Precisão Hemodinâmica na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal utilizando Ecocardiografia Neonatal Direcionada

Apresenta-se um protocolo para a realização de ecocardiografia neonatal abrangente por neonatologistas treinados na unidade de terapia intensiva neonatal. Os indivíduos treinados fornecem avaliações longitudinais da função cardíaca, hemodinâmica sistêmica e pulmonar em um papel consultivo. O manuscrito também descreve os requisitos para se tornar um especialista em hemodinâmica neonatal totalmente treinado.

A ecocardiografia neonatal direcionada (TnECHO) refere-se ao uso de avaliação ecocardiográfica abrangente e dados fisiológicos para obter informações precisas, confiáveis e em tempo real sobre a hemodinâmica do desenvolvimento em recém-nascidos doentes. A avaliação abrangente é baseada em uma abordagem multiparamétrica que supera os problemas de confiabilidade de medidas individuais, permite o reconhecimento precoce do comprometimento cardiovascular e promove maior precisão diagnóstica e manejo oportuno. A pesquisa conduzida por TnECHO levou a uma compreensão aprimorada dos mecanismos da doença e ao desenvolvimento de modelos preditivos para identificar populações em risco. Essas informações podem então ser usadas para formular uma impressão diagnóstica e fornecer orientação individualizada para a seleção de terapias cardiovasculares. O TnECHO baseia-se no modelo consultivo de especialistas no qual um neonatologista, com treinamento avançado em hemodinâmica neonatal, realiza avaliações abrangentes e padronizadas do TnECHO. A distinção da ultrassonografia point of care (POCUS), que fornece avaliações únicas limitadas e breves, é importante. O treinamento em hemodinâmica neonatal é um programa estruturado de 1 ano projetado para otimizar a aquisição de imagens, a análise de medidas e o conhecimento hemodinâmico (fisiologia, farmacoterapia) para apoiar a tomada de decisão cardiovascular. Neonatologistas com experiência hemodinâmica são treinados para reconhecer desvios da anatomia normal e encaminhar adequadamente casos de possíveis anormalidades estruturais. Fornecemos um esboço do treinamento hemodinâmico neonatal, o protocolo padronizado de imagem por TnECHO e um exemplo de achados ecográficos representativos em uma persistência do canal arterial hemodinamicamente significativa.

A ecocardiografia neonatal direcionada (TnECHO) refere-se ao uso da ecocardiografia à beira do leito para avaliar longitudinalmente a função miocárdica, o fluxo sanguíneo sistêmico e pulmonar e os shunts intracardíacos e extracardíacos¹. Quando integrado aos achados clínicos, o TnECHO pode fornecer informações vitais no diagnóstico, na orientação de intervenções terapêuticas e no monitoramento dinâmico da resposta aos tratamentos². O TnECO é frequentemente realizado por neonatologistas treinados em resposta a uma pergunta clínica específica com o objetivo de adquirir informações hemodinâmicas que possam complementar e fornecer informações fisiológicas sobre o estado clínico dos pacientes, resultando em cuidados cardiovasculares^{precisos 3}. Nos últimos 10-15 anos, os serviços de TnECHO foram incorporados em múltiplas unidades de terapia intensiva neonatal terciária (UTIN) na Austrália, Nova Zelândia, Europa e América do Norte, especialmente no manejo de casos complexos de alta acuidade 4,5,6,7,8. Até o momento, existem oito centros nos EUA com profissionais treinados que prestam serviços de TnECHO e um número crescente de centros envolvidos em pesquisa hemodinâmica neonatal. Além disso, o estabelecimento do grupo de interesse especial (SIG) de hemodinâmica neonatal e TnECHO na Sociedade Americana de Ecocardiografia (ASE) reforça a colaboração acadêmica com a cardiologia pediátrica e cria uma forte plataforma política para um maior crescimento na^área9.

O treinamento em hemodinâmica neonatal é projetado para garantir que os indivíduos que receberam o treinamento possam obter imagens de alto nível e fornecer tomada de decisão cardiovascular abrangente. Em 2011, foram publicadas recomendações de treinamento para o TnECHO, endossadas por organizações profissionais europeias e norte-americanas³. Atualmente, mais de 50 neonatologistas norte-americanos concluíram treinamento formal em TnECHO; É importante ressaltar que mais de 50% dos clínicos hemodinâmicos são considerados líderes acadêmicos emergentes na área, o que é um benefício imprevisto, mas muito necessário, do treinamento formal. A Figura 1 resume o treinamento e a acreditação em hemodinâmica.

Os elementos essenciais de um serviço TnECHO incluem o acesso a um aparelho de ecocardiografia dedicado. Isso garante disponibilidade imediata para aquisição das imagens e permite acompanhamento longitudinal (Figura 2 e Figura 3). O arquivo de banco de dados/imagens deve incluir a capacidade de fornecer reprodução imediata sem degradação de vídeo, relatórios padronizados e armazenamento de longo prazo, de acordo com as recomendações da Comissão Intersocietal para a Acreditação de Laboratórios de Ecocardiografia¹⁰. Um TnECHO padrão inclui medidas-chave que permitem avaliações abrangentes da intrincada fisiologia cardiovascular durante o período neonatal. Isso inclui a função do ventrículo esquerdo (VE), a função do ventrículo direito (VD), o shunt intracardíaco (shunt em nível atrial e shunt em nível ductal), os efeitos hemodinâmicos da persistência do canal arterial (PCA), a pressão sistólica do ventrículo direito (PSVD)/pressão da artéria pulmonar (AP), o fluxo sanguíneo sistêmico e pulmonar, a presença de líquido pericárdico, trombo e posição na linha central. A Tabela 1 mostra os termos ecocardiográficos comumente utilizados para aquisição de alguns dados dessas medidas. A avaliação pode ser realizada para indicações baseadas em sintomas e doenças. A Ficha Suplementar 1 e a Tabela 2 descrevem as avaliações ecocardiográficas neonatais abrangentes com medidas, interpretação e intervalos de referência recomendados para neonatos a termo nos primeiros 7 dias pós-natais.

A avaliação da função sistólica do VE é um componente fundamental, pois auxilia no delineamento da etiologia e no manejo da instabilidade hemodinâmica em neonatos criticamente enfermos. A avaliação quantitativa é recomendada, pois a avaliação qualitativa é propensa à variabilidade interobservador e^{intraobservador11}. O cálculo da fração de ejeção por método multiplano, como o biplano de Simpson ou o método área-comprimento, é superior às estimativas em modo M, que podem não detectar anormalidades regionais de motilidade parietal e são imprecisas na presença de achatamento septal¹². A disfunção diastólica do VE é um conceito emergente na hemodinâmica neonatal. No entanto, os dados permanecem limitados¹³.

A avaliação da função do VD é crucial na vida neonatal, pois o VD é o ventrículo dominante na circulação transicional e muitas doenças neonatais estão associadas à patologia cardíaca direita. Por motivo semelhante, na avaliação da função sistólica do VE, a avaliação subjetiva deve ser evitada¹⁴. No entanto, devido à forma incomum do VD, superfície altamente trabeculada e posição enrolada ao redor do VE, a medida da função do VD é mais difícil. Apesar disso, vários parâmetros quantitativos confiáveis têm sido estudados, e dados normativos têm sido publicados^15,16. A mudança de área fracionada (FAC) e a excursão sistólica no plano anular tricúspide (TAPSE) são duas das medidas quantitativas recomendadas para uso¹⁷.

O shunt intracardíaco (nível atrial e ductal) é outro aspecto importante da avaliação ecocardiográfica neonatal abrangente. Na maioria das situações, as pressões atriais esquerdas são maiores em comparação às pressões do átrio direito (AD), resultando em um shunt esquerda-direita. No entanto, no período neonatal, um shunt bidirecional ainda pode ser normal. Pressões de enchimento direitas elevadas, especialmente em associação com hipertensão pulmonar (HP), devem ser consideradas quando há shunt direita-esquerda no nível atrial, mas isso não deve ser usado isoladamente, uma vez que a variação na complacência/pressão ventricular também pode influenciar a pressão atrial em vários pontos durante o ciclo cardíaco.

A avaliação da persistência do canal arterial (PCA) deve incluir a determinação da direção do shunt ductal e a medida dos gradientes de pressão ductal, que são usados para auxiliar nas decisões de tratamento. A avaliação da arqueosidade também é importante, especialmente quando se considera a ligadura cirúrgica do PCA. A direção do shunt do PCA reflete a diferença entre as pressões aórtica e PA, bem como a resistência relativa da circulação pulmonar e sistêmica. Um fator utilizado para atribuir significância hemodinâmica é a presença de fluxo retrógrado holodiastólico na aorta torácica descendente ou abdominal¹⁸. A significância hemodinâmica pode ser ainda avaliada pela quantificação do grau de sobrecarga de volume por meio de medidas abrangentes¹⁹. Sistemas de pontuação que avaliam as consequências substitutas da carga de volume sobre o coração e a hipoperfusão sistêmica associada ao shunt PCA, como o escore PDA de Iowa, foram publicados (Tabela 3)19,20,21 O escore de PCA de Iowa foi adotado clinicamente na Universidade de Iowa para aumentar a objetividade na determinação do significado hemodinâmico de um shunt de PCA. Um escore maior que 6 é sugestivo de persistência do canal arterial hemodinamicamente significativa (hsPDA)¹⁹.

Na avaliação da hemodinâmica pulmonar, o valor absoluto da pVDSp é estimado pela medida do gradiente tricúspide regurgitante (TR). O Doppler de onda contínua é utilizado para medir a velocidade máxima de regurgitação tricúspide através da valva tricúspide, denominada velocidade de pico regurgitante tricúspide. Uma pressão de AR presumida de 5 mmHg é normalmente usada para o cálculo. A RVSp é então calculada usando a equação simplificada de Bernoulli²²:

P = 4 × (pico de velocidade regurgitante tricúspide [m/s])² + pressão de AR

Ocasionalmente, uma alternativa, o gradiente de pressão derivado do Doppler através de um PCA, é usado para o cálculo das pressões de PA (artéria pulmonar)²³. Entretanto, o jato TR só está presente em aproximadamente 50% dos pacientes com HP crônica 24,25,26. Nessas situações, medidas como o índice de excentricidade sistólica final (IEs), que é uma medida da circularidade do VE, podem indicar a pressão relativa entre os ventrículos. Essa medida deve ser interpretada com cautela em pacientes com hipertensão arterial sistêmica, pois a doença leve pode passar despercebida devido à pressão diastólica final do VE elevada. A Figura 4 exemplifica um algoritmo e diretrizes abrangentes de avaliação ecocardiográfica neonatal para hipertensão pulmonar.

Para a avaliação do volume sistólico do VE, um traçado Doppler pulsátil em um corte apical de cinco câmaras ao nível da valva aórtica é medido para obter a integral tempo-velocidade (TVI). Isso é combinado com uma medida do diâmetro do anel aórtico na incidência paraesternal eixo longo. Um cálculo com a seguinte fórmula é usado para estimar a saída do LV²⁷:

Débito do VE (mL/min/kg) = (TVI [cm] × π x [D/2]² [cm²] × frequência cardíaca)/peso.

Entretanto, na presença de PCA, a medida do débito do VE não reflete o fluxo sanguíneo sistêmico secundário ao shunt no nível da PCA³. O fluxo diastólico para órgãos periféricos pelo exame Doppler da artéria celíaca, artéria mesentérica superior e artéria cerebral média pode dar uma indicação de roubo sistêmico por PCA, mas pode, alternadamente, refletir resistência do órgão, com fluxo diastólico baixo ou ausente observado no cenário de alta resistência.

O TnECHO também pode ser utilizado para auxiliar na detecção da presença de trombo intracardíaco, líquido pericárdico e seu significado hemodinâmico, orientando a pericardiocentese, além de auxiliar na colocação de linhas arteriais periféricas, cateteres centrais de inserção periférica e cateteres venosos^umbilicais28. Aqui, para mostrar a abordagem abrangente para a obtenção do TnECHO e as informações hemodinâmicas, descrevemos o protocolo de imagem e os elementos de um serviço de TnECHO (Figura 3).

Esse protocolo foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa com seres humanos da instituição, e o paciente obteve consentimento por escrito antes do procedimento.

1. Preparo

1. Para aquisição de imagens, use sistemas de ultrassom que incluam recursos bidimensionais (2D), modo M e Doppler completo, bem como capacidade de exibição simultânea de traçado eletrocardiográfico.
2. Certifique-se de que as sondas multifrequenciais, 5-6 MHz (para bebês >2 kg) e 8-12 MHz (para bebês <2 kg), estejam disponíveis para uso no tamanho apropriado de bebês. Os termos ecocardiográficos comumente utilizados estão descritos na Tabela 1 com Arquivo Suplementar 1, retratando exemplos de colocação de sonda e as incidências ecocardiográficas representativas correspondentes.
   NOTA: O primeiro estudo ecocardiográfico inclui uma avaliação morfológica e hemodinâmica completa da anatomia e fisiologia cardíaca usando uma abordagem segmentar de acordo com as diretrizes da Sociedade Americana de Ecocardiografia (ASE)¹¹.

2. Preparação do paciente para avaliação ecocardiográfica

1. Siga as orientações específicas de prevenção de infecção da instituição para a prevenção da infecção aos pacientes.
2. Desprenda e exponha o peito e a área abdominal superior do bebê, mova cuidadosamente quaisquer pistas que possam estar no caminho e preste especial atenção à integridade da pele.
3. Manter a temperatura corporal do paciente e o ambiente térmico neutro pela abertura mínima da incubadora.
4. Garantir o monitoramento cardiorrespiratório contínuo durante o exame.

3. Sonda e aquisição de imagens

1. Ligue a máquina de ecocardiografia, ligue o cabo de ECG e aqueça o gel de ultrassom a 102 °F enquanto espera que a máquina arranque.
2. Certifique-se de um identificador de paciente de modo que a imagem esteja vinculada ao prontuário do paciente apropriado.
3. Escolha uma sonda apropriada para o tamanho do paciente (um transdutor de ultrassom do setor cardíaco 6S-D para um paciente ≥2 kg; um transdutor de ultrassom do setor cardíaco 12S-D para um paciente <2 kg).
   NOTA: Este protocolo descreve um caso usando um transdutor 12S-D.
4. Ajuste a profundidade e o brilho das imagens.
5. Clique no repositório de imagens após cada etapa descrita abaixo para que as imagens sejam salvas.
   NOTA: Um mínimo de 3 ciclos cardíacos deve ser obtido.

4. Aquisição de imagens

1. Visões apicais
   1. Comece com a visão apical de quatro câmaras. Coloque a sonda no ápice com o marcador de posição (entalhe) inclinado em direção ao ombro esquerdo (consulte Arquivo Suplementar 1). Clique em 2D para iniciar a primeira imagem. Clique no botão para cima/para baixo na tela de toque interativa para orientar o ápice do coração na parte inferior da tela.
      NOTA: Em lactentes com doença pulmonar crônica em evolução, esta visão às vezes é obtida mais lateralmente e, em algumas ocasiões, mais medialmente. A largura do setor pode precisar ser ampliada para permitir a visualização completa das paredes ventriculares bilaterais, girando o botão de reinicialização da largura no sentido horário.
   2. A imagem adquirida mostra as quatro câmaras do coração. Uma vez obtida a visualização ideal, ajuste o ganho, a profundidade e a escala de cinza para otimizar a qualidade da imagem. Ajuste a profundidade girando o botão de profundidade no console para atingir uma profundidade de 3,5 cm para completar a visualização dos átrios e ventrículos. Clique no repositório de imagens para salvar a imagem 2D.
   3. Clique em cores no console. Coloque a caixa de cor sobre a valva tricúspide usando o trackball. Ajuste a redefinição de velocidade para uma escala de cores de 70-80 cm/s.
      NOTA: O jato regurgitante azul através da valva tricúspide durante a sístole é evidência de regurgitação tricúspide.
   4. Clique no cursor e, em seguida, use o trackball para colocar a porta de amostra sobre a válvula tricúspide. Clique no botão CW para obter o pico de velocidade regurgitante tricúspide. Clique em congelar > armazenamento de imagens.
   5. Clique em 2D para redefinir a tela. Clique em botões coloridos > simultâneos para ativar o Doppler colorido. Use o trackball para colocar a caixa de cor sobre as veias pulmonares.
   6. Ajustar a velocidade e diminuir o Doppler colorido para 50-60 cm/s. Clique no cursor, coloque o portão de amostra sobre a veia pulmonar e clique em PW para obter a onda pulsada. Para salvar, clique em congelar > armazenamento de imagens.
      OBS: O traçado da velocidade de fluxo venoso pulmonar registrado pelo ecodopplercardiograma é frequentemente descrito em três componentes, que são o componente sistólico (S), seguido pelo componente diastólico (D), podendo haver reversão do fluxo durante a contração atrial (A) em alguns casos.
   7. Clique em 2D para redefinir a imagem. Clique no cursor e coloque o portão de amostra nas pontas das válvulas mitrais abertas. Clique em PW para obter a válvula mitral E/A. Clique em congelar > armazenamento de imagens.
   8. Clique em 2D para redefinir a tela e, em seguida, clique em cores > simultâneas para ativar o Doppler colorido. Aumente a caixa de cor para cobrir logo acima da valva mitral até o ápice. Execute as configurações como na etapa 4.1.3. Clique em loja de imagens.
   9. Gire a sonda no sentido horário para abrir e visualizar a via de saída do ventrículo esquerdo. Clique no cursor e coloque a porta de amostra na junção de entrada e saída mitral e, em seguida, clique em PW para obter a onda pulsada. Clique em congelar > armazenamento de imagens para salvar a imagem.
   10. Clique em 2D para redefinir a imagem com uma via de saída do ventrículo esquerdo (VSVE) aberta. Coloque a comporta da amostra na válvula aórtica e repita o passo 4.1.9 para a captura da imagem.
       OBS: Ao realizar uma medida do tempo de relaxamento isovolumétrico (TRIV), o ideal é diminuir a velocidade de varredura (25-50 mm/s) de forma que o intervalo entre o final da sístole e o início da diástole seja observado.
   11. Para focar na VSVE, gire o botão de largura para reduzir a largura do setor, coloque a porta de amostra sobre a válvula aórtica no nível dos pontos de dobradiça e repita a etapa 4.1.9.
       NOTA: Pode ser necessário girar no sentido horário e/ou mover-se em direção ao quadril esquerdo para alinhar de forma ideal a VSVE; é essencial para a medida precisa do débito ventricular esquerdo que a linha de insonação seja paralela à VSVE. O rastreamento do envelope é necessário para o cálculo da integral de velocidade e tempo (VTI).
2. Doppler tecidual em quatro câmaras
   1. Clique em 2D para redefinir a imagem. Clique em armazenamento de imagens para salvar a imagem 2D.
   2. Clique no botão TVI no console para ativar o Doppler tecidual. Clique em armazenamento de imagens para salvar o ápice da imagem na base.
   3. Gire o botão de largura para restringir a largura do setor para interrogar o septo com uma taxa de quadros de destino de >200 quadros/s (fps). Colocar a porta de amostra abaixo do anel da valva mitral na parede do septo e repetir o passo 4.1.9.
      OBS: Fornece uma curva de velocidade tecidual a partir do anel valvar com velocidade positiva na sístole e negativa na diástole. O pico de velocidade na sístole é S', a diástole precoce é E' e a diástole tardia durante a contração atrial é A'. Para todas as velocidades miocárdicas do Doppler tecidual (IDT), certifique-se de alinhar o cursor com a parede ventricular de tal forma que a velocidade medida seja o movimento do ápice ventricular para a base dos ventrículos.
   4. Clique em 2D na tela de toque interativa, clique em Inclinar para mover o setor para focar na parede lateral do ventrículo esquerdo e manter a taxa de quadros em >200 fps. Colocar o portão de amostra logo abaixo do anel valvar mitral na parede e repetir o passo 4.1.9.
   5. Mova o setor para focar na parede lateral do VR. Clique em 2D na tela de toque interativa. Clique em Inclinar, coloque o portão de amostra na parede lateral do RV e repita a etapa 4.1.9.
   6. Ainda no modo Doppler tecidual, clique no cursor e utilize o trackball para posicionar a linha de insonação no anel da valva tricúspide, perpendicularmente ao ponto da dobradiça da parede livre da valva tricúspide. Clique no botão Modo M no console para excursão sistólica no plano anular tricúspide (TAPSE) e repita a etapa 4.1.9. Isso é medido com ou sem um mapa TDI.
   7. Clique em 2D no console para redefinir a imagem. Faça a transição para a visualização apical de duas câmaras por rotação anti-horária da sonda (aproximadamente 1 hora) e clique em armazenamento de imagens 2D. Clique em TVI > loja de imagens para obter imagens TDI.
   8. Para visualização LV de três câmaras apicais, gire a sonda no sentido anti-horário (aproximadamente 11 horas) e clique em armazenamento de imagens. Clique no botão TVI > loja de imagens. Repita a etapa 4.1.9.
   9. Gire o botão de largura , reduza o setor para a parede anterior e repita o passo 4.1.9.
3. Vista apical de três câmaras do RV
   OBS: A incidência apical de três câmaras do VD é obtida colocando-se a sonda na borda esternal esquerda no quarto espaço intercostal com a incisura apontando para a axila esquerda. O movimento ao longo da borda esternal pode ser necessário para ajustar a imagem para mostrar as vias de entrada e saída do VD.
   1. Clique no botão 2D para redefinir a imagem, gire o botão de largura para visualização completa da parede lateral do RV, clique em armazenamento de imagem para salvar a imagem, clique em cor. Use o trackball para colocar a caixa de cor sobre a válvula tricúspide. Colocar a porta de amostra sobre a válvula tricúspide onde o jato azul é observado e repetir o passo 4.1.4.
   2. Use o trackball para mover a caixa de cores sobre a artéria pulmonar. Clique no cursor e coloque a porta de amostra sobre a válvula pulmonar. Clique em PW e CW para obter o Doppler pulsado e de onda contínua da via de saída do ventrículo direito. Clique em congelar > armazenamento de imagens.
4. Visão paraesternal de eixo longo
   NOTA: Para obter uma visão paraesternal ótima do eixo longo, coloque a sonda reta para baixo no terceiro ou quarto espaço intercostal apenas à esquerda do esterno com a incisura apontando para o ombro direito. Certifique-se de que a sonda seja girada no sentido anti-horário ou horário para obter todo o comprimento do ventrículo esquerdo, da valva mitral, da válvula aórtica e do ventrículo direito.
   1. Clique em 2D e na guia para cima/para baixo no controle interativo para orientar o ventrículo direito na parte superior da tela. Clique em armazenamento de imagens > cursor. Colocar a linha de insonação através do ventrículo esquerdo nas pontas dos folhetos da valva mitral, garantindo que a linha seja perpendicular ao septo interventricular e que o ventrículo esquerdo não seja encurtado. Clique em Modo M > congelar > armazenamento de imagens.
      NOTA: O traçado modo-M mostra a abertura e o fechamento bifásico da valva mitral, bem como as dimensões do septo interventricular, da cavidade ventricular esquerda e das paredes posteriores dos ventrículos direito e esquerdo, tanto na sístole quanto na diástole. Essa imagem é utilizada para calcular a fração de ejeção e fração de encurtamento²⁹.
   2. Clique em 2D para redefinir a imagem. Gire o botão de largura e foque na válvula aórtica. Gire o botão de profundidade para ajustar a profundidade (2,5-3 cm) ou gire o botão de zoom no console para visualizar o anel aórtico. Certifique-se de que ambos os folhetos sejam visualizados de forma que o diâmetro seja mensurável.
   3. Clique no cursor e coloque a linha de insonação através do anel valvar aórtico e átrio esquerdo para as dimensões do átrio esquerdo e da aorta (nos pontos de dobradiça). Clique em Modo M > congelar > armazenamento de imagens.
   4. Clique em 2D e incline a sonda em direção ao ombro esquerdo para focar na artéria pulmonar. Clique em cores > simultaneamente para obter uma imagem da via de saída do ventrículo direito.
   5. Colocar o portão de recolha sobre a válvula pulmonar no ponto de dobradiça e repetir o passo 4.1.9. Colocar a comporta da amostra sobre a valva tricúspide e repetir o passo 4.1.4.
      NOTA: Pode ser necessário mover-se ligeiramente em direção ao ombro esquerdo para alongar a cavidade ventricular direita. Assim como nas demais incidências do ventrículo direito, se houver regurgitação tricúspide, obtenha-se um Doppler de onda contínua para cálculo do TR.
5. Visão paraesternal de eixo curto
   OBS: Obter o corte paraesternal eixo curto posicionando-se a sonda em posição sagital no terceiro ou quarto espaço intercostal à esquerda do esterno com a incisura apontando para o ombro esquerdo e com as três válvulas de abertura (aórtica, pulmônica e tricúspide). Obter uma imagem 2D do fluxo de entrada e saída do ventrículo direito.
   1. Ative o Doppler colorido como na etapa 4.1.5. Execute as configurações da etapa 4.1.3. Colocar a porta de amostra sobre a válvula tricúspide onde o jato azul é observado e repetir o passo 4.1.4. Colocar o portão de recolha sobre a válvula pulmonar nos pontos de dobradiça e repetir o passo 4.1.9.
   2. Clique em congelar para descongelar a imagem. Clique no cursor e coloque a linha de insonação sobre qualquer jato regurgitante (coloração vermelha) sobre a válvula pulmonar. Clique em CW e repita a etapa 4.1.9.
   3. Clique em 2D para redefinir a imagem. Continue inclinando a sonda em direção ao flanco esquerdo até que a aparência de boca de peixe da valva mitral seja visualizada. Colocar a linha de insonação através da valva mitral ao nível dos folhetos da valva mitral e repetir o passo 4.4.3. Esta visão também é usada para calcular a fração de ejeção e fração de encurtamento.
   4. Clique em 2D no console e redefina a imagem. Continuar a varredura 2D (25-50 mm/s) em direção ao flanco esquerdo no ápice do ventrículo esquerdo; obter imagens 2D ao nível dos músculos papilares (utilizados para calcular o índice de excentricidade) e do ápice. Clique em congelar > armazenamento de imagens.
6. Alta visão paraesternal
   OBS: Com a cabeça do lactente voltada para o ombro esquerdo, colocar a sonda ao longo da borda superior direita do esterno com leve rotação no sentido horário a partir do plano sagital e com o marcador apontando para a cabeça.
   1. Ative o Doppler colorido como na etapa 4.1.5. Execute as configurações da etapa 4.1.3. Clique no armazenamento de imagens para adquirir imagens 2D e coloridas simultâneas, garantindo que os três ramos proximais da aorta sejam visíveis.
   2. Colocar a porta de amostra no arco aórtico pré-ductal, garantindo que a linha de insonação seja paralela ao fluxo, e depois no arco pós-ductal abaixo do nível do canal, garantindo que a linha de insonação esteja paralela ao fluxo, e repita o passo 4.1.9.
   3. Para obter a visualização ductal com uma varredura colorida de PDA, clique no botão congelar duas vezes. Mover a sonda em um movimento de angulação do arco aórtico em direção à artéria pulmonar, angulando a sonda em direção ao flanco direito. Clique em congelar > selecione todo > armazenamento de imagens.
   4. Na presença de um canal arterial patente (PDA), clique no cursor, coloque o volume da amostra no ponto mais estreito do PDA e repita o passo 4.1.9.
7. Visão do ramo da artéria pulmonar
   NOTA: Esta vista é obtida colocando-se a sonda ao longo dos 2/3 superiores à esquerda do esterno na posição das 3 horas. O marcador da sonda é direcionado para a esquerda do paciente. Pode ser necessário mover-se em direção à cabeça para navegar por janelas acústicas deficientes, particularmente para pacientes com hiperdistensão pulmonar apical, como com ventilação crônica.
   1. Inclinar a sonda em direção à cabeça do paciente para revelar o ramo das artérias pulmonares com o mesmo ajuste da tela que a visão do arco aórtico. Colocar o volume da amostra através da artéria pulmonar direita (APD), garantindo que a linha de insonação esteja paralela ao fluxo, e repetir o passo 4.1.9. Se a velocidade sistólica de pico for >1,5 m/s, repetir 4.1.4.
      NOTA: Isso é realizado para avaliar a estenose pulmonar periférica (SDFP).
   2. Repetir os mesmos passos na artéria pulmonar esquerda (APE).
8. Vista da veia pulmonar: vista do caranguejo
   OBS: Esta incidência é obtida colocando-se a sonda na fúrcula esternal, perpendicular ao plano sagital. Com o marcador apontando para a esquerda do paciente, incline a sonda em direção à cabeça do paciente para revelar as veias pulmonares.
   1. Gire o botão de largura no sentido horário para aumentar a largura do setor, em seguida, gire o botão de velocidade no sentido anti-horário para ajustar o ganho do Doppler colorido para 30-50 cm/s, clique em armazenamento de imagem para obter a imagem. Interrogar cada veia pulmonar com Doppler colorido, colocar o portão da amostra na veia pulmonar e repetir o passo 4.1.9. Repita este passo até que todas as veias pulmonares sejam interrogadas.
9. Vista subcostal
   NOTA: A vista subcostal é obtida colocando-se a sonda na área do epigástrio do abdome. Com o marcador da sonda apontando para a esquerda do bebê, incline-a em direção ao abdome do paciente. Uma vez obtida a visualização do átrio direito e do átrio esquerdo, certifique-se de que pelo menos 1/3 da imagem seja do fígado para a otimização dessa visualização.
   1. Clique em 2D > para cima/para baixo na tela interativa. Certifique-se de que o átrio direito esteja orientado na parte inferior da tela. Gire o botão de largura . Clique em cores > simultâneo. Gire o botão de velocidade para ajustar o ganho de cor para 40-50 cm/s. Se o forame oval estiver patente, colocar a porta de amostra no defeito e repetir o passo 4.1.9.
   2. Para visualizar a veia cava superior (VCS), gire a sonda por rotação no sentido horário. Clique no cursor e coloque o volume da amostra aproximadamente 1 cm dentro do SVC, garantindo que a linha de insonação seja paralela ao fluxo. Clique em congelar > armazenamento de imagens.
   3. Clique para cima/para baixo na tela interativa para reorientar a tela para que o coração seja posicionado no lado direito da tela. Posicionar a sonda no plano sagital com o entalhe apontando para a cabeça do paciente. Incline a sonda inclinando-se para a esquerda do paciente para visualizar a VCI e a veia hepática. Colocar o portão de recolha de amostras na veia hepática e repetir o passo 4.1.9.
   4. Para visualizar a posição de um cateter de veia umbilical (CVU) ou cateter central de inserção periférica de membro inferior (PICC), deslize a sonda até o meio do tórax até que o cateter seja visualizado no setor de imagem. Uma varredura da direita ou esquerda ou rotação no sentido anti-horário é necessária para visualizar o curso do cateter. Clique no armazenamento de imagens para obter a imagem uma vez visualizada a visualização apropriada do cateter central.
   5. Transição para a visão sagital da aorta abdominal deslizando a sonda em direção ao umbigo na área subxifóide com o entalhe apontando para a cabeça. Ajuste o ganho de cor para 70-80 cm/s. Colocar a porta de amostra sobre a artéria celíaca e repetir o passo 4.1.9. Repetir os mesmos passos para a artéria mesentérica superior (AMS).

Os resultados representativos a seguir descrevem a avaliação de uma patente do canal arterial hemodinamicamente significativa (hsPDA) como um exemplo do uso de TnECHO em ambientes clínicos. Como mencionado anteriormente, uma avaliação abrangente com múltiplas medidas é realizada para julgar a significância hemodinâmica. O escore de PCA de Iowa (Tabela 3) é um dos sistemas de pontuação adotados para uso clínico, pois auxilia na quantificação das consequências da carga volêmica e hipoperfusão sistêmica associada ao shunt PCA.

A avaliação consiste em cortes apicais de quatro câmaras, onde a velocidade da onda D da veia pulmonar, a velocidade da onda E da valva mitral e a TRIV são obtidas. Velocidades elevadas da onda E da valva mitral e da onda D da veia pulmonar indicam evidência de sobrecarga de volume do coração esquerdo, bem como uma TRIV encurtada. As velocidades são documentadas em centímetros por segundo (cm/s). A medição do tempo é documentada em milissegundos (ms). A via de saída do ventrículo esquerdo é então avaliada. Um aumento no débito ventricular esquerdo também é sugestivo de um aumento na carga volêmica do coração esquerdo. Na incidência paraesternal eixo longo, avalia-se, então, a relação átrio esquerdo/aorta (relação AE:Ao). Uma relação AE:Ao elevada é indicativa de dilatação do átrio esquerdo, consistente com sobrecarga de volume do coração esquerdo. O corte paraesternal alto permite avaliar o tamanho, direcionalidade, padrões de derivação do PCA, bem como os efeitos do shunt sobre o fluxo sanguíneo que irriga a aorta descendente. A hipoperfusão sistêmica é então avaliada pelo Doppler da artéria celíaca, artéria mesentérica superior (AMS) e artéria cerebral média (ACM).

Os resultados ecocardiográficos são então classificados usando o sistema de classificação como o escore de PCA de Iowa, conforme ilustrado na Tabela 3. O sistema de pontuação permite, então, avaliar quantitativamente a significância hemodinâmica da PCA, com um escore de PCA de Iowa acima de 6 sendo sugestivo de PCA hemodinamicamente significativa.

A seguir, uma vinheta de caso para ilustrar a ecocardiografia realizada com esse protocolo.

Um bebê prematuro do sexo masculino nasceu com idade gestacional de 29 semanas. Recebeu a avaliação TnECHO aos 2 dias de vida para avaliação do significado hemodinâmico da PCA. As medidas do TnECHO mostraram os seguintes resultados na Tabela 4, que deu o escore 8 para PCA de Iowa, sugestivo de PCA hemodinamicamente significativa.

Figura 1: Resumo do treinamento e credenciamento em hemodinâmica neonatal. Um breve esboço do treinamento direcionado em ecocardiografia neonatal e hemodinâmica neonatal para a América do Norte, EUA. Esta figura foi modificada de ³ e publicada com permissão. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 2: Elementos de um serviço de consulta de hemodinâmica neonatal. Um esboço detalhando os equipamentos e sistemas de armazenamento e colaborações interdisciplinares de um serviço de hemodinâmica neonatal. Este número foi modificado de ³⁰ e republicado com permissão. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 3: Indicações para consulta hemodinâmica neonatal. Um esboço de indicações baseadas em sintomas e doenças. Este número foi modificado de ³⁰ e republicado com permissão. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 4: Diretriz de avaliação do TnECHO para hipertensão pulmonar. Um exemplo de algoritmo e diretriz de avaliação do TnECHO para hipertensão pulmonar. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Tabela 1: Definições das modalidades/termos ultrassonográficos comumente utilizados. Esta lista fornece definições das modalidades de ultrassom descritas neste protocolo. Clique aqui para baixar esta tabela.

Tabela 2: Avaliações ecocardiográficas neonatais padronizadas com medidas, interpretações e intervalo de referência recomendados para neonatos a termo. Um esboço de avaliações ecocardiográficas neonatais direcionadas com medidas, interpretações e intervalo de referência recomendados. Abreviações: LC = onda contínua; AE = átrio esquerdo; VSVE = via de saída do ventrículo esquerdo; VM = valva mitral; PW = onda pulsada; via de saída da VSVD do ventrículo direito; 3D = tridimensional. Esta figura foi modificada de ³ e publicada com permissão. Clique aqui para baixar esta tabela.

Tabela 3: Marcadores ecocardiográficos avaliados para determinar o escore de PCA de Iowa. Esse escore avalia as consequências substitutas da carga volêmica sobre o coração e da hipoperfusão sistêmica associada à derivação arterial pérvia. Escore total = (total de pontos) + (diâmetro da PCA [mm]/peso [kg] ao ecocardiograma). Este número foi modificado de ¹⁹ e publicado com permissão. Clique aqui para baixar esta tabela.

Tabela 4: Resultados representativos de uma vinheta de caso para ilustrar a ecocardiografia realizada usando o protocolo e o escore PDA de Iowa. Com as medidas obtidas do TnECHO, as medidas são então usadas para pontuar com base no escore PDA de Iowa. Os resultados mostraram um escore de 8 para PCA em Iowa, sugestivo de PCA hemodinamicamente significativa. Clique aqui para baixar esta tabela.

Arquivo Suplementar 1: Medida ecocardiográfica neonatal padrão direcionada com colocação de sonda. Esta tabela descreve as avaliações ecocardiográficas neonatais direcionadas com colocação de sonda, imagens ecográficas representativas e parâmetros medidos. Abreviações: APE = artéria pulmonar esquerda; VVE = débito ventricular esquerdo; PCA = persistência do canal arterial; VD = ventrículo direito; CIV = comunicação interventricular. Clique aqui para baixar este arquivo.

O cuidado guiado por ECtn tem sido adotado em muitas unidades de terapia intensiva neonatal como coadjuvante na avaliação clínica da instabilidade hemodinâmica em lactentes por neonatologistas⁴. Os programas de treinamento credenciados foram desenvolvidos de acordo com o ASE³ de 2011, com foco em uma abordagem de treinamento baseada em competências. A vulnerabilidade única do sistema cardiovascular imaturo e a complexidade da adaptação cardiovascular durante a transição pós-natal são determinantes-chave da estabilidade hemodinâmica, o que destaca a importância de uma avaliação seriada abrangente e precisa do TnECHO ^7,31.

É fundamental notar que o primeiro estudo ecocardiográfico consiste em uma avaliação morfológica e hemodinâmica completa da anatomia e fisiologia cardíaca usando uma abordagem segmentar, de acordo com as diretrizes da Sociedade Americana de Ecocardiografia (ASE). A revisão por um cardiologista pediátrico também deve ser realizada dentro de 12 h para confirmar a anatomia cardíaca normal. A avaliação ecocardiográfica subsequente segue, então, um protocolo padronizado mencionado anteriormente neste artigo. Além disso, a abstração de informações clínicas (história e exame) deve ser sistemática para formular uma impressão diagnóstica e recomendação terapêutica. Com evidências recentes destacando as limitações da avaliação subjetiva¹⁴, o uso de uma abordagem hemodinâmica multiparamétrica permite a análise quantitativa, aumentando o refinamento da tomada de decisão clínica³².

Às vezes, um protocolo de imagem modificado é necessário no contexto de um paciente agudamente descompensador (por exemplo, estado de oxigenação pré-membrana extracorpórea). Nesse contexto, as imagens mais críticas devem ser obtidas rapidamente (por exemplo, débitos dos ventrículos esquerdo e direito, função do VD e do VE, arco aórtico e patência e direção do PCA e forame oval patente [FOP]) para facilitar o resgate hemodinâmico emergente. Uma ressalva existente é reconhecer que o TnECHO é usado como uma ferramenta não invasiva para fornecer informações adicionais sobre a fisiopatologia cardiovascular subjacente em lactentes com instabilidade hemodinâmica e no monitoramento da resposta à terapia. Portanto, é importante reconhecer que o TnECHO não é um substituto nem equivalente para a avaliação de defeitos cardíacos congênitos com um ecocardiograma por um cardiologista pediátrico qualificado. Na mesma linha, deve-se ter cautela com a aplicação do ultrassom cardíaco point of care (POCUS cardíaco), que é uma avaliação única limitada indicada para indicações específicas, como a detecção de tamponamento pericárdico ou a avaliação da posição do cateter central.

Nos últimos anos, os avanços técnicos permitiram um rápido crescimento no campo da hemodinâmica neonatal, com avaliações ecocardiográficas mais sofisticadas, como a análise de deformações e a imagem por manchas sanguíneas, que podem carregar o potencial para uso neonatal. Esses avanços contínuos na ecocardiografia neonatal direcionada e na hemodinâmica neonatal, especialmente na compreensão da acurácia, viabilidade, confiabilidade e limitações do método, podem produzir melhorias clínicas significativas no cuidado de nossos pacientes mais vulneráveis no^futuro7,27.

Os autores não têm nada a revelar e não há conflitos de interesse.

O conteúdo é de responsabilidade exclusiva dos autores e não representa necessariamente a opinião oficial do National Institutes of Health. M.M. é apoiado pelo National Institute on Minority Health and Health Disparities dos Institutos Nacionais de Saúde sob o número de prêmio R25MD011564.

Os recursos para as figuras, valores de referência e recomendações de treinamento foram adaptados de Ruoss e ^cols.30, do manual de ensino do TnECHO⁴⁷, do Neonatal Hemodynamics Research Center (NHRC)⁴⁸ e do aplicativo Targeted neonatal echocardiography⁴⁹.