Apply of Laparoscopic Ultrasonography in Primary Choledochal Suture during Combined Two-lens Surgery(복강경 초음파 검사에서 2렌즈 복합 수술 중 1차 담관 봉합사에 적용)

여기에서는 1차 담관 봉합사를 수행하기 위해 복강경 초음파(LUS)와 결합된 이중 렌즈 시각화(복강경 및 담즙경을 통해)를 활용하여 T-튜브 및 담즙 내 스텐트가 없는 기술을 개발하고 제시합니다.

일반적인 담관 결석과 결합된 담석은 흔한 임상 질환입니다. 최소 침습 치료법에는 복강경 담낭 절제술 + 복강경 총담관 탐색(LC+LCBDE) 및 내시경 역행성 담관 조영술 + 복강경 담낭 절제술(ERCP+LC)이 포함됩니다. LCBDE는 단일 절차로 두 가지 문제를 해결할 수 있는 반면 ERCP+LC는 2단계 접근 방식이 필요합니다. 더 많은 연구에서 밝혀진 바와 같이, 결석을 적출한 후 1차 봉합을 통한 일반적인 담관 탐색은 환자의 회복을 더 빨리 하고 삶의 질을 향상시킬 수 있습니다.

담관과 혈관의 해부학적 변화는 흔한 것으로 잘 알려져 있습니다. 복강경 초음파(LUS)는 간문맥 영역의 해부학적 구조를 명확히 하고, 담도관 방향을 결정하고, 담도관, 간동맥 및 문맥 사이의 공간적 관계를 식별하고, 담도 손상의 위험을 최소화하는 데 중요한 역할을 합니다.

이 절차는 자세한 사례 설명을 통해 여기에 설명되어 있습니다. 전신 마취를 시행한 후, 복강을 검사하고 병변을 평가하기 위해 복강경 접근법이 일상적으로 확립되었습니다. 복강경 초음파는 담관과 혈관의 해부학적 구조를 포함하여 간 문맥 영역 내의 담낭 삼각형을 평가하기 위해 사용되었습니다. 담낭 삼각형을 절개한 후 담관 벽을 5-0으로 바늘로 절개했습니다. 결석 추출을 위해 담즙내시경 검사를 시행했으며, 정상적인 십이지장 유두 기능을 확인했습니다. 담관 벽의 지속적인 봉합은 5-0 폴리디옥사논 모노필라멘트 봉합사 재료를 사용하여 이루어졌습니다. 동시에 복강경 초음파를 통해 완전한 결석 제거를 확인하고 봉합사 무결성을 평가했습니다.

담낭결석증은 흔한 임상 질환으로, 약 10-20%의 환자에서 이차성 담석결증이 발병합니다 ^1,2. 일반 담관 결석과 결합된 담석은 빈번한 임상 상태입니다. 담관 폐색은 복통, 황달, 담도 감염 및 심한 쇼크를 유발할 수 있습니다. 최적의 치료법은 막힌 부분을 제거하고 병변을 제거하는 것입니다.

총담관 결석이 있는 담낭 결석에 대한 현재 치료법으로는 개복 담낭절제술 + 개복 총담관 탐색(OC+OCBDE), 내시경 역행성 담관 조영술 + 복강경 담낭 절제술(ERCP+LC), 복강경 담낭 절제술 + 복강경 총담관 탐색(LC+LCBDE)^이 있습니다^3,4.

개복 수술은 심각한 외상 및 회복 장기간과 관련이 있으며, 일반적으로 최소 침습 기술이 실현 가능하지 않은 경우에 사용됩니다. ERCP+LC 및 LC+LCBDE는 최소 침습 대안으로 간주됩니다. 그러나 ERCP+LC는 두 가지 별도의 절차가 필요하며 출혈, 췌장염, 십이지장 천공 및 오디 괄약근 기능 손상과 같은 합병증의 위험이 있습니다. 반면, LC+LCBDE는 최소 침습성, 빠른 회복, 짧은 입원 기간, 유리한 비용 효율성으로 인해 안전하고 효과적인 수술 방법으로 입증되었습니다 ^5,6,7. 또한, LCBDE는 ERCP 부전, 급성 담관염, 급성 췌장염 또는 위장관 전환 수술 병력이 있는 환자에게 적응증이 된다⁷.

LCBDE는 1차 폐쇄와 T-튜브 배액의 두 가지 주요 기술을 포함합니다. 새로운 증거에 따르면 1차 봉합은 T-튜브 배액술보다 수술 및 입원 기간이 짧고 수술 후 및 담도 합병증이 감소하는 등 이점이 있다⁸.

LCBDE의 1차 봉합은 내부 스텐트 삽입을 사용하거나 사용하지 않고 수행할 수 있습니다. 연구에 따르면 스텐트가 없는 1차 봉합은 안전하고 신뢰할 수 있으며 스텐트 이동이나 후속 스텐트 제거 절차와 같은 잠재적인 합병증을 피할 수 있습니다⁹.

담도계는 유의한 해부학적 변이^10,11을 보이며, 보고된 변이율은 42.3%¹²입니다. 복강경 수술 중 해부학적 구조를 촉진할 수 없고 조직 부종 또는 시각적으로 모호한 경계선이 결합되면 담관 및 혈관 손상의 위험이 증가합니다. 복강경 초음파(LUS)는 간문맥 영역의 실시간 평가를 가능하게 하고, 담관, 혈관 구조 및 주변 조직에 대한 동적 시각화를 제공하고, 촉각 피드백 부족을 보상하고, 수술 안전성을 향상시킴으로써 이러한 문제를 해결합니다^13,14. 경복부 초음파는 담석 진단을 위한 표준 영상 기법으로 남아 있지만, 복벽 두께, 내장 지방 및 위장 가스 간섭과 같은 요인에 의해 정확도가 제한됩니다. LUS는 기존 초음파의 장점과 고주파, 고해상도 영상, 직접 장기 근접성 및 실시간 수술 중 안내를 결합하여 이러한 한계를 극복합니다.

이 프로토콜은 Dongguan Tungwah Hospital의 인간 연구에 대한 윤리 지침을 따릅니다. 환자는 관련 정보에 입각한 동의서에 서명했습니다.

참고: 78세 남성 환자가 3일간의 복통 병력으로 입원했습니다. CT 검사에서 담낭결석증과 담석결증이 결합되어 있는 것으로 밝혀졌으며, 총담관(CBD) 직경은 약 10mm입니다( 그림 1 참조). 수술 전 평가에서는 수술 금기 사항이 나타나지 않았다. 사용된 기기 및 장비는 재료 표에 자세히 설명되어 있습니다.

1. 수술 전 검사

1. 혈액 검사: 간 기능 검사 및 신장 기능 검사는 물론 전체 혈구 수, 응고 프로필, 혈액형 및 교차 일치를 수행합니다.
2. 진단 영상 및 평가: 심전도, 흉부 X선, 심혈관 평가, 간 및 담도계의 컬러 도플러 초음파, 상복부의 컴퓨터 단층 촬영(CT) 스캔을 수행합니다.

2. 수술 절차

1. 기관내 삽관을 수행하고 환자를 누운 상태로 위치시킵니다. 포비돈-요오드 용액을 사용하여 일상적인 소독을 실행합니다.
   참고: 전신 마취는 기관에서 승인한 프로토콜에 따라 시행되었습니다.
2. 복강경 담낭 절제술의 표준 4포트 기술을 수행합니다( 그림 2 참조).
   1. 배하로 10mm 수직 절개를 만들고 Veress 바늘을 사용하여 CO₂ 가스를 주입하여 12mmHg에서 폐복막을 설정합니다.
   2. 그런 다음 10mm 투관침과 복강경을 인프라에 배치합니다. 복강경이 제공하는 직접 시각화 아래에 subxiphoid 포트(10mm), 오른쪽 중간 쇄골 포트(5mm) 및 오른쪽 전방 겨드랑이 포트(5mm)를 배치합니다.
3. 수술 단계( 그림 3 및 그림 4 참조)
   참고: 수술 절차는 보조자의 도움을 받아 외과의가 수행합니다.
   1. 복부 병변을 체계적으로 평가하기 위해 위에서 아래로, 단단한 장기부터 시작, 속이 빈 장기, 복강까지 그리고 골반강을 차례로 수행하여 복강에 대한 복강경 탐색을 수행합니다( 그림 3A 참조).
   2. LUS를 사용하여 간 문맥 영역을 조사하고, subxiphoid 포트(10mm)를 통해 porta hepatis 영역에 복강경 프로브를 배치하고, 프로브를 위아래로 움직입니다. 혈류 신호를 통해 담관과 혈관을 구별하고 결석 분포를 평가합니다( 그림 3B 및 그림 4A, B 참조).
   3. 외상성 겸자로 담낭 안저를 들어 올립니다(Assistant). Calot의 삼각형을 수축 및 확장하여 노출을 최적화합니다(Surgeon). 전기훅 또는 초음파 메스를 사용하여 Calot의 삼각형을 층별로 해부합니다( 그림 3C 참조).
   4. LUS를 사용하여 CBD 위치를 확인합니다. 바늘 홀더로 5-0 둥근 몸체의 바늘을 곧게 펴고 4번 실크 봉합사를 꼬리에 묶어 우발적인 분실을 방지합니다.
   5. 전기 소작(20W)에 연결된 복강경 겸자로 바늘 중간 지점을 잡습니다. 전방 CBD 벽에 1cm 세로 절개를 만듭니다( 그림 3D 참조).
   6. subxiphoid 포트를 통해 담즙경을 CBD에 삽입합니다. 석재 회수 바구니를 사용하여 미적분을 시각화하고 검색합니다( 그림 3E 참조).
   7. 근위부 및 원위 담관에 잔여 결석이 있는지 검사합니다. 십이지장 유두 괄약근 능력을 확인합니다. 연속 또는 중단된 봉합사(1-2mm 간격)를 사용하여 5-0 폴리다이옥사논 봉합사(PDS)로 담즙 절개술을 닫습니다(그림 3F,G 참조).
   8. 담즙 누출을 감지하기 위해 CBD에 멸균 거즈 서약을 놓습니다. 초음파 가위 또는 전기 소작술을 사용하여 담낭 절제술을 완료합니다.
   9. subxiphoid port를 통해 담낭을 추출합니다. 간회골의 간외 담관 축을 따라 복강경 초음파(LUS) 스캔을 수행합니다. 잔류 결석의 부재를 확인하고 협착 없이 담도 문합이 개통되는지 확인합니다( 그림 3H 참조).
   10. 5mm 오른쪽 전방 겨드랑이 포트를 통해 간하 상수공(Winslow의 구멍)에 배액관을 삽입합니다( 그림 3I 참조).

3. 수술 후 관리

1. 심박수, 혈압, 호흡수 및 체온을 지속적으로 모니터링합니다.
2. 수분, 전해질 균형 및 산-염기 평형을 유지하기 위해 정맥 주사액을 투여합니다. 수술 후 IV 항생제와 간보호제를 투여합니다.
3. 수술 6시간 후에 구강 수분 섭취를 시작하십시오. 회복을 촉진하기 위해 조기 침상 활동을 장려합니다.
4. 배액관의 개통성을 유지하십시오. 담즙 누출 징후(예: 황색 배액, 복부 팽만)를 모니터링합니다.

수술 시간은 110분 동안 진행되었으며 수술 중 출혈은 10mL였습니다. 배액관은 수술 후 4일째(POD4)에 제거되었고, 환자는 POD5에서 별다른 일 없이 퇴원했습니다. 수술 중 복강경 초음파(LUS)를 사용하여 낭포관, 총담관 및 혈관 해부학적 구조와 총담관 결석의 크기, 양 및 정확한 위치를 명확하게 설명하고( 그림 4 참조) 실시간 수술 중 안내를 가능하게 했습니다. 담즙 누출, 출혈, 잔여 결석 또는 담즙 협착을 포함한 수술 전후 합병증은 관찰되지 않았습니다. 수술 후 3년의 추적 관찰 기간 동안 심각한 수술 관련 합병증은 확인되지 않았습니다. 이러한 모든 세부 사항은 표 1에 나와 있습니다.

그림 1: CT 이미지. (A,B) 이미지는 담낭결석증과 담낭결석증이 결합된 것을 보여줍니다. 노란색 화살표는 담낭과 담낭결석증을 나타내고 빨간색 화살표는 일반 담관과 담석결증을 나타냅니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 2: 외과 의사의 위치 및 천자 위치. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 3: LCBDE의 수술 중 단계: (A) 복강경 탐색. (B) LUS 평가. (C) 칼롯의 삼각형 해부. (D) 전기 소작 CBD 절개. (E) 담즙경 결석 추출. (F) 쇄석술 후 CBD 및 유두. (G) 1차 CBD 폐쇄. (H) LUS 재평가. (I) 배수구 배치. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 4: 간문맥 해부학의 LUS 이미징. (A) 낭포관 [노란색], CBD [녹색], 문맥 [빨간색]). (B) CBD 돌 [흰색 화살표]. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

표 1: 수술 결과.

LC+LCBDE 및 ERCP+LC는 일반적인 담관 결석이 있는 담낭 결석에 대한 주요 최소 침습 접근법입니다. ERCP와 비교했을 때, LCBDE는 큰 결석을 관리하고, 유두 기능을 보존하며, 단계적 절차를 피하는 데 이점이 있다^15,16.

LCBDE 이후 T-튜브 배액의 역할은 여전히 논란의 여지가 있습니다. 담즙성 고혈압, 잔류 결석, 협착 또는 급성 담관염의 경우에는 정당화되지만, 담즙 염증이 경미하고 결석 제거가 완료되었으며 유두 기능이 손상되지 않은 경우 1차 봉합이 권장된다^17,18. 저희 센터는 스텐트 이동, 추가 비용 및 2차 제거 절차를 방지하기 위해 일상적인 담도 스텐트 시술을 피합니다.

복강경 수술은 촉각 피드백을 제한하여 부종 조직이나 해부학적 변형의 손상 위험을 증가시킵니다. 복강경 초음파(LUS)는 담관과 혈관 구조에 대한 실시간 고해상도 영상을 제공하여 이를 극복합니다. 경복부 초음파와 달리 LUS는 복벽 두께나 장 가스의 영향을 받지 않습니다. 수술 중 담관조영술과 비교했을 때, LUS는 방사선이 없고 시간 효율적이며, 보고된 민감도는 96%이고 특이도는 100%^19,20입니다.

이 연구에서는 복강경 총담관 탐색(LCBDE)을 수행하고 복강경 담관경 및 복강경 초음파(LUS)를 사용하여 CBD의 1차 폐쇄로 덕트 청소를 보장했습니다. LUS는 담낭성 삼각형을 조사하고, 간외 담도, 간 동맥 및 문맥의 위치를 결정하고, 결석의 위치, 크기 및 수를 평가하는 데 사용되었습니다. 또한 수술 중 안내도 제공했습니다.

현재 총담관(CBD)을 절개하는 일반적인 방법에는 가위, 칼날, 전기 고리 등이 있습니다. 가위나 칼날로 절단하면 출혈이 발생하기 쉽고 추가적인 지혈이 필요하며, 전기 갈고리는 열전도로 인해 담관 벽에 열 손상을 일으킬 수 있습니다. 우리의 접근 방식에서는 CBD를 절개하기 위해 5-0 전기 수술 바늘을 사용했습니다. 이 기술은 담관 벽의 손상을 최소화하고 출혈을 효과적으로 예방했습니다. 그런 다음 담도를 탐색하고 결석을 제거하기 위해 담즙경을 사용했습니다. 담즙경 검사에서 잔류 결석이 없고 정상적인 십이지장 유두 기능이 확인되면 CBD는 연속 또는 중단된 전체 두께 봉합사(스티치 간격 1-2mm, 여백 1-2mm)를 사용하여 5-0 모노필라멘트 흡수성 봉합사로 봉합되어 균일한 장력 없는 폐쇄를 보장합니다. 담즙 누출을 테스트하기 위해 건조 멸균 거즈 스폰지를 적용했습니다. 복강경 초음파(LUS)를 추가로 사용하여 잔여 결석을 평가하고 봉합된 담관의 협착을 평가했습니다. 담즙 누출을 즉시 감지하고 적절한 배액을 보장하기 위해 간하 배액관을 일상적으로 배치했습니다. 여기에 설명된 사례에서 배액관은 수술 후 4일째에 제거되었고 환자는 5일째에 퇴원했습니다. 담즙 누출, 출혈, 잔여 결석 또는 담즙 협착과 같은 합병증은 관찰되지 않았습니다.

그러나 수술을 시행할 때 환자의 이익을 극대화하기 위해 적응증을 엄격하게 파악해야 합니다. 임상 경험과 관련 문헌 보고서를 요약했다 21,22,23. 1차 담도 봉합사에는 4가지 적응증이 있습니다: (i) 담도 직경≥ 6mm입니다. 담관경은 담관으로 들어갈 수 있으며, 이는 결석을 제거할 수 있을 뿐만 아니라 수술 후 담관 협착증을 줄일 수 있습니다. (ii) 단순 간외 담관 결석의 경우, 결석 제거가 보장되는 경우 1차 봉합을 수행할 수 있습니다. 그러나 일반적으로 간내 담관 결석이 결합된 경우 결석을 완전히 제거하는 것은 어렵고 1차 봉합사는 권장되지 않습니다. (iii) 십이지장 유두는 개폐 기능이 양호하고 담도 협착이 없습니다. (iv)총담관 벽은 담즙 누출이나 협착 없이 균일하고 정확하며 안정적으로 봉합됩니다.

그러나 복강경 초음파에도 한계가 있습니다. 복강경 초음파의 프로브는 일반적으로 크기가 작아 한 번에 넓은 영역의 조직을 종합적으로 관찰하기가 어렵습니다. 복강경 수술 절차와 초음파 검사 기술에 대해 축적된 실제 경험을 통해서만 복강경 초음파 기술을 진정으로 마스터할 수 있습니다. 복강경 초음파 장비는 상대적으로 비싸기 때문에 자원이 제한된 일부 지역에서 이 기술의 광범위한 적용이 제한됩니다.

결론적으로, 복강경 수술에서 담즙 내시경과 결합 된 LUS의 적용은 CBD 1 차 폐쇄의 효과와 안전성을 보장 할 수 있습니다.

저자는 이해 상충이 없다고 보고합니다.

수술을 도와준 마취과 의사와 수술실 간호사에게 감사드립니다.