Применение лапароскопической ультрасонографии при первичном холедохальном шве при комбинированной двухлинзовой хирургии

В этой статье мы разрабатываем и представляем безтрубковую и интрабилиарную технику стентирования с использованием двухлинзовой визуализации (с помощью лапароскопа и холедохоскопа) в сочетании с лапароскопическим ультрасонографией (ЛУС) для выполнения первичного холедохального шва.

Камни в желчном пузыре в сочетании с камнями из обычных желчных протоков являются распространенным клиническим заболеванием. Минимально инвазивные методы лечения включают лапароскопическую холецистэктомию + лапароскопическое исследование общего желчного протока (LC+LCBDE) и эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию + лапароскопическую холецистэктомию (ЭРХПГ+LC). LCBDE может решить две проблемы за одну процедуру, в то время как ERCP+LC требует двухэтапного подхода. Как показали другие исследования, исследование общего желчного протока с извлечением камня с последующим первичным закрытием может привести к более быстрому выздоровлению и улучшению качества жизни пациентов.

Анатомические вариации желчных протоков и сосудов, как известно, являются распространенными явлениями. Лапароскопическое ультразвуковое исследование (ЛУС) играет важную роль в уточнении анатомических структур воротной области печени, определении ориентации желчевыводящих путей, выявлении пространственных отношений между желчевыводящими протоками, печеночными артериями и воротными венами, а также минимизации риска повреждения желчевыводящих путей.

Эта процедура проиллюстрирована здесь с помощью подробного описания случая. После введения общей анестезии в рутинном порядке был установлен лапароскопический подход для осмотра брюшной полости и оценки поражений. Лапароскопическое ультразвуковое исследование было использовано для оценки треугольника желчного пузыря в портальной области печени, включая анатомию желчных протоков и сосудов. Треугольник желчного пузыря был рассечен с последующим разрезом стенки желчного протока иглой 5-0. Для извлечения камня проводилась холедохоскопия с подтверждением нормальной папиллярной функции двенадцатиперстной кишки. Непрерывное ушивание стенки желчного протока достигали с использованием шовного материала из полидиоксанона монофиламента 5-0. Одновременно с этим лапароскопическое ультразвуковое исследование подтвердило полный клиренс камня и оценило целостность шва.

Холецистолитиаз является распространенным клиническим заболеванием, примерно у 10-20% пациентов развивается вторичный холедохолитиаз ^1,2. Камни в желчном пузыре в сочетании с камнями в общих желчных протоках являются частым клиническим состоянием. Обструкция желчных протоков может привести к боли в животе, желтухе, инфекциям желчевыводящих путей и даже сильному шоку. Оптимальное лечение включает в себя устранение обструкции и удаление поражений.

Современные терапевтические подходы к лечению камней в желчном пузыре с камнями в общих желчных протоках включают открытую холецистэктомию + открытое исследование общего желчного протока (OC+OCBDE), эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию + лапароскопическую холецистэктомию (ЭРХПГ+LC), лапароскопическую холецистэктомию + лапароскопическое исследование общего желчного протока (LC+LCBDE)^3,4.

Открытая хирургия связана со значительной травмой и длительным восстановлением, обычно в случаях, когда минимально инвазивные методы невозможны. ЭРХПГ+ЛК и ЛХ+ЛКБДЭ считаются минимально инвазивными альтернативами. Тем не менее, ЭРХПГ+ЛК требует двух отдельных процедур и сопряжена с рисками осложнений, таких как кровотечение, панкреатит, перфорация двенадцатиперстной кишки и нарушение функции сфинктера Одди. Напротив, LC+LCBDE был продемонстрирован как безопасный и эффективный хирургический метод благодаря его минимальной инвазивности, быстрому восстановлению, более короткому пребыванию в больнице и благоприятной экономической эффективности ^5,6,7. Кроме того, LCBDE показана пациентам с недостаточностью ЭРХПГ, острым холангитом, острым панкреатитом или операцией по отведению желудочно-кишечного тракта в анамнезе⁷.

LCBDE включает в себя два основных метода: первичное закрытие и дренирование через Т-образную трубку. Новые данные свидетельствуют о том, что первичное закрытие имеет преимущества по сравнению с дренированием через Т-образную трубку, включая более короткую продолжительность операции и госпитализации, а также снижение послеоперационных и желчных осложнений⁸.

Первичное закрытие LCBDE может быть выполнено с внутренним стентированием или без него. Исследования показывают, что первичное закрытие без стента является безопасным, надежным и позволяет избежать потенциальных осложнений, таких как миграция стента или необходимость последующих процедур удаления стента⁹.

Желчевыводящая система демонстрирует значительные анатомические вариации^10,11, с зарегистрированной частотой вариаций 42,3%¹². Во время лапароскопической хирургии невозможность пальпировать анатомические структуры в сочетании с отеком тканей или визуально неоднозначными ориентирами повышает риск травм желчных протоков и сосудов. Лапароскопическое ультразвуковое исследование (ЛУС) решает эти проблемы, позволяя в режиме реального времени оценивать область портала печени, обеспечивая динамическую визуализацию желчных протоков, сосудистой сети и окружающих тканей, компенсируя отсутствие тактильной обратной связи и повышая хирургическую безопасность^13,14. В то время как трансабдоминальное ультразвуковое исследование остается стандартным методом визуализации для диагностики желчнокаменной болезни, его точность ограничена такими факторами, как толщина брюшной стенки, висцеральный жир и помехи от желудочно-кишечных газов. LUS преодолевает эти ограничения, сочетая преимущества обычного ультразвука с высокочастотной визуализацией с высоким разрешением, непосредственной близостью органов и интраоперационным контролем в режиме реального времени.

Этот протокол соответствует этическим принципам исследований на людях в больнице Дунгуань Тунгва. Пациент подписал соответствующую форму информированного согласия.

ПРИМЕЧАНИЕ: 78-летний пациент мужского пола был госпитализирован с 3-дневным анамнезом боли в животе. Компьютерная томография показала холецистолитиаз в сочетании с холедохолитиазом с диаметром общего желчного протока (КБД) около 10 мм (см. Рисунок 1). Предоперационное обследование не выявило хирургических противопоказаний. Используемые инструменты и оборудование подробно описаны в Таблице материалов.

1. Предоперационное обследование

1. Анализы крови: Выполните функциональные тесты печени и почек, а также общий анализ крови, профиль свертываемости, группу крови и перекрестное соответствие.
2. Диагностическая визуализация и оценка: Выполнение электрокардиограммы, рентгенографии грудной клетки, оценки сердечно-сосудистой системы, цветного допплеровского ультразвукового исследования печени и желчевыводящей системы, а также компьютерной томографии (КТ) верхней части брюшной полости.

2. Оперативная процедура

1. Выполните эндотрахеальную интубацию и расположите пациента в положении лежа на спине. Проведите плановую дезинфекцию с использованием раствора повидон-йода.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Общая анестезия проводилась в соответствии с утвержденными в учреждении протоколами.
2. Выполните стандартную четырехпортовую технику лапароскопической холецистэктомии (см. рисунок 2).
   1. Сделайте вертикальный разрез диаметром 10 мм подпумленно и введите газ CO₂ с помощью иглы Вересса для установления пневмоперитонеума при 12 мм рт.ст.
   2. Затем установите 10-миллиметровый троакар и лапароскоп инфраумбильно. Под прямой визуализацией, обеспечиваемой лапароскопом, поместите субксифоидный порт (10 мм), правый среднеключичный порт (5 мм) и правый передний подмышечный порт (5 мм).
3. Хирургические этапы (см. Рисунок 3 и Рисунок 4)
   ПРИМЕЧАНИЕ: Хирургическая процедура проводится хирургом с помощью ассистента.
   1. Проведите лапароскопическое исследование брюшной полости, следуя следующей последовательности: сверху вниз, сначала солидные органы, затем полые органы, сначала брюшная полость, затем тазовая полость, чтобы систематически оценить поражения брюшной полости (см. рисунок 3A).
   2. Используйте LUS для зондирования области портала печени, поместите лапароскопический зонд в область ворот печени через субксифоидный порт (10 мм) и перемещайте зонд вверх и вниз. Различайте желчные протоки и кровеносные сосуды по сигналам кровотока и оценивайте распределение камней (см. Рисунок 3B и Рисунок 4A, B).
   3. Поднимите дно желчного пузыря с помощью атравматичных щипцов (ассистент). Втяните и разверните треугольник Кало для оптимизации экспозиции (Хирург). Рассекайте треугольник Кало слой за слоем с помощью электрокрючка или ультразвукового скальпеля (см. рисунок 3C).
   4. Используйте LUS для подтверждения местоположения CBD. Выпрямите круглую иглу 5-0 с помощью иглодержателя и привяжите шелковый шов No4 к ее хвосту, чтобы предотвратить случайную потерю.
   5. Возьмитесь за середину иглы лапароскопическими щипцами, подключенными к электрокаутеру (20 Вт). Сделайте продольный разрез на 1 см на передней стенке КБД (см. рисунок 3D).
   6. Вставьте холедохоскоп через субксифоидный порт в КБД. Визуализируйте и извлекайте конкременты с помощью корзины для поиска камней (см. рисунок 3E).
   7. Осмотрите проксимальные и дистальные желчные протоки на предмет остаточных камней. Подтвердите компетентность папиллярного сфинктера двенадцатиперстной кишки. Закройте холедохотомии полидиоксаноновым швом (PDS) 5-0 с использованием непрерывных или прерывистых швов (расстояние 1-2 мм) (см. Рисунок 3F, G).
   8. Наложите стерильную марлевую салфетку на КБД, чтобы обнаружить утечку желчи. Завершите резекцию желчного пузыря с помощью ультразвуковых ножниц или электрокоагуляции.
   9. Извлеките желчный пузырь через субксифоидный порт. Проведите лапароскопическое ультразвуковое сканирование (ЛУС) вдоль оси внепеченочного желчного протока в печеночных воротах. Подтвердите отсутствие остаточных конкрементов и обеспечьте проходимость билиарного анастомоза без стриктур (см. рисунок 3H).
   10. Вставьте дренажную трубку в подпеченочное эпиплоическое отверстие (отверстие Уинслоу) через 5-мм правый передний подмышечный порт (см. рисунок 3I).

3. Послеоперационный уход

1. Непрерывно контролируйте частоту сердечных сокращений, артериальное давление, частоту дыхания и температуру тела.
2. Вводите внутривенные жидкости для поддержания гидратации, электролитного баланса и кислотно-щелочного равновесия. Внутривенно вводите антибиотики и гепатопротекторы после операции.
3. Начните прием воды перорально через 6 ч после операции. Поощряйте раннюю мобилизацию у постели больного для ускорения выздоровления.
4. Поддерживать проходимость дренажных трубок. Следите за признаками подтекания желчи (например, желтоватые выделения, вздутие живота).

Процедура длилась 110 мин с интраоперационной кровопотерей 10 мл. Дренажная трубка была удалена на 4-й день после операции (POD4), и пациент был выписан без осложнений на POD5. Интраоперационное лапароскопическое ультразвуковое исследование (ЛУС) было использовано для четкого разграничения пузырного протока, общего желчного протока и сосудистой анатомии, а также размера, количества и точного расположения камней в общих желчных протоках (см. Рисунок 4), что позволило осуществлять интраоперационное наблюдение в режиме реального времени. Периоперационных осложнений, включая подтекание желчи, кровоизлияние, остаточные камни или стриктуру желчевыводящих путей, не наблюдалось. В течение 3-летнего послеоперационного наблюдения существенных осложнений, связанных с операцией, выявлено не было. Все эти детали представлены в таблице 1.

Рисунок 1: Компьютерная томография. (A,B) Изображения показывают холецистолитиаз в сочетании с холедохолитиазом. Желтая стрелка представляет желчный пузырь и холецистолитиаз, а красная стрелка представляет общий желчный проток и холедохолитиаз. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

Рисунок 2: Положение хирурга и место прокола. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

Рисунок 3: Интраоперационные этапы LCBDE: (A) Лапароскопическое исследование. (B) Оценка LUS. (В) Рассечение треугольника Калота. (D) Разрез CBD с помощью электрокаутеризации. (E) Холедохоскопическое извлечение камня. (F) Постлитотомия КБД и сосочек. (G) Первичное закрытие КБД. (H) Повторная оценка LUS. (I) Установка дренажа. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

Рисунок 4: ЛУС визуализация анатомии портала печени. (А) пузырный проток [желтый], КБД [зеленый], воротная вена [красная]). (Б) Камни CBD [белая стрелка]. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

Таблица 1: Результаты хирургического вмешательства.

LC+LCBDE и ERCP+LC являются основными минимально инвазивными подходами к камням желчного пузыря с распространенными камнями желчных протоков. По сравнению с ЭРХПГ, LCBDE дает преимущества в лечении крупных камней, сохранении папиллярной функции и избегании этапных процедур^15,16.

Роль дренирования через Т-образную трубку после LCBDE остается дискуссионной. Хотя это оправдано в случаях билиарной гипертензии, остаточных камней, стриктур или острого холангита, первичное закрытие рекомендуется при легком воспалении желчевыводящих путей, полном клиренсе камней и сохранной папиллярной функции^17,18. Наш центр избегает рутинного стентирования желчных путей, чтобы предотвратить миграцию стента, дополнительные расходы и вторичные процедуры удаления.

Лапароскопическая хирургия ограничивает тактильную обратную связь, увеличивая риск травм в отечных тканях или анатомических вариантах. Лапароскопическое ультразвуковое исследование (ЛУС) позволяет решить эту проблему, обеспечивая визуализацию желчных протоков и сосудистой сети с высоким разрешением в режиме реального времени. В отличие от трансабдоминального УЗИ, на ЛУС не влияет толщина брюшной стенки или кишечные газы. По сравнению с интраоперационной холангиографией, ЛУС не требует облучения и является эффективным по времени, с чувствительностью 96% и специфичностью 100%^19,20.

В этом исследовании мы выполнили лапароскопическое исследование общего желчного протока (LCBDE) и обеспечили клиренс протока с первичным закрытием CBD с помощью лапароскопической холедохоскопии и лапароскопического ультразвука (LUS). LUS был использован для зондирования желчевыводящего треугольника, определения положения внепеченочных желчных путей, печеночной артерии и воротной вены, а также для оценки расположения, размера и количества камней. Он также обеспечивал интраоперационное руководство.

В настоящее время распространенные методы разрезания общего желчного протока (КБД) включают ножницы, лезвия и электрические крючки. Резка ножницами или лезвиями склонна к кровотечению и требует дополнительного гемостаза, в то время как электрические крючки могут вызвать термическое повреждение стенки желчного протока из-за теплопроводности. В нашем подходе для разреза КБД использовалась электрохирургическая игла 5-0. Эта методика минимизировала повреждение стенки желчных протоков и эффективно предотвращала кровотечение. Затем с помощью холедохоскопа исследовали желчевыводящие пути и удалили камни. Если холедохоскопическое исследование подтверждало отсутствие остаточных камней и нормальную функцию дуоденального сосочка, КБД закрывали монофиламентным рассасывающимся швом 5-0 с использованием непрерывных или прерывистых швов полной толщины (расстояние между швами 1-2 мм, край 1-2 мм), обеспечивая равномерное закрытие без натяжения. Сухие стерильные марлевые губки были применены для проверки на утечку желчи. Лапароскопическое ультразвуковое исследование (ЛУС) было дополнительно использовано для оценки остаточных камней и оценки сшитого желчного протока на предмет стриктур. Подпеченочные дренажные трубки были установлены в обычном порядке для своевременного обнаружения утечки желчи и обеспечения адекватного дренажа. В описанном здесь случае дренажная трубка была удалена на 4-е сутки после операции, а пациентка была выписана на 5-е сутки. Осложнений, таких как подтекание желчи, кровоизлияние, остаточные камни или стриктуры желчевыводящих путей, не наблюдалось.

Однако при проведении операции необходимо строго ухватиться за показания, чтобы максимизировать пользу для пациента. Мы обобщили клинический опыт и соответствующие литературные сообщения 21,22,23. Существует 4 показания к первичному билиарному шву: (i) Диаметр желчевыводящих путей ≥ 6 мм. В желчный проток может проникать холангиоскоп, который позволяет не только удалять камни, но и уменьшать послеоперационный стеноз желчных протоков. (ii) Для простых камней внепеченочных желчных протоков может быть наложен первичный шов, если обеспечено удаление камня. Однако, как правило, трудно обеспечить полное удаление камня в случаях комбинированных камней внутрипеченочных желчных протоков, и наложение первичного шва не рекомендуется. (iii) Дуоденальный сосок обладает хорошей функцией открытия и закрытия и не стриктурой желчевыводящих путей. (iv)Стенка общего желчного протока зашивается равномерно, точно и надежно без утечки желчи или стеноза.

Однако лапароскопическое ультразвуковое исследование также имеет свои ограничения. Зонд лапароскопического ультразвука обычно имеет небольшие размеры, что затрудняет комплексное наблюдение за большим участком ткани за один раз. Только благодаря практическому опыту, накопленному в лапароскопических хирургических процедурах и техниках ультразвукового исследования, можно по-настоящему овладеть лапароскопической ультразвуковой технологией. Лапароскопическое ультразвуковое оборудование является относительно дорогим, что ограничивает широкое применение этой технологии в некоторых областях с ограниченными ресурсами.

В заключение, применение LUS в сочетании с холедохоскопом в лапароскопической хирургии может обеспечить эффективность и безопасность первичного закрытия КБД.

Авторы не сообщают о конфликте интересов.

Мы благодарим анестезиологов и операционных медсестер, которые помогали в проведении операции.