Гемодинамическая точность в отделении интенсивной терапии новорожденных с использованием таргетной эхокардиографии новорожденных

Здесь представлен протокол выполнения комплексной неонатальной эхокардиографии обученными неонатологами в отделении интенсивной терапии новорожденных. Обученные проводят лонгитюдную оценку функции сердца, системной и легочной гемодинамики в консультативной роли. В рукописи также описаны требования для того, чтобы стать полноценным специалистом по неонатальной гемодинамике.

Таргетная неонатальная эхокардиография (TnECHO) относится к использованию комплексной эхокардиографической оценки и физиологических данных для получения точной, надежной и в режиме реального времени информации о гемодинамике развития у больных новорожденных. Комплексная оценка основана на многопараметрическом подходе, который позволяет преодолеть проблемы надежности отдельных измерений, позволяет на более ранних стадиях распознавать сердечно-сосудистые нарушения и способствует повышению точности диагностики и своевременному лечению. Исследования, проводимые на основе TnECHO, привели к более глубокому пониманию механизмов заболевания и разработке прогностических моделей для выявления групп риска. Эта информация может быть использована для формирования диагностического слепка и предоставления индивидуальных рекомендаций по выбору сердечно-сосудистых методов лечения. TnECHO основан на экспертно-консультативной модели, в рамках которой неонатолог, прошедший углубленную подготовку в области неонатальной гемодинамики, проводит комплексную и стандартизированную оценку TnECHO. Важно отличать его от ультразвукового исследования в месте оказания медицинской помощи (POCUS), которое обеспечивает ограниченную и краткую одноразовую оценку. Тренинг по неонатальной гемодинамике — это 1-летняя структурированная программа, предназначенная для оптимизации получения изображений, анализа измерений и знаний в области гемодинамики (физиология, фармакотерапия) для поддержки принятия решений в области сердечно-сосудистых заболеваний. Неонатологи с опытом работы в области гемодинамики обучены распознавать отклонения от нормальной анатомии и надлежащим образом направлять пациентов с возможными структурными аномалиями. Мы приводим краткий обзор обучения неонатальной гемодинамике, стандартизированный протокол визуализации TnECHO и пример репрезентативных результатов эхо-диагностики в гемодинамически значимом открытом артериальном протоке.

Таргетная неонатальная эхокардиография (TnECHO) относится к использованию эхокардиографии у постели больного для лонгитюдной оценки функции миокарда, системного и легочного кровотока, а также внутрисердечных и экстракардиальных шунтов¹. Когда TnECHO интегрирован с клиническими данными, он может предоставить жизненно важную информацию для диагностики, руководства терапевтическими вмешательствами и динамического мониторинга ответа на лечение². TnECHO часто выполняется обученными неонатологами в ответ на конкретный клинический вопрос с целью получения гемодинамической информации, которая может дополнить и предоставить физиологическое представление о клиническом статусе пациентов, что приводит к точному лечению сердечно-сосудистых заболеваний³. За последние 10-15 лет услуги TnECHO были внедрены во многих отделениях интенсивной терапии новорожденных третичного уровня (ОРИТН) в Австралии, Новой Зеландии, Европе и Северной Америке, особенно при лечении сложных случаев высокой остроты 4,5,6,7,8. На сегодняшний день в США насчитывается восемь центров с обученными практикующими врачами, предоставляющими услуги TnECHO, и растущее число центров, занимающихся исследованиями неонатальной гемодинамики. Кроме того, создание специальной группы по неонатальной гемодинамике и TnECHO (SIG) при Американском обществе эхокардиографии (ASE) укрепляет академическое сотрудничество с детской кардиологией и создает прочную политическую платформу для дальнейшего роста^{в этой области}.

Тренинг по неонатальной гемодинамике предназначен для того, чтобы лица, прошедшие обучение, могли получить высокоуровневую визуализацию и обеспечить всестороннее принятие решений в области сердечно-сосудистых заболеваний. В 2011 г. были опубликованы рекомендации по подготовке кадров для TnECHO, одобренные европейскими и североамериканскими профессиональными организациями³. В настоящее время более 50 североамериканских неонатологов прошли официальную подготовку в TnECHO; Следует отметить, что более 50% врачей-гемодинамиков считаются новыми академическими лидерами в этой области, что является неожиданным, но столь необходимым преимуществом формального обучения. На рисунке 1 обобщены данные о подготовке и аккредитации в области гемодинамики.

Неотъемлемыми элементами услуги TnECHO является доступ к специальному аппарату для эхокардиографии. Это обеспечивает немедленную доступность для получения изображений и позволяет осуществлять продольное наблюдение (рис. 2 и рис. 3). В соответствии с рекомендациями Межобщественной комиссии по аккредитации лабораторий эхокардиографии¹⁰ база данных/архив изображений должны обеспечивать возможность немедленного воспроизведения без ухудшения качества видео, стандартизированные отчеты и долгосрочное хранение. Стандартная TnECHO включает в себя ключевые измерения, которые позволяют всесторонне оценить сложную физиологию сердечно-сосудистой системы в неонатальном периоде. К ним относятся функция левого желудочка (ЛЖ), функция правого желудочка (ПЖ), внутрисердечный шунт (шунт предсердного уровня и шунт на уровне протока), гемодинамические эффекты открытого артериального протока (ОАП), систолическое давление правого желудочка (РВСп)/давление легочной артерии (ПА), системный и легочный кровоток, наличие перикардиальной жидкости, тромба и положение центрального катетера. В таблице 1 приведены наиболее часто используемые эхокардиографические термины, используемые для получения некоторых данных для этих измерений. Обследование может быть выполнено как по симптомам, так и по показаниям, связанным с заболеванием. В Дополнительном файле 1 и Таблице 2 представлены комплексные неонатальные оценки эхокардиографии с рекомендуемыми измерениями, интерпретацией и референсными диапазонами для доношенных новорожденных в первые 7 дней после рождения.

Оценка систолической функции ЛЖ является ключевым компонентом, поскольку она помогает определить этиологию и лечение гемодинамической нестабильности у новорожденных в критическом состоянии. Количественная оценка рекомендуется, поскольку качественная оценка подвержена межнаблюдательной и внутринаблюдательной изменчивости¹¹. Расчет фракции выброса с использованием многоплоскостного метода, такого как биплан Симпсона или метод длины площади, превосходит оценки в М-режиме, которые могут упускать аномалии движения региональных стенок и являются неточными в присутствии сплющивания перегородки¹². Диастолическая дисфункция ЛЖ является новым понятием в неонатальной гемодинамике. Однако данные остаются ограниченными¹³.

Оценка функции ПЖ имеет решающее значение в жизни новорожденного, поскольку ПЖ является доминирующим желудочком в переходном кровообращении, а многие неонатальные заболевания связаны с патологией правых отделов сердца. По той же причине при оценке систолической функции ЛЖ следует избегать субъективной оценки¹⁴. Однако из-за необычной формы RV, сильно трабекулированной поверхности и положения, обернутого вокруг LV, измерение функции RV затруднено. Несмотря на это, изучено несколько достоверных количественных параметров, опубликованы нормативные данные^15,16. Фракционное изменение площади (FAC) и систолическая экскурсия в трикуспидальной кольцевидной плоскости (TAPSE) являются двумя из рекомендуемых количественных измерений¹⁷.

Внутрисердечный шунт (на уровне предсердий и протоков) является еще одним важным аспектом комплексной неонатальной эхокардиографии. В большинстве ситуаций давление в левом предсердии выше по сравнению с давлением в правом предсердии (РА), что приводит к шунтированию слева направо. Однако в неонатальном периоде двунаправленный шунт все еще может быть нормальным. Повышенное правостороннее давление наполнения, особенно в связи с легочной гипертензией (ЛГ), следует рассматривать при шунтировании справа налево на уровне предсердий, но это не следует использовать изолированно, учитывая, что колебания податливости/давления в желудочках также могут влиять на давление в предсердиях в различные моменты сердечного цикла.

Оценка открытого артериального протока (ОАП) должна включать определение направления протокового шунта и измерение градиентов давления в протоках, которые используются для принятия решений о лечении. Оценка двусторонности также важна, особенно когда речь идет о хирургическом перевязке ОАП. Направление шунта ОАП отражает разницу между аортальным и ПА давлениями, а также относительное сопротивление легочного и системного кровообращения. Одним из факторов, используемых для оценки гемодинамической значимости, является наличие холодистолического ретроградного потока в нисходящей грудной или брюшной аорте¹⁸. Гемодинамическая значимость может быть дополнительно оценена путем количественной оценки степени объемной перегрузки с помощью комплексных измерений¹⁹. Были опубликованы системы оценки, которые оценивают суррогатные последствия объемной нагрузки на сердце и системной гипоперфузии, связанной с шунтированием ОАП, такие как шкала ОАП в Айове (Таблица 3)19,20,21 Шкала ОАП в Айове была принята клинически в Университете Айовы для повышения объективности в определении гемодинамической значимости шунта ОАП. Оценка более 6 баллов указывает на гемодинамически значимый открытый артериальный проток (hsPDA)¹⁹.

При оценке легочной гемодинамики абсолютное значение RVSp оценивают путем измерения градиента трикуспидального регургитанта (TR). Непрерывная допплерография используется для измерения максимальной скорости трикуспидальной регургитации через трехстворчатый клапан, называемой пиковой скоростью трикуспидальной регургитации. Для расчета обычно используется предполагаемое давление RA 5 мм рт.ст. Затем RVSp вычисляется с помощью упрощенного уравнения Бернулли²²:

RVSp = 4 × (пиковая скорость трикуспидального отрыгивания [м/с])² + давление RA

Иногда для расчета давления в ПА (легочной артерии) используется альтернативный метод — доплеровский градиент давления в ОАП (легочной артерии)²³. Тем не менее, струя TR присутствует только примерно у 50% пациентов с хронической PH 24,25,26. В таких ситуациях такие измерения, как индекс конечного систолического эксцентриситета (sEI), который является мерой циркулярности ЛЖ, могут указывать на относительное давление между желудочками. Это измерение следует интерпретировать с осторожностью у пациентов с системной гипертензией, так как легкое заболевание может остаться незамеченным из-за повышенного конечного диастолического давления ЛЖ. На рисунке 4 приведен пример алгоритма и рекомендации по комплексной оценке эхокардиографии новорожденных при легочной гипертензии.

Для оценки объема удара ЛЖ измеряют пульсовой допплеровской трассировкой в апикальной пятикамерной проекции на уровне аортального клапана для получения интеграла по времени-скорости (TVI). Это сочетается с измерением диаметра аортального кольца в парастернальной проекции по длинной оси. Для оценки мощности НН²⁷ используется расчет по следующей формуле:

Выход ЛЖ (мл/мин/кг) = (TVI [см] × π x [D/2]² [^см2] × частота сердечных сокращений)/вес.

Однако в присутствии ОАП измерение выходного ЛЖ не отражает системный кровоток, вторичный по отношению к шунтированию на уровне^{ОАП 3}. Диастолический приток к периферическим органам при допплеровском исследовании чревной артерии, верхней брыжеечной артерии и средней мозговой артерии может указывать на системный вор при ОАП, но может, попеременно, отражать резистентность органа, при этом низкий или отсутствующий диастолический поток наблюдается на фоне высокого сопротивления.

TnECHO также может быть использован для помощи в обнаружении наличия внутрисердечного тромба, перикардиальной жидкости и его гемодинамического значения, руководства перикардиоцентезом, а также для помощи в размещении периферических артериальных литераторов, периферически вводимых центральных катетеров и катетеров пупочной вены²⁸. Здесь, чтобы продемонстрировать комплексный подход к получению TnECHO и гемодинамической информации, мы опишем протокол визуализации и элементы сервиса TnECHO (рис. 3).

Этот протокол был одобрен комитетом по этике исследований на людях учреждения, и перед процедурой от пациента было получено письменное согласие.

1. Подготовка

1. Для получения изображений используйте ультразвуковые системы, которые включают в себя двумерный (2D), М-режим и полный допплеровский режим, а также возможность одновременного отображения электрокардиографической трассировки.
2. Убедитесь в том, что многочастотные датчики 5–6 МГц (для младенцев >2 кг) и 8–12 МГц (для младенцев <2 кг) доступны для использования с младенцами соответствующего размера. Часто используемые эхокардиографические термины описаны в таблице 1 с дополнительным файлом 1, где показаны примеры размещения зондов и соответствующие репрезентативные эхокардиографические изображения.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Первое эхокардиографическое исследование включает полную морфологическую и гемодинамическую оценку анатомии и физиологии сердца с использованием сегментарного подхода в соответствии с рекомендациями Американского общества эхокардиографии (ASE)¹¹.

2. Подготовка пациента к эхокардиографическому обследованию

1. Соблюдайте специальные рекомендации по инфекционному контролю, принятые в учреждении, для предотвращения заражения пациентов.
2. Распеленьте и обнажите грудную клетку и верхнюю часть живота ребенка, осторожно переместите все поводки, которые могут мешать, и обратите особое внимание на целостность кожи.
3. Поддерживайте температуру тела пациента и нейтральную тепловую среду минимальным открытием инкубатора.
4. Обеспечьте непрерывный кардиореспираторный мониторинг во время сканирования.

3. Датчик и получение изображения

1. Подключите аппарат для эхокардиографии, подключите шнур ЭКГ и нагрейте гель для УЗИ до 102 ° F, ожидая загрузки аппарата.
2. Убедитесь, что идентификатор пациента связан с соответствующей картой пациента.
3. Выберите зонд, соответствующий размеру пациента (ультразвуковой датчик 6S-D для пациента ≥2 кг; ультразвуковой датчик 12S-D для пациента <2 кг).
   ПРИМЕЧАНИЕ: В этом протоколе описывается случай с использованием преобразователя 12S-D.
4. Отрегулируйте глубину и яркость изображений.
5. Нажимайте на хранилище изображений после каждого шага, описанного ниже, чтобы сохранить изображения.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Должно быть получено не менее 3 сердечных циклов.

4. Получение изображения

1. Апикальные виды
   1. Начните с апикального четырехкамерного вида. Поместите зонд на вершину так, чтобы маркер положения (выемка) был наклонен к левому плечу (см. Дополнительный файл 1). Щелкните 2D , чтобы начать первое изображение. Нажмите кнопку вверх/вниз на интерактивном сенсорном экране, чтобы сориентировать вершину сердца в нижней части экрана.
      ПРИМЕЧАНИЕ: У младенцев с развивающимся хроническим заболеванием легких этот вид иногда получается более латерально, а в некоторых случаях более медиально. Возможно, потребуется расширить ширину сектора, чтобы обеспечить полную визуализацию стенок двусторонних желудочков, повернув кнопку сброса ширины по часовой стрелке.
   2. На полученном снимке видны четыре камеры сердца. После получения оптимального вида отрегулируйте усиление, глубину и оттенки серого, чтобы оптимизировать качество изображения. Отрегулируйте глубину, повернув ручку глубины на консоли, чтобы достичь глубины 3,5 см, чтобы завершить визуализацию предсердий и желудочков. Щелкните хранилище изображений , чтобы сохранить 2D-изображение.
   3. Нажмите цвет на консоли. Поместите цветную коробку на трехстворчатый клапан с помощью трекбола. Установите сброс скорости на цветовую шкалу 70-80 см/с.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Синяя струя регургитатора через трехстворчатый клапан во время систолы свидетельствует о трикуспидальной регургитации.
   4. Щелкните курсор, а затем с помощью трекбола поместите затвор образца на трехстворчатый клапан. Нажмите кнопку CW , чтобы получить пиковую скорость трикуспидального отрыгивателя. Нажмите «Заморозить» > хранилище изображений.
   5. Нажмите 2D, чтобы сбросить экран. Нажмите кнопку «Цвет > одновременно», чтобы активировать цветовой допплер. Используйте трекбол, чтобы поместить цветную коробку на легочные вены.
   6. Отрегулируйте скорость и уменьшите цветной допплер до 50-60 см/с. Щелкните курсором, поместите ворота образца на легочную вену и нажмите PW , чтобы получить импульсную волну. Чтобы сохранить, нажмите «Заморозить» > хранилище изображений.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Траектория скорости легочного венозного потока, зарегистрированная с помощью допплеровской эхокардиографии, часто описывается в трех компонентах: систолическом компоненте (S), за которым следует диастолический компонент (D), и в некоторых случаях может наблюдаться реверсирование потока во время сокращения предсердий (A).
   7. Нажмите кнопку 2D, чтобы сбросить изображение. Щёлкните курсором и поместите пробоотборный затвор на кончики открытых митральных клапанов. Нажмите PW, чтобы получить митральный клапан E/A. Нажмите «Заморозить» > хранилище изображений.
   8. Нажмите кнопку 2D, чтобы сбросить настройки экрана, а затем нажмите кнопку «Одновременная цветная >», чтобы активировать цветной допплер. Увеличьте цветовую рамку, чтобы она покрывала чуть выше митрального клапана до вершины. Выполните настройки, как в шаге 4.1.3. Нажмите Магазин изображений.
   9. Поверните датчик по часовой стрелке, чтобы открыть и визуализировать выходной тракт левого желудочка. Щёлкните курсором и поместите затвор образца в митральный перемычку притока и оттока, а затем нажмите PW , чтобы получить импульсную волну. Нажмите Заморозить > хранилище изображений , чтобы сохранить изображение.
   10. Щелкните 2D, чтобы сбросить изображение с открытым выходным трактом левого желудочка (LVOT). Поместите затвор образца на аортальный клапан и повторите шаг 4.1.9 для получения изображения.
       ПРИМЕЧАНИЕ: При измерении времени изообъемной релаксации (IVRT) оптимально уменьшить скорость развертки (25-50 мм/с) таким образом, чтобы был виден интервал между концом систолы и началом диастолы.
   11. Чтобы сфокусироваться на LVOT, поверните кнопку ширины , чтобы сузить ширину сектора, поместите затвор образца над аортальным клапаном на уровне точек шарнира и повторите шаг 4.1.9.
       ПРИМЕЧАНИЕ: Может потребоваться вращение по часовой стрелке и/или движение к левому бедру, чтобы оптимально выровнять LVOT; Для точного измерения выхода левого желудочка важно, чтобы линия инсонации была параллельна LVOT. Трассировка огибающей необходима для вычисления интеграла скорости по времени (VTI).
2. Тканевая допплерография с апикальной четырехкамерной проекцией
   1. Нажмите кнопку 2D, чтобы сбросить изображение. Щелкните Хранилище изображений, чтобы сохранить 2D-изображение.
   2. Нажмите кнопку TVI на консоли, чтобы активировать допплеровскую визуализацию тканей. Щелкните Хранилище изображений , чтобы сохранить вершину изображения в основание.
   3. Поверните кнопку ширины , чтобы сузить ширину сектора для опроса перегородки с целевой частотой кадров >200 кадров/с (fps). Поместите пробоотборный затвор ниже кольца митрального клапана в стенке перегородки и повторите шаг 4.1.9.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Это обеспечивает кривую скорости тканей от кольца клапана с положительной скоростью в систоле и отрицательной скоростью в диастоле. Пиковая скорость систолы — S', ранняя диастола — E', а поздняя диастола при сокращении предсердий — A'. Для всех скоростей миокарда с помощью тканевой допплерографии (TDI) убедитесь, что курсор выровнен по стенке желудочка таким образом, чтобы измеренная скорость была движением от верхушки желудочка к основанию желудочков.
   4. Щелкните 2D на интерактивном сенсорном экране, нажмите Наклон, чтобы переместить сектор так, чтобы сфокусироваться на боковой стенке левого желудочка и поддерживать частоту кадров на уровне >200 кадров в секунду. Поместите затвор для образца чуть ниже кольца митрального клапана в стенке и повторите шаг 4.1.9.
   5. Переместите сектор, чтобы сфокусироваться на боковой стенке фургона. Нажмите 2D на интерактивном сенсорном экране. Нажмите кнопку Наклон, поместите пробный затвор в боковую стенку фургона и повторите шаг 4.1.9.
   6. Находясь в режиме тканевой допплерографии, щелкните курсор и используйте трекбол, чтобы разместить линию инзонации в кольце трехстворчатого клапана, перпендикулярно точке шарнира свободной стенки трехстворчатого клапана. Нажмите кнопку M-mode на консоли для систолической экскурсии в трикуспидальной кольцевой плоскости (TAPSE) и повторите шаг 4.1.9. Он измеряется либо с картой TDI, либо без нее.
   7. Нажмите 2D на консоли, чтобы сбросить изображение. Переход к апикальному двухкамерному виду осуществляется вращением щупа против часовой стрелки (примерно 1 час) и щелчком хранилища изображений для 2D-изображений. Щелкните TVI > хранилище изображений, чтобы получить изображения TDI.
   8. Для апикального трехкамерного изображения LV поверните датчик против часовой стрелки (примерно на 11 часов) и нажмите кнопку «Сохранить изображение». Нажмите кнопку TVI > хранилище изображений. Повторите шаг 4.1.9.
   9. Поверните кнопку ширины , сузьте сектор до передней стенки и повторите шаг 4.1.9.
3. Апикальный трехкамерный вид на дом на колесах
   ПРИМЕЧАНИЕ: Апикальный трехкамерный вид ПЖ получается при размещении зонда на левой грудинной границе в четвертом межреберье так, чтобы выемка была направлена в левую подмышечную впадину. Движение вдоль границы грудины может быть необходимо для корректировки изображения, чтобы показать входной и выходной тракты RV.
   1. Нажмите кнопку 2D , чтобы сбросить изображение, поверните кнопку ширины для полной визуализации боковой стенки RV, нажмите Хранилище изображений , чтобы сохранить изображение, нажмите Цвет. Используйте трекбол, чтобы поместить цветную рамку на трехстворчатый клапан. Поместите затвор образца над трехстворчатым клапаном, где наблюдается синяя струя, и повторите шаг 4.1.4.
   2. Используйте трекбол, чтобы переместить цветную коробку над легочной артерией. Щёлкните курсором и поместите затвор образца на легочный клапан. Нажмите PW и CW для получения импульсной и непрерывной допплерографии оттока правого желудочка. Нажмите «Заморозить» > хранилище изображений.
4. Парастернальная проекция по длинной оси
   ПРИМЕЧАНИЕ: Для получения оптимального парастернального обзора по длинной оси поместите зонд прямо вниз на третье или четвертое межреберье слева от грудины так, чтобы выемка была направлена к правому плечу. Убедитесь, что датчик вращается против часовой стрелки или по часовой стрелке, чтобы получить полную длину левого желудочка, митрального клапана, аортального клапана и правого желудочка.
   1. Нажмите 2D и вкладку вверх/вниз на интерактивном элементе управления, чтобы сориентировать правый желудочек в верхней части экрана. Нажмите на хранилище изображений > курсор. Расположите линию инзонации через левый желудочек на концах створок митрального клапана, убедившись, что линия перпендикулярна межжелудочковой перегородке и что левый желудочек не укорочен. Нажмите M-mode> заморозить > хранилище изображений.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Трассировка М-режима показывает двухфазное открытие и закрытие митрального клапана, а также размеры межжелудочковой перегородки, полости левого желудочка и задних стенок правого и левого желудочков как при систоле, так и при диастоле. Это изображение используется для расчета фракции выброса и дробного укорочения²⁹.
   2. Нажмите кнопку 2D, чтобы сбросить изображение. Поверните кнопку ширины и сосредоточьтесь на аортальном клапане. Поверните ручку глубины, чтобы отрегулировать глубину (2,5-3 см), или поверните кнопку масштабирования на консоли, чтобы просмотреть кольцо аорты. Убедитесь, что оба листочка визуализированы таким образом, чтобы их диаметр можно было измерить.
   3. Щелкните курсором и поместите линию озвучивания через кольцо аортального клапана и левое предсердие для левого предсердия и размеров аорты (в точках шарнира). Нажмите M-mode> заморозить > хранилище изображений.
   4. Щелкните 2D и наклоните датчик к левому плечу, чтобы сфокусироваться на легочной артерии. Нажмите цветной > одновременно, чтобы получить изображение выходного тракта правого желудочка.
   5. Поместите затвор для образца на легочный клапан в точке шарнира и повторите шаг 4.1.9. Поместите затвор образца на трехстворчатый клапан и повторите шаг 4.1.4.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Может потребоваться небольшое смещение к левому плечу, чтобы удлинить полость правого желудочка. Как и в других видах правого желудочка, если имеет место трикуспидальная регургитация, получите непрерывную допплеровскую допплерографию для расчета TR.
5. Парастернальный вид с короткой осью
   ПРИМЕЧАНИЕ: Чтобы получить изображение с короткой осью парастерны, поместите зонд в сагиттальное положение в третьем или четвертом межреберье слева от грудины так, чтобы выемка была направлена в сторону левого плеча и открылись все три клапана (аортальный, легочный и трехстворчатый). Получить 2D-изображение притока и оттока правого желудочка.
   1. Активируйте цветовой допплер, как описано в шаге 4.1.5. Выполните настройки, описанные в шаге 4.1.3. Поместите затвор образца над трехстворчатым клапаном, где наблюдается синяя струя, и повторите шаг 4.1.4. Поместите затвор для образца над легочным клапаном в точках шарнира и повторите шаг 4.1.9.
   2. Нажмите кнопку «Заморозить », чтобы разморозить изображение. Щёлкните курсором и поместите линию озвучивания на любую струю регургитанта (красная окраска) над легочным клапаном. Нажмите кнопку CW и повторите шаг 4.1.9.
   3. Нажмите кнопку 2D, чтобы сбросить изображение. Продолжайте наклонять зонд к левому флангу до тех пор, пока не будет визуализирован вид «рыбий рот» митрального клапана. Проведите линию инсонации через митральный клапан на уровне створок митрального клапана и повторите шаг 4.4.3. Этот вид также используется для расчета фракции выброса и дробного укорочения.
   4. Нажмите 2D на консоли и сбросьте изображение. Продолжайте 2D-развертку (25-50 мм/с) по направлению к левому боку на вершине левого желудочка; получить 2D-изображения на уровне папиллярных мышц (используется для расчета индекса эксцентриситета) и вершины. Нажмите «Заморозить» > хранилище изображений.
6. Высокий парастернальный вид
   ПРИМЕЧАНИЕ: Повернув голову младенца к левому плечу, поместите зонд вдоль верхней правой границы грудины с небольшим вращением по часовой стрелке от сагиттальной плоскости и маркером, направленным к голове.
   1. Активируйте цветовой допплер, как описано в шаге 4.1.5. Выполните настройки, описанные в шаге 4.1.3. Щелкните хранилище изображений , чтобы получить одновременные 2D- и цветные изображения, гарантируя, что три проксимальные ветви аорты будут видны.
   2. Поместите пробоотборный затвор в преддукционную дугу аорты, убедившись, что линия инзонации параллельна потоку, а затем на постпротоковую дугу ниже уровня протока, убедившись, что линия инсонации параллельна потоку, и повторите шаг 4.1.9.
   3. Чтобы получить вид воздуховода с цветовым сдвигом КПК, дважды нажмите кнопку «Заморозить ». Перемещайте зонд наклонным движением от дуги аорты к легочной артерии, наклоняя зонд к правому флангу. Нажмите « Заморозить> выбрать все > хранилище изображений.
   4. При наличии открытого артериального протока (ОАП) щелкните курсором, поместите объем образца в самое узкое место КПК и повторите шаг 4.1.9.
7. Вид ветви легочной артерии
   ПРИМЕЧАНИЕ: Этот вид получается при размещении зонда вдоль верхних 2/3 слева от грудины в положении «3 часа». Зондирующий маркер направлен влево от пациента. Может потребоваться движение к голове, чтобы ориентироваться в плохих акустических окнах, особенно у пациентов с верхушечным растяжением легких, например, с хронической вентиляцией легких.
   1. Наклоните датчик к голове пациента, чтобы увидеть ветви легочных артерий с той же настройкой экрана, что и вид дуги аорты. Поместите объем образца через правую легочную артерию (RPA), убедившись, что линия инзонации параллельна потоку, и повторите шаг 4.1.9. Если пиковая систолическая скорость составляет >1,5 м/с, повторить 4.1.4.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Это делается для оценки периферического стеноза легочной артерии (PPS).
   2. Повторите те же действия на левой легочной артерии (ЛПА).
8. Вид легочной вены: крабовый вид
   ПРИМЕЧАНИЕ: Этот вид получается при размещении зонда в надгрудинной выемке, перпендикулярной сагиттальной плоскости. Направив маркер влево от пациента, наклоните зонд к голове пациента, чтобы выявить легочные вены.
   1. Поверните кнопку ширины по часовой стрелке, чтобы увеличить ширину сектора, затем поверните ручку скорости против часовой стрелки, чтобы отрегулировать цветовое доплеровское усиление на 30-50 см/с, нажмите «Магазин изображений », чтобы получить изображение. Исследуйте каждую легочную вену с помощью цветной допплерографии, поместите ворота образца на легочную вену и повторите шаг 4.1.9. Повторяйте этот шаг до тех пор, пока не будут исследованы все легочные вены.
9. Подреберная проекция
   ПРИМЕЧАНИЕ: Подреберная картина получается путем размещения зонда в области эпигастрия брюшной полости. Так, чтобы маркер зонда был направлен влево от младенца, наклоните зонд к животу пациента. После того, как визуализация правого и левого предсердий получена, убедитесь, что по крайней мере 1/3 изображения приходится на печень для оптимизации этого вида.
   1. Нажмите 2D > вверх/вниз на интерактивном экране. Убедитесь, что правый атриум ориентирован в нижней части экрана. Поверните кнопку ширины. Цвет щелчка > одновременно. Поверните ручку скорости, чтобы отрегулировать усиление цвета до 40-50 см/с. Если овальное отверстие открыто, поместите ворота образца на дефект и повторите шаг 4.1.9.
   2. Чтобы визуализировать верхнюю полую вену (SVC), поверните зонд вращением по часовой стрелке. Щёлкните курсором и поместите объем образца примерно на 1 см внутрь SVC, убедившись, что линия озвучивания параллельна потоку. Нажмите «Заморозить» > хранилище изображений.
   3. Нажимайте вверх/вниз по интерактивному экрану, чтобы изменить ориентацию экрана так, чтобы сердце располагалось в правой части экрана. Расположите зонд в сагиттальной плоскости так, чтобы выемка была направлена к голове пациента. Наклоните датчик влево от пациента, чтобы визуализировать НПВ и печеночную вену. Поместите пробоотборник в печеночную вену и повторите шаг 4.1.9.
   4. Чтобы увидеть положение катетера пупочной вены (UVC) или периферически вводимого центрального катетера нижней конечности (PICC), сдвиньте зонд вверх к середине грудной клетки до тех пор, пока катетер не будет визуализирован в секторе изображения. Для просмотра хода катетера необходимо движение справа или слева или вращение против часовой стрелки. Нажмите кнопку «Хранилище изображений », чтобы получить изображение после визуализации соответствующего изображения центрального катетера.
   5. Переход к сагиттальному обзору брюшной аорты путем скольжения зонда по направлению к пупку в подмечевидной области так, чтобы выемка была направлена к головке. Отрегулируйте усиление цвета до 70-80 см/с. Поместите пробоотборник на чревную артерию и повторите шаг 4.1.9. Повторите те же действия для верхней брыжеечной артерии (СМА).

Следующие репрезентативные результаты описывают оценку гемодинамически значимого открытого артериального протока (hsPDA) в качестве примера использования TnECHO в клинических условиях. Как упоминалось ранее, для определения гемодинамической значимости проводится комплексная оценка с несколькими измерениями. Шкала ОАП по шкале Айовы (Таблица 3) является одной из систем оценки, принятых в клиническое использование, поскольку она помогает количественно оценить последствия объемной нагрузки и системной гипоперфузии, связанной с шунтированием ОАП.

Оценка состоит из апикальных четырехкамерных изображений, на которых получают скорость зубца D легочной вены, скорость зубца E митрального клапана и IVRT. Повышенные скорости зубца E митрального клапана и зубца D легочной вены свидетельствуют о перегрузке объема левых отделов сердца, а также об укорочении IVRT. Скорости измеряются в сантиметрах в секунду (см/с). Время измеряется в миллисекундах (мс). Затем оценивается отток из левого желудочка. Увеличение объема левого желудочка также указывает на увеличение объемной нагрузки на левое отдел сердца. При виде парастернальной длинной оси затем оценивается соотношение левое предсердие/аорта (соотношение LA:Ao). Повышенное соотношение LA:Ao указывает на дилатацию левого предсердия, что согласуется с перегрузкой левого отдела сердца. Высокий парастернальный обзор позволяет оценить размер ОАП, направленность, паттерны шунтирования, а также влияние шунта на кровоток, снабжающий нисходящую аорту. Затем системная гипоперфузия оценивается с помощью допплерографии чревной артерии, верхней брыжеечной артерии (СМА) и средней мозговой артерии (МЦА).

Затем результаты эхокардиографии оцениваются с использованием рейтинговой системы, такой как оценка PDA в Айове, как показано в таблице 3. Затем система подсчета баллов позволяет количественно оценить гемодинамическую значимость ОАП, при этом оценка ОАП в Айове выше 6 указывает на гемодинамически значимый ОАП.

Ниже приведена виньетка, иллюстрирующая эхокардиографию, выполненную с использованием этого протокола.

Недоношенный ребенок мужского пола родился в гестационном возрасте 29 недель. На 2-е сутки жизни он получил оценку TnECHO для оценки гемодинамической значимости ОАП. Измерения TnECHO показали следующие результаты в таблице 4, которые дали ПИТ в Айове 8 баллов, что указывает на гемодинамически значимый ОАП.

Рисунок 1: Резюме обучения и аккредитации в области неонатальной гемодинамики. Краткий очерк обучения целевой неонатальной эхокардиографии и неонатальной гемодинамики для Северной Америки, США. Эта цифра была изменена по сравнению с ³ и опубликована с разрешения. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этого рисунка.

Рисунок 2: Элементы консультативной службы по гемодинамике новорожденных. Краткий обзор оборудования и систем хранения, а также междисциплинарного сотрудничества службы неонатальной гемодинамики. Эта цифра изменена с ³⁰ и публикуется с разрешения. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этого рисунка.

Рисунок 3: Показания к консультации по гемодинамике новорожденных. Краткий обзор симптомов и показаний, связанных с заболеванием. Эта цифра изменена с ³⁰ и публикуется с разрешения. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этого рисунка.

Рисунок 4: Руководство по оценке TnECHO при легочной гипертензии. Пример алгоритма и рекомендации по оценке TnECHO при легочной гипертензии. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этого рисунка.

Таблица 1: Определения широко используемых ультразвуковых модальностей/терминов. В этом перечне приведены определения методов ультразвукового исследования, описанных в данном протоколе. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать эту таблицу.

Таблица 2: Стандартные целевые неонатальные эхокардиографические оценки с рекомендуемыми измерениями, интерпретацией и референсным диапазоном для доношенных новорожденных. Описание целевых неонатальных эхокардиографических оценок с рекомендуемыми измерениями, интерпретациями и референсным диапазоном. Сокращения: CW = непрерывная волна; LA = левое предсердие; LVOT = выходной тракт левого желудочка; MV = митральный клапан; PW = импульсная волна; Выходной тракт правого желудочка РВОТ; 3D = трехмерный. Эта цифра была изменена по сравнению с ³ и опубликована с разрешения. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать эту таблицу.

Таблица 3: Эхокардиографические маркеры, оцениваемые для определения оценки PDA в Айове. Эта система оценки оценивает суррогатные последствия объемной нагрузки на сердце и системной гипоперфузии, связанной с открытым шунтом артериального протока. Общий балл = (общее количество баллов) + (диаметр ОАП [мм]/вес [кг] при эхокардиографии). Эта цифра изменена с ¹⁹ и опубликована с разрешения. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать эту таблицу.

Таблица 4: Репрезентативные результаты виньетирования случая для иллюстрации эхокардиографии, выполненной с использованием протокола и оценки ПИТ в Айове. Измерения, полученные с помощью TnECHO, затем используются для оценки на основе оценки КПК штата Айова. Результаты показали, что оценка ОАП в Айове составила 8 баллов, что указывает на гемодинамически значимый ОАП. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать эту таблицу.

Дополнительный файл 1: Стандартное целевое неонатальное эхокардиографическое измерение с установкой зонда. В этой таблице приведены целевые неонатальные эхокардиографические оценки с размещением зонда, репрезентативными эхо-изображениями и измеряемыми параметрами. Сокращения: LPA = левая легочная артерия; LVO = выход из левого желудочка; ОАП = открытый артериальный проток; ПЖ = правый желудочек; ДМЖП = дефект межжелудочковой перегородки. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать этот файл.

Лечение под контролем TnECHO было принято во многих отделениях интенсивной терапии новорожденных в качестве дополнения к клинической оценке гемодинамической нестабильности у новорожденных^{неонатологами 4}. Аккредитованные учебные программы были разработаны в соответствии с ASE³ 2011 года с акцентом на компетентностный подход к обучению. Уникальная уязвимость незрелой сердечно-сосудистой системы и сложность сердечно-сосудистой адаптации во время постнатального перехода являются ключевыми детерминантами гемодинамической стабильности, что подчеркивает важность комплексной и точной серийной оценки TnECHO ^7,31.

Важно отметить, что первое эхокардиографическое исследование состоит из полной морфологической и гемодинамической оценки анатомии и физиологии сердца с использованием сегментарного подхода в соответствии с рекомендациями Американского общества эхокардиографии (ASE). Ревизия у детского кардиолога также должна быть проведена в течение 12 ч для подтверждения нормальной анатомии сердца. Последующая эхокардиография проводится в соответствии со стандартизированным протоколом, упомянутым ранее в этой статье. Кроме того, абстракция клинической (анамнез и осмотр) информации должна быть систематизированной для формулирования диагностического впечатления и терапевтических рекомендаций. С учетом последних данных, подчеркивающих ограниченность субъективной оценки¹⁴, использование мультипараметрического гемодинамического подхода позволяет проводить количественный анализ, тем самым повышая точность принятия клинических решений³².

Модифицированный протокол визуализации иногда необходим в условиях острой декомпенсации пациента (например, статус преэкстракорпоральной мембранной оксигенации). В этих условиях необходимо быстро получить наиболее важные изображения (например, выходы левого и правого желудочков, функцию ПЖ и ЛЖ, дугу аорты, проходимость и направление ОАП и открытого овального отверстия [ПФО]), чтобы облегчить экстренное гемодинамическое спасение. Существующее предостережение состоит в том, чтобы признать, что TnECHO используется в качестве неинвазивного инструмента для получения дополнительной информации о лежащей в основе сердечно-сосудистой патофизиологии у младенцев с гемодинамической нестабильностью и для мониторинга ответа на терапию. Поэтому важно понимать, что TnECHO не является ни заменой, ни эквивалентом оценки врожденных пороков сердца с помощью эхокардиограммы квалифицированным детским кардиологом. Кроме того, следует проявлять осторожность при применении ультразвукового исследования в месте оказания медицинской помощи (УЗИ сердца), которое представляет собой ограниченную однократную оценку, показанную по конкретным показаниям, таким как обнаружение тампонады перикарда или оценка положения центрального катетера.

За последние несколько лет технический прогресс позволил быстро развиваться в области неонатальной гемодинамики с более сложными эхокардиографическими оценками, такими как анализ деформаций и визуализация пятен крови, которые могут иметь потенциал для неонатального использования. Эти продолжающиеся достижения в области таргетной неонатальной эхокардиографии и неонатальной гемодинамики, особенно в понимании точности, осуществимости, надежности и ограничений метода, могут привести к значительному клиническому улучшению ухода за нашими наиболее уязвимыми пациентами^{в будущем.}

Авторам нечего раскрывать и нет конфликта интересов.

Содержание является исключительной ответственностью авторов и не обязательно отражает официальную точку зрения Национальных институтов здравоохранения. M.M. поддерживается Национальным институтом здоровья меньшинств и неравенства в отношении здоровья Национальных институтов здравоохранения под номером R25MD011564.

Ресурсы для рисунков, референсных значений и рекомендаций по обучению были адаптированы из Ruoss et ^al.30, учебного пособия TnECHO⁴⁷, Исследовательского центра неонатальной гемодинамики (NHRC)⁴⁸ и приложения «Таргетная неонатальная эхокардиография»⁴⁹.