüntüyü kaydetmek için görüntü deposuna tıklayın, renge tıklayın. Renk kutusunu triküspit kapağın üzerine yerleştirmek için iztopunu kullanın. s'yi yerleştirinampmavi jetin gözlemlendiği triküspit kapağın üzerine kapı ve adım 4.1.4'ü tekrarlayın.
   2. Renk kutusunu pulmoner arter üzerinde hareket ettirmek için hareket topunu kullanın. İmleci tıklayın ve numune kapağını pulmonik kapağın üzerine yerleştirin. Sağ ventrikül çıkışının darbeli ve sürekli dalga Doppler'ini elde etmek için PW ve CW'ye tıklayın. Görüntü deposunu dondur'> tıklayın.
4. Parasternal uzun eksen görünümü
   NOT: Optimal bir parasternal uzun eksen görünümü elde etmek için, probu, çentik sağ omza bakacak şekilde sternumun hemen solundaki üçüncü veya dördüncü interkostal boşluğa düz bir şekilde yerleştirin. Sol ventrikül, mitral kapak, aort kapak ve sağ ventrikülün tam uzunluğunu elde etmek için probun saat yönünün tersine veya saat yönünde döndürüldüğünden emin olun.
   1. Ekranın üst kısmındaki sağ ventrikülü yönlendirmek için etkileşimli kontroldeki 2D'ye ve yukarı/aşağı sekmesine tıklayın. İmleç > resim mağazası'na tıklayın. Sol ventrikülden insonasyon hattını mitral kapak yaprakçıklarının uçlarına yerleştirin, hattın interventriküler septuma dik olduğundan ve sol ventrikülün kısaltılmadığından emin olun. Görüntü deposunu dondurmak > M modunu > tıklatın.
      NOT: M modu izleme, mitral kapağın bifazik açılıp kapanmasının yanı sıra hem sistol hem de diyastolde interventriküler septum, sol ventrikül boşluğu ve sağ ve sol ventriküllerin arka duvarlarının boyutlarını gösterir. Bu görüntü, ejeksiyon fraksiyonunu ve kesirli kısalmayı hesaplamak için kullanılır²⁹.
   2. Görüntüyü sıfırlamak için 2D'ye tıklayın. Genişlik düğmesini çevirin ve aort kapağına odaklanın. Derinliği (2,5-3 cm) ayarlamak için derinlik düğmesini çevirin veya aort halkasını görüntülemek için konsoldaki yakınlaştırma düğmesini çevirin. Her iki broşürün de çapı ölçülebilir olacak şekilde görselleştirildiğinden emin olun.
   3. İmleci tıklayın ve sol atriyum ve aort boyutları için (menteşe noktalarında) aort kapak halkası ve sol atriyumdan sonlama hattını yerleştirin. Görüntü deposunu dondurmak > M modunu > tıklatın.
   4. 2D'ye tıklayın ve pulmoner artere odaklanmak için probu sol omuza doğru açın. Sağ ventrikül çıkış yolunun bir görüntüsünü elde etmek için aynı anda > renge tıklayın.
   5. S'yi yerleştirinampmenteşe noktasındaki pulmonik kapağın üzerine kapı ve adım 4.1.9'u tekrarlayın. S'yi yerleştirinampkapağını triküspit kapağının üzerine yerleştirin ve adım 4.1.4'ü tekrarlayın.
      NOT: Sağ ventrikül boşluğunu uzatmak için sol omuza doğru hafifçe hareket etmek gerekebilir. Sağ ventrikülün diğer görünümlerinde olduğu gibi, triküspit yetersizliği varsa, TR'yi hesaplamak için sürekli dalga Doppler elde edin.
5. Parasternal kısa eksen görünümü
   NOT: Probu, sternumun hemen solundaki üçüncü veya dördüncü interkostal aralığa, çentik sol omuza bakacak şekilde ve üç kapağın tümü açıkken (aort, pulmonik ve triküspit kapaklar) sagital pozisyonda yerleştirerek parasternal kısa eksen görünümünü elde edin. Sağ ventrikül giriş ve çıkışının 2D görüntüsünü elde edin.
   1. Renkli Doppler'i adım 4.1.5'teki gibi etkinleştirin. Adım 4.1.3'teki ayarları gerçekleştirin. s'yi yerleştirinampmavi jetin gözlemlendiği triküspit kapağın üzerine kapı ve adım 4.1.4'ü tekrarlayın. S'yi yerleştirinampkapak pulmonik kapağın üzerine menteşe noktalarında ve adım 4.1.9'u tekrarlayın.
   2. Görüntüyü çözmek için dondur'a tıklayın. İmleci tıklayın ve insonasyon çizgisini pulmonik kapak üzerindeki herhangi bir yetersizlik jetinin (kırmızı renklenme) üzerine yerleştirin. CW'ye tıklayın ve 4.1.9 adımını tekrarlayın.
   3. Görüntüyü sıfırlamak için 2D'ye tıklayın. Mitral kapağın balık ağzı görünümü görüntülenene kadar probu sol tarafa doğru açılandırmaya devam edin. İnsonasyon hattını mitral kapaktan mitral kapak yaprakçıklarının seviyesine yerleştirin ve adım 4.4.3'ü tekrarlayın. Bu görünüm aynı zamanda ejeksiyon fraksiyonunu ve kesirli kısalmayı hesaplamak için de kullanılır.
   4. Konsolda 2D'ye tıklayın ve görüntüyü sıfırlayın. Sol ventrikülün tepesinde sol kanada doğru 2D taramaya (25-50 mm/s) devam edin; papiller kaslar (eksantriklik indeksini hesaplamak için kullanılır) ve apeks seviyesinde 2D görüntüler elde edin. Görüntü deposunu dondur'> tıklayın.
6. Yüksek parasternal görünüm
   NOT: Bebeğin başı sol omzuna doğru dönerken, probu sternumun sağ üst kenarı boyunca, sagital düzlemden saat yönünde hafif bir dönüş yapacak şekilde ve işaretleyici başa bakacak şekilde yerleştirin.
   1. Renkli Doppler'i adım 4.1.5'teki gibi etkinleştirin. Adım 4.1.3'teki ayarları gerçekleştirin. Aortun üç proksimal dalının görünür olmasını sağlarken aynı anda 2D ve renkli görüntüler elde etmek için görüntü deposuna tıklayın.
   2. Numune kapısını preduktal aort arkına yerleştirin, insonasyon hattının akışa paralel olduğundan emin olun ve ardından insonasyon hattının akışa paralel olduğundan emin olarak duktus seviyesinin altındaki postduktal kemere yerleştirin ve 4.1.9 adımını tekrarlayın.
   3. PDA'nın renk taramasıyla kanal görünümünü elde etmek için, dondur düğmesine iki kez tıklayın. Probu sağ kanada doğru açılandırarak probu aort kemerinden pulmoner artere doğru açılı bir hareketle hareket ettirin. Dondurulmuş seçeneğini tıklayın > tüm > görüntü deposunu seçin.
   4. Patent duktus arteriozus (PDA) varlığında, imleci tıklayın, numune hacmini PDA'nın en dar noktasına yerleştirin ve 4.1.9 adımını tekrarlayın.
7. Pulmoner arter dalının görünümü
   NOT: Bu görünüm, probun sternumun solundaki üst 2/3 boyunca saat 3 konumunda yerleştirilmesiyle elde edilir. Prob işaretleyici hastanın soluna yönlendirilir. Özellikle kronik ventilasyon gibi apikal akciğer aşırı distansiyonu olan hastalar için zayıf akustik pencerelerde gezinmek için başa doğru hareket etmek gerekebilir.
   1. Pulmoner arter dalını ortaya çıkarmak için probu hastanın kafasına doğru eğin, aort arkı görünümüyle aynı ekran ayarıyla. Numune hacmini sağ pulmoner arterden (RPA) yerleştirin, insonasyon hattının akışa paralel olduğundan emin olun ve 4.1.9 adımını tekrarlayın. En yüksek sistolik hız >1.5 m/s ise, 4.1.4'ü tekrarlayın.
      NOT: Bu, periferik pulmonik stenozu (PPS) değerlendirmek için yapılır.
   2. Sol pulmoner arterde (LPA) aynı adımları tekrarlayın.
8. Pulmoner ven görünümü: yengeç görünümü
   NOT: Bu görünüm, probun sagital düzleme dik olan suprasternal çentiğe yerleştirilmesiyle elde edilir. İşaretleyici hastanın soluna bakacak şekilde, pulmoner venleri ortaya çıkarmak için probu hastanın kafasına doğru çevirin.
   1. Sektör genişliğini artırmak için genişlik düğmesini saat yönünde çevirin, ardından renk Doppler kazancını 30-50 cm/s'ye ayarlamak için hız düğmesini saat yönünün tersine çevirin, görüntüyü elde etmek için görüntü deposuna tıklayın. Her pulmoner veni renkli akış Doppler ile sorgulayın, numune kapısını pulmoner ven üzerine yerleştirin ve adım 4.1.9'u tekrarlayın. Tüm pulmoner damarlar sorgulanana kadar bu adımı tekrarlayın.
9. Subkostal görünüm
   NOT: Subkostal görünüm, probun karnın epigastrium bölgesine yerleştirilmesiyle elde edilir. Prob işaretleyici bebeğin soluna bakacak şekilde, probu hastanın karnına doğru çevirin. Hem sağ atriyum hem de sol atriyum görselleştirildikten sonra, bu görünümün optimizasyonu için görüntünün en az 1/3'ünün karaciğere ait olduğundan emin olun.
   1. İnteraktif ekranda yukarı/aşağı > 2D'ye tıklayın. Sağ atriyumun ekranın alt kısmına yönlendirildiğinden emin olun. Genişlik düğmesini çevirin. Renkli > eşzamanlı olarak tıklayın. Renk kazancını 40-50 cm/s'ye ayarlamak için hız düğmesini çevirin. Foramen ovale patentli ise, numune kapağını kusura yerleştirin ve 4.1.9 adımını tekrarlayın.
   2. Superior vena kava'yı (SVC) görselleştirmek için probu saat yönünde döndürün. İmleci tıklatın ve örnek hacmini SVC'nin yaklaşık 1 cm içine yerleştirerek insonasyon çizgisinin akışa paralel olduğundan emin olun. Görüntü deposunu dondur'> tıklayın.
   3. Kalp ekranın sağ tarafında olacak şekilde ekranı yeniden yönlendirmek için etkileşimli ekranda yukarı/aşağı tıklayın. Probu, çentik hastanın başına bakacak şekilde sagital düzlemde konumlandırın. IVC'yi ve hepatik veni görselleştirmek için probu hastanın soluna doğru eğin. Numune kapağını hepatik damara yerleştirin ve 4.1.9 adımını tekrarlayın.
   4. Göbek ven kateterinin (UVC) veya alt ekstremite periferik olarak yerleştirilmiş merkezi kateterin (PICC) konumunu görüntülemek için, kateter görüntü sektöründe görüntülenene kadar probu göğsün ortasına doğru kaydırın. Kateterin seyrini görmek için sağdan veya soldan bir süpürme veya saat yönünün tersine döndürme gereklidir. Santral kateterin uygun görünümü görselleştirildikten sonra görüntüyü elde etmek için görüntü deposuna tıklayın.
   5. Probu subksifoid bölgedeki göbek deliğine doğru kaydırarak çentik başa doğru bakacak şekilde abdominal aortun sagital görünümüne geçiş. Renk kazancını 70-80 cm/sn'ye ayarlayın. Numune kapağını çölyak arterin üzerine yerleştirin ve 4.1.9 adımını tekrarlayın. Superior mezenterik arter (SMA) için aynı adımları tekrarlayın.

Aşağıdaki temsili sonuçlar, TnECHO'nun klinik ortamlarda kullanımına bir örnek olarak hemodinamik olarak anlamlı bir patent duktus arteriozusun (hsPDA) değerlendirilmesini özetlemektedir. Daha önce de belirtildiği gibi, hemodinamik önemi değerlendirmek için birden fazla ölçümle kapsamlı bir değerlendirme yapılır. Iowa PDA skoru (Tablo 3), PDA şantı ile ilişkili hacim yüklemesi ve sistemik hipoperfüzyonun sonuçlarını ölçmeye yardımcı olduğu için klinik kullanıma kabul edilen skorlama sistemlerinden biridir.

Değerlendirme, pulmoner ven D dalga hızı, mitral kapak E dalga hızı ve IVRT'nin elde edildiği apikal dört odacıklı görüntülerden oluşur. Mitral kapak E dalgası ve pulmoner ven D dalgasının yüksek hızları, sol kalp hacminin aşırı yüklenmesinin yanı sıra kısalmış bir IVRT'nin kanıtını gösterir. Hızlar saniyede santimetre (cm/s) olarak belgelenir. Zaman ölçümü milisaniye (ms) cinsinden belgelenir. Daha sonra sol ventrikül çıkışı değerlendirilir. Sol ventrikül debisindeki bir artış, sol kalp hacmi yükünde de bir artış olduğunu düşündürür. Parasternal uzun eksen görünümünde daha sonra sol atriyum/aort oranı (LA:Ao oranı) değerlendirilir. Yüksek bir LA:Ao oranı, sol kalp hacminin aşırı yüklenmesi ile tutarlı olarak sol atriyal dilatasyonun göstergesidir. Yüksek parasternal görünüm, PDA boyutunun, yönlülüğün, şant paternlerinin yanı sıra inen aortu besleyen kan akışı üzerindeki şant etkilerinin değerlendirilmesine izin verir. Sistemik hipoperfüzyon daha sonra çölyak arter, superior mezenterik arter (SMA) ve orta serebral arterin (MCA) Doppler görüntülemesi ile değerlendirilir.

Ekokardiyografik sonuçlar daha sonra Tablo 3'te gösterildiği gibi Iowa PDA skoru gibi derecelendirme sistemi kullanılarak derecelendirilir. Skorlama sistemi daha sonra PDA'nın hemodinamik öneminin kantitatif değerlendirmesine izin verir, Iowa PDA skoru 6'nın üzerinde hemodinamik olarak anlamlı PDA'yı düşündürür.

Aşağıda, bu protokol kullanılarak gerçekleştirilen ekokardiyografiyi gösteren bir vaka vinyeti yer almaktadır.

29 haftalık gebelik döneminde bir erkek prematüre bebek doğdu. PDA'nın hemodinamik öneminin değerlendirilmesi için 2 günlük yaşamda TnEKO değerlendirmesi yapıldı. TnECHO ölçümleri, hemodinamik olarak anlamlı PDA'yı düşündüren Iowa PDA skorunu 8 olarak veren Tablo 4'te aşağıdaki sonuçları göstermiştir.

Şekil 1: Yenidoğan hemodinamiği eğitimi ve akreditasyonunun özeti. Kuzey Amerika, ABD için hedefe yönelik neonatal ekokardiyografi ve neonatal hemodinamik eğitiminin kısa bir özeti. Bu rakam ^3'ten değiştirilmiş ve izin alınarak yayınlanmıştır. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 2: Yenidoğan hemodinami konsültasyon hizmetinin unsurları. Bir yenidoğan hemodinami servisinin ekipman ve depolama sistemlerini ve disiplinler arası işbirliklerini detaylandıran bir taslak. Bu rakam ^30'dan değiştirilmiş ve izin alınarak yeniden yayınlanmıştır. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 3: Yenidoğan hemodinami konsültasyonu endikasyonları. Semptom ve hastalık temelli endikasyonların bir taslağı. Bu rakam ^30'dan değiştirilmiş ve izin alınarak yeniden yayınlanmıştır. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 4: Pulmoner hipertansiyon için TnECHO değerlendirme kılavuzu. Pulmoner hipertansiyon için bir algoritma ve TnECHO değerlendirme kılavuzu örneği. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Tablo 1: Yaygın olarak kullanılan ultrason modalitelerinin/terimlerinin tanımları. Bu liste, bu protokolde açıklanan ultrason modalitelerinin tanımlarını sağlar. Bu Tabloyu indirmek için lütfen buraya tıklayın.

Tablo 2: Term yenidoğanlar için önerilen ölçümler, yorumlar ve referans aralığı ile standart hedefli yenidoğan ekokardiyografik değerlendirmeleri. Önerilen ölçümler, yorumlar ve referans aralığı ile hedeflenen yenidoğan ekokardiyografik değerlendirmelerinin bir taslağı. Kısaltmalar: CW = sürekli dalga; LA = sol atriyal; LVOT = sol ventrikül çıkış yolu; MV = mitral kapak; PW = darbeli dalga; RVOT sağ ventrikül çıkış yolu; 3D = üç boyutlu. Bu rakam ^3'ten değiştirilmiş ve izin alınarak yayınlanmıştır. Bu Tabloyu indirmek için lütfen buraya tıklayın.

Tablo 3: Iowa PDA skorunu belirlemek için değerlendirilen ekokardiyografik belirteçler. Bu skorlama sistemi, kalbe hacim yüklenmesinin ve patent duktus arteriozus şantı ile ilişkili sistemik hipoperfüzyonun vekil sonuçlarını değerlendirir. Toplam puan = (toplam puan) + (ekokardiyografide PDA çapı [mm]/ağırlık [kg]). Bu rakam ^19'dan değiştirilmiş ve izin alınarak yayınlanmıştır. Bu Tabloyu indirmek için lütfen buraya tıklayın.

Tablo 4: Protokol ve Iowa PDA skoru kullanılarak yapılan ekokardiyografiyi göstermek için bir vaka vinyetinin temsili sonuçları. TnECHO'dan elde edilen ölçümlerle, ölçümler daha sonra Iowa PDA skoruna göre puanlamak için kullanılır. Sonuçlar, hemodinamik olarak anlamlı PDA'yı düşündüren 8 Iowa PDA skoru verdi. Bu Tabloyu indirmek için lütfen buraya tıklayın.

Ek Dosya 1: Prob yerleşimi ile standart hedefli yenidoğan ekokardiyografik ölçümü. Bu tablo, prob yerleşimi, temsili eko görüntüleri ve ölçülen parametreler ile hedeflenen yenidoğan ekokardiyografik değerlendirmelerini özetlemektedir. Kısaltmalar: LPA = sol pulmoner arter; LVO = sol ventrikül çıkışı; PDA = patent duktus arteriozus; RV = sağ ventrikül; VSD = ventriküler septal defekt. Bu Dosyayı indirmek için lütfen buraya tıklayın.

TnECHO kılavuzluğunda bakım, neonatologlar tarafından bebeklerde hemodinamik instabilitenin klinik değerlendirmesine ek olarak birçok yenidoğan yoğun bakım ünitesinde benimsenmiştir⁴. Akredite eğitim programları, 2011 ASE^3'e uygun olarak, eğitime yetkinlik temelli bir yaklaşıma odaklanarak geliştirilmiştir. Olgunlaşmamış kardiyovasküler sistemin benzersiz savunmasızlığı ve postnatal geçiş sırasında kardiyovasküler adaptasyonun karmaşıklığı, hemodinamik stabilitenin temel belirleyicileridir ve bu da kapsamlı ve doğru seri TnECHO değerlendirmesinin^önemini vurgulamaktadır ^7,31.

İlk ekokardiyografi çalışmasının, Amerikan Ekokardiyografi Derneği (ASE) kılavuzlarına göre segmental bir yaklaşım kullanılarak kardiyak anatomi ve fizyolojinin tam morfolojik ve hemodinamik değerlendirmesinden oluştuğunu belirtmek önemlidir. Normal kardiyak anatomiyi doğrulamak için bir pediatrik kardiyolog tarafından revizyon da 12 saat içinde yapılmalıdır. Daha sonra ekokardiyografi değerlendirmesi, bu makalede daha önce bahsedilen standart bir protokolü takip eder. Ek olarak, klinik (öykü ve muayene) bilgilerin soyutlanması, tanısal bir izlenim ve terapötik öneri formüle etmek için sistematik olmalıdır. Subjektif değerlendirmenin¹⁴ sınırlılıklarını vurgulayan son kanıtlarla, multiparametrik hemodinamik yaklaşımın kullanılması kantitatif analize izin vermekte ve böylece klinik karar vermenin iyileştirilmesini artırmaktadır³².

Akut dekompanse olan bir hastanın ortamında bazen modifiye bir görüntüleme protokolü gereklidir (ör., ekstrakorporeal öncesi membran oksijenasyon durumu). Bu ortamda, acil hemodinamik kurtarmayı kolaylaştırmak için en kritik görüntüler hızlı bir şekilde elde edilmelidir (örneğin, sol ve sağ ventrikül çıkışları, RV ve LV fonksiyonu, aort arkı ve PDA ve patent foramen ovale [PFO] açıklığı ve yönü). Mevcut bir uyarı, TnECHO'nun hemodinamik instabilitesi olan bebeklerde altta yatan kardiyovasküler patofizyoloji hakkında ek bilgi sağlamak ve tedaviye yanıtı izlemek için noninvaziv bir araç olarak kullanıldığını kabul etmektir. Bu nedenle, TnECHO'nun kalifiye bir pediatrik kardiyolog tarafından ekokardiyogram ile konjenital kardiyak defektlerin değerlendirilmesi için ne bir ikame ne de eşdeğer olmadığını takdir etmek önemlidir. Aynı doğrultuda, perikardiyal tamponadın saptanması veya merkezi kateter pozisyonunun değerlendirilmesi gibi spesifik endikasyonlar için belirtilen sınırlı bir kerelik değerlendirme olan kardiyak bakım noktası ultrasonunun (kardiyak POCUS) uygulanmasında dikkatli olunmalıdır.

Son birkaç yılda, teknik gelişmeler, yenidoğan hemodinamiği alanında, yenidoğan kullanım potansiyeli taşıyabilecek deformasyon analizi ve kan beneği görüntüleme gibi daha karmaşık ekokardiyografik değerlendirmelerle hızlı bir büyümeye izin vermiştir. Hedefe yönelik neonatal ekokardiyografi ve neonatal hemodinamikte, özellikle yöntemin doğruluğunun, fizibilitesinin, güvenilirliğinin ve sınırlamalarının anlaşılmasında devam eden bu ilerlemeler, gelecekte en savunmasız hastalarımızın bakımında önemli klinik iyileşme sağlayabilir ^7,27.

Yazarların ifşa edecek hiçbir şeyi ve çıkar çatışması yoktur.

İçerik yalnızca yazarların sorumluluğundadır ve Ulusal Sağlık Enstitüleri'nin resmi görüşlerini temsil etmeyebilir. M.M., Ulusal Sağlık Enstitüleri'nin Ulusal Azınlık Sağlığı ve Sağlık Eşitsizlikleri Enstitüsü tarafından R25MD011564 Numaralı Ödül kapsamında desteklenmektedir.

Şekiller, referans değerler ve eğitim önerileri için kaynaklar Ruoss ve ^ark.30, TnECHO öğretim kılavuzu⁴⁷, Yenidoğan Hemodinamik Araştırma Merkezi (NHRC)⁴⁸ ve Hedefe yönelik yenidoğan ekokardiyografi uygulaması^49'dan uyarlanmıştır.