Aplicación de la ecografía laparoscópica en la sutura primaria de colédoco durante la cirugía combinada de dos lentes

Aquí, desarrollamos y presentamos una técnica sin stent intrabiliar y tubo en T que utiliza la visualización de doble lente (a través de laparoscopio y coledoscopio) combinada con ultrasonografía laparoscópica (LUS) para realizar la sutura primaria de colédoco.

Los cálculos biliares combinados con cálculos del conducto biliar común son una enfermedad clínica común. Los tratamientos mínimamente invasivos incluyen colecistectomía laparoscópica + exploración laparoscópica de las vías biliares comunes (CL+LCBDE) y colangiopancreatografía retrógrada endoscópica + colecistectomía laparoscópica (CPRE+LC). LCBDE puede resolver dos problemas en un solo procedimiento, mientras que ERCP+LC requiere un enfoque de dos pasos. Como han demostrado más estudios, la exploración del conducto biliar común con extracción de cálculos seguida de cierre primario puede conducir a una recuperación más rápida y una mejor calidad de vida para los pacientes.

Se sabe que las variaciones anatómicas en los conductos y vasos biliares son comunes. La ecografía laparoscópica (LUS) es fundamental para aclarar las estructuras anatómicas del área porta hepática, determinar la orientación del conducto biliar, identificar las relaciones espaciales entre los conductos biliares, las arterias hepáticas y las venas porta, y minimizar el riesgo de lesión biliar.

El procedimiento se ilustra aquí a través de una descripción detallada del caso. Después de administrar anestesia general, se estableció un abordaje laparoscópico de forma rutinaria para inspeccionar la cavidad abdominal y evaluar las lesiones. Se empleó la ecografía laparoscópica para evaluar el triángulo de la vesícula biliar dentro de la región portal hepática, incluyendo la anatomía de los conductos y vasos biliares. Se diseccionó el triángulo de la vesícula biliar, seguido de una incisión con aguja 5-0 de la pared del conducto biliar. Se realizó coledocoscopia para la extracción de cálculos, con confirmación de función papilar duodenal normal. La sutura continua de la pared del conducto biliar se logró utilizando material de sutura monofilamento de polidioxanona 5-0. Al mismo tiempo, la ecografía laparoscópica verificó la eliminación completa de los cálculos y evaluó la integridad de la sutura.

La colecistolitiasis es una enfermedad clínica frecuente, con aproximadamente el 10-20% de los pacientes que desarrollan coledocolitiasis secundaria ^1,2. Los cálculos biliares combinados con cálculos del conducto biliar común son una afección clínica frecuente. La obstrucción del conducto biliar puede provocar dolor abdominal, ictericia, infecciones del tracto biliar e incluso shock grave. El tratamiento óptimo consiste en aliviar la obstrucción y extirpar las lesiones.

Los abordajes terapéuticos actuales para los cálculos de la vesícula biliar con cálculos de la vía biliar común incluyen la colecistectomía abierta + la exploración abierta de la vía biliar común (OC+OCBDE), la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica + la colecistectomía laparoscópica (CPRE+LC), la colecistectomía laparoscópica + la exploración laparoscópica de la colédoca común (CL+LCBDE)^3,4.

La cirugía abierta se asocia con un traumatismo significativo y una recuperación prolongada, generalmente reservada para casos en los que las técnicas mínimamente invasivas no son factibles. La CPRE+LC y la CL+LCBDE se consideran alternativas mínimamente invasivas. Sin embargo, la CPRE+CL requiere dos procedimientos separados y conlleva riesgos de complicaciones como sangrado, pancreatitis, perforación duodenal y deterioro de la función del esfínter de Oddi. Por el contrario, el CL+LCBDE ha demostrado ser un método quirúrgico seguro y eficaz debido a su mínima invasividad, rápida recuperación, menor estancia hospitalaria y favorable costo-efectividad ^5,6,7. Además, el LCBDE está indicado para pacientes con fracaso de la CPRE, colangitis aguda, pancreatitis aguda o antecedentes de cirugía de derivación gastrointestinal⁷.

La LCBDE abarca dos técnicas principales: cierre primario y drenaje en tubo en T. La evidencia emergente sugiere que el cierre primario ofrece ventajas sobre el drenaje con tubo T, incluyendo duraciones operatorias y de hospitalización más cortas, así como menores complicaciones postoperatorias y biliares⁸.

El cierre primario de LCBDE se puede realizar con o sin colocación de stent interno. Los estudios indican que el cierre primario sin stent es seguro, fiable y evita posibles complicaciones, como la migración del stent o la necesidad de procedimientos posteriores de retirada del stent⁹.

El sistema biliar presenta variaciones anatómicas significativas^10,11, con una tasa de variación reportada del 42,3%¹². Durante la cirugía laparoscópica, la incapacidad de palpar las estructuras anatómicas, combinada con edema tisular o puntos de referencia visualmente ambiguos, aumenta el riesgo de lesiones vasculares y de vías biliares. La ecografía laparoscópica (LUS) aborda estos desafíos al permitir la evaluación en tiempo real del área porta hepática, proporcionando una visualización dinámica de los conductos biliares, la vasculatura y los tejidos circundantes, compensando la falta de retroalimentación táctil y mejorando la seguridad quirúrgica^13,14. Si bien la ecografía transabdominal sigue siendo una modalidad de imagen estándar para el diagnóstico de cálculos biliares, su precisión está limitada por factores como el grosor de la pared abdominal, la grasa visceral y la interferencia de los gases gastrointestinales. La LUS supera estas limitaciones al combinar los beneficios de la ecografía convencional con imágenes de alta frecuencia y alta resolución, proximidad directa a los órganos y orientación intraoperatoria en tiempo real.

Este protocolo sigue las pautas éticas para la investigación en humanos en el Hospital Dongguan Tungwah. El paciente ha firmado el correspondiente formulario de consentimiento informado.

NOTA: Paciente masculino de 78 años de edad que ingresó con 3 días de evolución de dolor abdominal. La TC reveló colecistolitiasis combinada con coledocolitiasis, con un diámetro del colédoco (CDB) de aproximadamente 10 mm (ver Figura 1). La evaluación preoperatoria no mostró contraindicaciones quirúrgicas. Los instrumentos y equipos utilizados se detallan en la Tabla de Materiales.

1. Examen preoperatorio

1. Análisis de sangre: Realice pruebas de función hepática y pruebas de función renal, así como hemograma completo, perfil de coagulación, tipo de sangre y prueba cruzada.
2. Diagnóstico por imágenes y evaluaciones: Realizar electrocardiograma, radiografía de tórax, evaluación cardiovascular, ecografía Doppler color del hígado y el sistema biliar, y tomografía computarizada (TC) de la parte superior del abdomen.

2. Procedimiento operativo

1. Realizar la intubación endotraqueal y colocar al paciente en decúbito supino. Realice la desinfección de rutina con una solución de povidona yodada.
   NOTA: La anestesia general se administró de acuerdo con los protocolos aprobados institucionalmente.
2. Realizar una técnica estándar de colecistectomía laparoscópica de cuatro puertos (ver Figura 2).
   1. Realice una incisión vertical de 10 mm por vía subumbilical e introduzca gas CO₂ con una aguja Veress para establecer el neumoperitoneo a 12 mmHg.
   2. A continuación, coloque el trocar de 10 mm y el laparoscopio infraumbilicalmente. Debajo de la visualización directa proporcionada por el laparoscopio, coloque un puerto subxifoides (10 mm), un puerto medioclavicular derecho (5 mm) y un puerto axilar anterior derecho (5 mm).
3. Pasos quirúrgicos (ver Figura 3 y Figura 4)
   NOTA: El procedimiento quirúrgico es realizado por un cirujano con la ayuda de un asistente.
   1. Realizar la exploración laparoscópica de la cavidad abdominal siguiendo esta secuencia: de arriba a abajo, primero los órganos sólidos, luego los órganos huecos, primero la cavidad abdominal, luego la cavidad pélvica, para evaluar sistemáticamente las lesiones abdominales (ver Figura 3A).
   2. Utilice LUS para sondear el área porta hepática, coloque la sonda laparoscópica en la región de la porta hepática a través del puerto subxifoides (10 mm) y mueva la sonda hacia arriba y hacia abajo. Distinguir los conductos biliares y los vasos sanguíneos a través de las señales de flujo sanguíneo y evaluar la distribución de los cálculos (ver Figura 3B y Figura 4A,B).
   3. Elevar el fondo de la vesícula biliar con pinzas atraumáticas (asistente). Retraiga y expanda el triángulo de Calot para optimizar la exposición (Cirujano). Diseccione el triángulo de Calot capa por capa utilizando un electrogancho o un bisturí ultrasónico (véase la figura 3C).
   4. Utilice LUS para confirmar la ubicación del CBD. Endereza una aguja de cuerpo redondo 5-0 con un portaagujas y ata una sutura de seda n.º 4 a su cola para evitar pérdidas accidentales.
   5. Agarre el punto medio de la aguja con pinzas laparoscópicas conectadas a electrocauterio (20 W). Realice una incisión longitudinal de 1 cm en la pared anterior del CBD (véase la figura 3D).
   6. Inserte el coledocoscopio a través del puerto subxifoideo en el CBD. Visualice y recupere cálculos utilizando una canasta de recuperación de cálculos (véase la Figura 3E).
   7. Inspeccione los conductos biliares proximales y distales en busca de cálculos residuales. Confirmar la competencia del esfínter papilar duodenal. Cierre la coledocotomía con una sutura de polidioxanona (PDS) 5-0 utilizando suturas continuas o interrumpidas (espaciamiento de 1-2 mm) (ver figura 3F,G).
   8. Coloque una gasa estéril sobre el CBD para detectar fugas de bilis. Complete la resección de la vesícula biliar con tijeras ultrasónicas o electrocauterización.
   9. Extraiga la vesícula biliar a través del puerto subxifoides. Realizar ecografía laparoscópica (LUS) a lo largo del eje del conducto biliar extrahepático en el hilio hepático. Confirmar la ausencia de cálculos residuales y asegurar la permeabilidad de la anastomosis biliar sin estenosis (ver Figura 3H).
   10. Insertar un tubo de drenaje en el agujero epiploico subhepático (foramen de Winslow) a través del puerto axilar anterior derecho de 5 mm (ver Figura 3I).

3. Cuidados postoperatorios

1. Controle continuamente la frecuencia cardíaca, la presión arterial, la frecuencia respiratoria y la temperatura corporal.
2. Administrar líquidos intravenosos para mantener la hidratación, el equilibrio electrolítico y el equilibrio ácido-base. Administrar antibióticos y agentes hepatoprotectores por vía intraoperatoria.
3. Iniciar la ingesta de agua oral 6 h después de la operación. Fomente la movilización temprana a pie de cama para promover la recuperación.
4. Mantener la permeabilidad de los tubos de drenaje. Vigile si hay signos de fuga de bilis (p. ej., secreción amarillenta, distensión abdominal).

El procedimiento duró 110 min con una pérdida de sangre intraoperatoria de 10 mL. El tubo de drenaje se retiró el día 4 del postoperatorio (POD4) y el paciente fue dado de alta sin complicaciones en POD5. Se empleó la ecografía laparoscópica (LUS) intraoperatoria para delinear claramente el conducto cístico, el conducto biliar común y la anatomía vascular, así como el tamaño, la cantidad y la ubicación precisa de los cálculos del colédoco (ver Figura 4), lo que permitió la orientación intraoperatoria en tiempo real. No se observaron complicaciones perioperatorias, como fuga de bilis, hemorragia, cálculos residuales o estenosis biliar. Durante el seguimiento postoperatorio de 3 años, no se identificaron complicaciones significativas relacionadas con la cirugía. Todos estos detalles se presentan en la Tabla 1.

Figura 1: Imágenes de tomografía computarizada. (A,B) Las imágenes muestran colecistolitiasis combinada con coledocolitiasis. La flecha amarilla representa la vesícula biliar y la colecistolitiasis, y la flecha roja representa el conducto biliar común y la coledocolitiasis. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 2: Posición del cirujano y localización de la punción. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 3: Pasos intraoperatorios del LCBDE: (A) Exploración laparoscópica. (B) Evaluación de LUS. (C) Disección del triángulo de Calot. (D) Incisión de CBD por electrocauterización. (E) Extracción de cálculos coledocópicos. (F) Post-litotomía CBD y papila. (G) Cierre primario de CBD. (H) Reevaluación de LUS. (I) Colocación de desagües. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 4: Imagen LUS de la anatomía portal hepática. (A) conducto cístico [amarillo], CBD [verde], vena porta [rojo]). (B) Piedras de CBD [flecha blanca]. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Tabla 1: Resultados quirúrgicos.

LC+LCBDE y ERCP+LC son los principales abordajes mínimamente invasivos para los cálculos de la vesícula biliar con cálculos del conducto biliar común. En comparación con la CPRE, la EDLC ofrece ventajas en el manejo de cálculos más grandes, la preservación de la función papilar y la evitación de procedimientos escalonados^15,16.

El papel del drenaje del tubo en T después de la LCBDE sigue siendo objeto de debate. Aunque está justificado en casos de hipertensión biliar, cálculos residuales, estenosis o colangitis aguda, se recomienda el cierre primario cuando la inflamación biliar es leve, la eliminación de la litiasis es completa y la función papilar está intacta^17,18. Nuestro centro evita la colocación rutinaria de stents biliares para evitar la migración del stent, los costos adicionales y los procedimientos de extracción secundarios.

La cirugía laparoscópica limita la retroalimentación táctil, aumentando los riesgos de lesiones en tejidos edematosos o variantes anatómicas. La ecografía laparoscópica (LUS) supera esto al proporcionar imágenes en tiempo real y de alta resolución de los conductos biliares y la vasculatura. A diferencia de la ecografía transabdominal, el LUS no se ve afectado por el grosor de la pared abdominal o el gas intestinal. En comparación con la colangiografía intraoperatoria, la LUS está libre de radiación y es eficiente en el tiempo, con una sensibilidad reportada del 96% y una especificidad del 100%^19,20.

En este estudio, realizamos una exploración laparoscópica del colédoco (LCBDE) y aseguramos el despeje del conducto con el cierre primario del CBD mediante coledocoscopia laparoscópica y ultrasonido laparoscópico (LUS). Se utilizó LUS para sondear el triángulo colecistico, determinar la posición del tracto biliar extrahepático, la arteria hepática y la vena porta, y evaluar la ubicación, el tamaño y el número de cálculos. También proporcionó orientación intraoperatoria.

Actualmente, los métodos comunes para incidir el conducto biliar común (CBD) incluyen tijeras, cuchillas y ganchos eléctricos. El corte con tijeras o cuchillas es propenso a sangrar y requiere hemostasia adicional, mientras que los ganchos eléctricos pueden causar lesiones térmicas en la pared del conducto biliar debido a la conducción de calor. En nuestro enfoque, se utilizó una aguja electroquirúrgica 5-0 para incidir el CBD. Esta técnica minimizó el daño a la pared del conducto biliar y previno eficazmente el sangrado. A continuación, se empleó un coledocoscopio para explorar el tracto biliar y extraer los cálculos. Si el examen colédococopio confirmaba la ausencia de cálculos residuales y la función normal de la papila duodenal, el CBD se cerraba con una sutura reabsorbible monofilamento 5-0 utilizando suturas continuas o interrumpidas de espesor completo (espaciado de puntos 1-2 mm, margen 1-2 mm), asegurando un cierre uniforme y sin tensión. Se aplicaron esponjas de gasa estériles secas para detectar fugas de bilis. La ecografía laparoscópica (LUS) se utilizó además para evaluar los cálculos residuales y evaluar el conducto biliar suturado en busca de estenosis. Se colocaron tubos de drenaje subhepático de forma rutinaria para detectar rápidamente las fugas de bilis y garantizar un drenaje adecuado. En el caso aquí descrito, el tubo de drenaje se retiró el día 4 del postoperatorio y el paciente fue dado de alta el día 5. No se observaron complicaciones, como fuga de bilis, hemorragia, cálculos residuales o estenosis biliares.

Sin embargo, en la implementación de la operación, es necesario comprender estrictamente las indicaciones para maximizar los beneficios para el paciente. Hemos resumido la experiencia clínica y los reportes de la literatura relevante 21,22,23. Existen 4 indicaciones para la sutura biliar primaria: (i) El diámetro de la vía biliar ≥ 6 mm. Un colangioscopio puede entrar en el conducto biliar, lo que no solo puede eliminar los cálculos, sino también reducir la estenosis del conducto biliar postoperatorio. (ii) En el caso de cálculos extrahepáticos simples de la vía biliar, se puede realizar una sutura primaria si se garantiza la eliminación de los cálculos. Sin embargo, generalmente es difícil garantizar la extirpación completa de los cálculos en los casos con cálculos combinados del conducto biliar intrahepático, y no se recomienda la sutura primaria. (iii) La papila duodenal tiene una buena función de apertura y cierre y no presenta estenosis biliar. (iv)La pared del conducto biliar común se sutura de manera uniforme, precisa y confiable sin fugas de bilis ni estenosis.

Sin embargo, la ecografía laparoscópica también tiene sus limitaciones. La sonda de la ecografía laparoscópica suele ser de tamaño pequeño, lo que dificulta la observación exhaustiva de una gran área de tejido a la vez. Solo a través de la experiencia práctica acumulada en procedimientos quirúrgicos laparoscópicos y técnicas de examen ultrasónico se puede dominar realmente la tecnología de ultrasonido laparoscópico. El equipo de ultrasonido laparoscópico es relativamente caro, lo que limita la aplicación generalizada de esta tecnología en algunas áreas con recursos limitados.

En conclusión, la aplicación de LUS combinada con un coledochoscopio en cirugía laparoscópica puede garantizar la eficacia y seguridad del cierre primario del CBD.

Los autores no reportan ningún conflicto de intereses.

Agradecemos a los anestesiólogos y enfermeras de quirófano que ayudaron con la operación.