併用2レンズ手術中の一次胆道縫合糸における腹腔鏡超音波検査の応用

ここでは、腹腔鏡と胆管内視鏡を組み合わせたデュアルレンズ視覚化 (腹腔鏡および胆碗子視鏡による) を利用した T チューブおよび胆道内ステントフリー技術を開発および発表します。

総胆管結石と組み合わされた胆石は、一般的な臨床疾患です。低侵襲治療には、腹腔鏡下胆嚢摘出術+腹腔鏡下総胆管探索術(LC + LCBDE)および内視鏡的逆行性胆管膵管造影+腹腔鏡下胆嚢摘出術(ERCP + LC)が含まれます。LCBDE は 2 つの問題を 1 つの手順で解決できますが、ERCP+LC では 2 段階のアプローチが必要です。より多くの研究が示しているように、結石を採取した後の一次閉鎖を伴う総胆管探索は、患者の回復を早め、生活の質を向上させる可能性があります。

胆管と血管の解剖学的変化は、一般的であることがよく知られています。腹腔鏡下超音波検査(LUS)は、肝門脈領域の解剖学的構造を明らかにし、胆道の向きを決定し、胆道、肝動脈、門脈の間の空間的関係を特定し、胆道損傷のリスクを最小限に抑えるのに役立ちます。

ここでは、詳細なケースの説明を通じて手順を説明します。全身麻酔を投与した後、腹腔内を検査し、病変を評価するために腹腔鏡アプローチが定期的に確立されました。腹腔鏡下超音波は、胆管や血管の解剖学的構造を含む、肝門脈領域内の胆嚢三角形を評価するために採用されました。胆嚢の三角形を解剖し、続いて胆管壁を5-0針切開しました。結石抽出のために胆道鏡検査を行い、十二指腸乳頭状機能が正常であることが確認されました。胆管壁の連続縫合は、5-0 ポリジオキサノンモノフィラメント縫合材料を使用して達成されました。同時に、腹腔鏡超音波検査では、完全な結石のクリアランスが確認され、縫合糸の完全性が評価されました。

胆嚢結石症は一般的な臨床疾患であり、患者の約10〜20%が二次性胆石症を発症しています^1,2。胆石と総胆管結石の組み合わせは、頻繁な臨床状態です。胆管閉塞は、腹痛、黄疸、胆道感染症、さらには重度のショックを引き起こす可能性があります。最適な治療法には、閉塞を取り除き、病変を取り除くことが含まれます。

総胆管結石を伴う胆嚢結石の現在の治療アプローチには、開腹胆嚢摘出術+開放総胆管探索術(OC + OCBDE)、内視鏡的逆行性胆管膵管造影+腹腔鏡下胆嚢摘出術(ERCP + LC)、腹腔鏡下胆嚢摘出術+腹腔鏡下総胆管探索術(LC + LCBDE)^3,4。

開腹手術は、重大な外傷と長期にわたる回復を伴い、通常は低侵襲技術が実行不可能な場合に限られます。ERCP+LCおよびLC+LCBDEは、低侵襲の代替品と考えられています。ただし、ERCP+LCは2つの別々の手順を必要とし、出血、膵炎、十二指腸穿孔、オッディ括約筋機能障害などの合併症のリスクを伴います。対照的に、LC+LCBDE は、その最小限の侵襲性、迅速な回復、入院期間の短縮、および良好な費用対効果 ^5,6,7 により、安全で効果的な外科的方法として実証されています。さらに、LCBDE は、ERCP 失敗、急性胆管炎、急性膵炎、または消化管迂回手術の既往歴のある患者に適応されます⁷。

LCBDE には、一次閉鎖と T チューブドレナージの 2 つの主要な手法が含まれます。新たな証拠は、一次閉鎖が T チューブドレナージよりも、手術期間と入院期間の短縮、術後合併症や胆道合併症の減少など、利点を提供することを示唆しています⁸。

LCBDEの一次閉鎖は、内部ステント留置術の有無にかかわらず行うことができます。研究によると、ステントフリーの一次閉鎖術は安全で信頼性が高く、ステントの移動やその後のステント除去手順の必要性などの潜在的な合併症を回避できます⁹。

胆道系は、有意な解剖学的変動^10,11を示し、報告された変動率は42.3%¹²である。腹腔鏡手術中、解剖学的構造を触診できないと、組織の浮腫や視覚的に曖昧なランドマークが組み合わさると、胆管や血管の損傷のリスクが高まります。腹腔鏡超音波検査(LUS)は、肝門脈領域のリアルタイム評価を可能にし、胆管、血管系、および周辺組織の動的な視覚化を提供し、触覚フィードバックの欠如を補い、手術の安全性を向上させることにより、これらの課題に対処します^13,14。経腹部超音波検査は依然として胆石診断の標準的な画像診断法ですが、その精度は腹壁の厚さ、内臓脂肪、胃腸ガス干渉などの要因によって制限されます。LUSは、従来の超音波の利点と高周波、高解像度のイメージング、臓器の直接接近、およびリアルタイムの術中ガイダンスを組み合わせることで、これらの制限を克服します。

このプロトコルは、東莞東和病院でのヒト研究の倫理ガイドラインに従っています。-患者は関連するインフォームドコンセントフォームに署名しました。

注:78歳の男性患者が3日間の腹痛の病歴で入院しました。CT検査では、胆嚢結石症と胆管結石症を併用し、総胆管(CBD)の直径は約10mmであることが明らかになりました( 図1を参照)。術前評価では、外科的禁忌は示されませんでした。使用した機器および機器は、資料表に詳述されています。

1. 術前検査

1. 血液検査:肝機能検査と腎機能検査、および全血球計算、凝固プロファイル、血液型、およびクロスマッチを実行します。
2. 画像診断と評価:心電図、胸部X線、心血管評価、肝臓と胆道系のカラードップラー超音波、および上腹部のコンピューター断層撮影(CT)スキャンを実行します。

2.手術手順

1. 気管内挿管を行い、患者を仰臥位に配置します。ポビドンヨード溶液を使用して定期的な消毒を実行します。
   注:全身麻酔は、施設で承認されたプロトコルに従って投与されました。
2. 腹腔鏡下胆嚢摘出術の標準的な 4 ポート技術を実行します ( 図 2 を参照)。
   1. 臍下で10mmの垂直切開を作成し、Veress針を使用してCO₂ガスを導入して12mmHgに気腹を確立します。
   2. 次に、10 mmトロカールと腹腔鏡を臍帯下に配置します。腹腔鏡による直接可視化の下で、剣状突起下ポート(10 mm)、右鎖骨中ポート(5 mm)、および右前腋窩ポート(5 mm)を配置します。
3. 外科的ステップ( 図3 および 図4を参照)
   注:外科的処置は、助手の助けを借りて外科医によって行われます。
   1. 腹腔鏡下で腹腔内視鏡下探索を行うには、上から下へ、まず固形臓器、次に中空臓器、最初に腹腔、次に骨盤腔の順に、腹部病変を体系的に評価します( 図3Aを参照)。
   2. LUSを使用して肝門脈領域をプローブし、腹腔鏡プローブを剣状突起ポート(10 mm)を介して肝門領域に配置し、プローブを上下に動かします。血流信号を介して胆管と血管を区別し、結石の分布を評価します( 図3B および 図4A、Bを参照)。
   3. 非外傷性鉗子(アシスタント)で胆嚢眼底を持ち上げます。カロットの三角形を引っ込めたり広げたりして、露出を最適化します(Surgeon)。エレクトロフックまたは超音波メスを使用して、カロットの三角形を層ごとに解剖します( 図3Cを参照)。
   4. LUSを使用してCBDの場所を確認します。5-0の丸いボディの針をニードルホルダーでまっすぐにし、No.4シルク縫合糸を尻尾に結び付けて、偶発的な紛失を防ぎます。
   5. 電気焼灼(20 W)に接続された腹腔鏡鉗子で針の中点をつかみます。CBDの前壁に縦1cmの切開を行います( 図3Dを参照)。
   6. 胆汁分泌管内視鏡を剣状突起ポートからCBDに挿入します。石材回収バスケットを使用して微積分を視覚化して取得します( 図3Eを参照)。
   7. 近位胆管と遠位胆管に石が残っていないか検査します。十二指腸乳頭括約筋の能力を確認します。連続縫合糸または中断縫合糸 (1-2 mm 間隔) を使用して、5-0 ポリジオキサノン縫合糸 (PDS) で胆汁切除術を閉じます ( 図 3F、G を参照)。
   8. CBDに滅菌ガーゼを敷き詰め、胆汁の漏れを検出します。超音波ばさみまたは電気焼灼を使用して胆嚢切除を完了します。
   9. 剣状突起ポートを介して胆嚢を摘出します。肝門の肝外胆管軸に沿って腹腔鏡下超音波(LUS)スキャンを実施します。残存結石がないことを確認し、狭窄のない胆道吻合の開存性を確保します( 図3Hを参照)。
   10. 5 mm の右前腋窩ポートから肝下小孔 (Winslow の孔) にドレナージチューブを挿入します ( 図 3I を参照)。

3. 術後ケア

1. 心拍数、血圧、呼吸数、体温を継続的に監視します。
2. 水分補給、電解質バランス、酸塩基平衡を維持するために、静脈内輸液を投与します。術後にIV抗生物質と肝保護剤を投与します。
3. 術後6時間で経口水分摂取を開始します。回復を促進するために、早期のベッドサイドでの動員を奨励します。
4. ドレナージチューブの開存性を維持します。胆汁漏れの兆候(黄色がかったドレナージ、腹部膨満など)を監視します。

手術は 110 分間続き、術中に 10 mL の失血がありました。ドレナージチューブは術後 4 日目 (POD4) に抜かれ、患者は POD5 で問題なく退院しました。術中腹腔鏡超音波(LUS)を使用して、嚢胞管、総胆管、血管の解剖学的構造、および総胆管結石のサイズ、量、および正確な位置を明確に描写し( 図4を参照)、リアルタイムの術中ガイダンスを可能にしました。胆汁漏出、出血、残存結石、胆道狭窄などの周術期合併症は観察されませんでした。術後3年間のフォローアップでは、重大な手術関連の合併症は確認されませんでした。これらすべての詳細を 表 1 に示します。

図1:CT画像 (A,B) 画像は胆嚢結石症と胆汁結石症を併用していることを示しています。黄色の矢印は胆嚢と胆嚢結石症を表し、赤い矢印は総胆管と胆管結石症を表しています。この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図2:外科医の位置と穿刺の位置。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図3:LCBDEの術中ステップ: (A)腹腔鏡下探索。(B)LUS評価。(C)カロットの三角形の解剖。(D)電気焼灼CBD切開。(E)胆道鏡結石抽出。(F)結石切開後のCBDと乳頭。(G) CBDの一次閉鎖。(H) LUSの再評価。(I)排水管の配置。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図4:肝門脈の解剖学的構造のLUSイメージング。 (A)嚢胞性管[黄]、CBD[緑]、門脈[赤])。(B)CBDストーン[白い矢印]。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

表1:手術結果。

LC+LCBDE および ERCP+LC は、一般的な胆管結石を伴う胆嚢結石に対する主要な低侵襲アプローチです。ERCPと比較して、LCBDEは、より大きな結石の管理、乳頭機能の維持、および段階的な手順の回避に利点があります^15,16。

LCBDE 後の T チューブドレナージの役割については、まだ議論が続いています。胆道性高血圧症、残存結石、狭窄、または急性胆管炎の場合には正当化されますが、胆道の炎症が軽度で、結石のクリアランスが完了し、乳頭機能が損なわれていない場合は、一次閉鎖が推奨されます^17,18。当センターでは、ステントの移動、追加費用、二次抜去手術を防ぐために、定期的な胆道ステント留置術を回避しています。

腹腔鏡手術は触覚フィードバックを制限し、浮腫組織や解剖学的変異体の損傷リスクを高めます。腹腔鏡下超音波検査(LUS)は、胆管と血管系のリアルタイムの高解像度イメージングを提供することにより、これを克服します。経腹部超音波とは異なり、LUSは腹壁の厚さや腸ガスの影響を受けません。術中胆管造影と比較して、LUS は放射線を使わず、時間効率が高く、感度は 96% 、特異度は 100% と報告されています ^19,20。

本研究では、腹腔鏡下総胆管探索(LCBDE)を行い、腹腔鏡下胆管鏡検査と腹腔鏡超音波(LUS)を用いてCBDの一次閉鎖による管クリアランスを確保しました。LUSは、胆嚢性三角形をプローブし、肝外胆道、肝動脈、および門脈の位置を決定し、結石の位置、サイズ、および数を評価するために利用されました。また、術中のガイダンスも提供しました。

現在、総胆管(CBD)を切開する一般的な方法には、はさみ、ブレード、および電気フックが含まれます。ハサミや刃物による切断は出血しやすく、追加の止血が必要ですが、電気フックは熱伝導により胆管壁に熱損傷を引き起こす可能性があります。私たちのアプローチでは、5-0の電気手術針を使用してCBDを切開しました。この技術により、胆管壁への損傷を最小限に抑え、出血を効果的に防ぎました。次に、胆道を探索し、結石を取り除くために胆汁管鏡が使用されました。胆汁顕微鏡検査で残存石がなく、十二指腸乳頭の機能が正常であることが確認された場合、CBDは、連続または中断された全層縫合糸(ステッチ間隔1〜2mm、マージン1〜2mm)を使用して5-0モノフィラメント吸収性縫合糸で閉じ、均一な張力のない閉鎖を確保しました。乾燥滅菌ガーゼスポンジを適用して、胆汁漏れをテストしました。腹腔鏡下超音波検査(LUS)は、残留結石の評価と縫合された胆管の狭窄の評価にさらに利用されました。胆汁の漏出を迅速に検出し、適切なドレナージを確保するために、肝下ドレナージチューブが定期的に配置されました。ここで説明したケースでは、術後4日目にドレナージチューブを抜去し、5日目に退院しました。胆汁漏出、出血、残存結石、胆道狭窄などの合併症は認められませんでした。

しかし、手術の実施にあたっては、患者の利益を最大化するために、適応症を厳密に把握する必要があります。臨床経験と関連文献レポート21,22,23をまとめました。一次胆道縫合糸には4つの適応症があります:(i)胆道の直径≥6mm。胆管鏡は胆管に入ることができるため、結石を取り除くだけでなく、術後の胆管狭窄を軽減することもできます。(ii)単純な肝外胆管結石の場合、結石の除去が確実であれば、一次縫合を行うことができます。しかし、肝内胆管結石が合併した場合、一般的に結石を完全に除去することは困難であり、一次縫合は推奨されません。(iii)十二指腸乳頭は、良好な開閉機能を有し、胆道狭窄がない。(4)総胆管壁は、胆汁の漏れや狭窄なしに、均一に、正確に、そして確実に縫合されます。

ただし、腹腔鏡下超音波にも限界があります。腹腔鏡超音波のプローブは通常サイズが小さいため、一度に組織の広い領域を包括的に観察することは困難です。腹腔鏡手術と超音波検査技術で蓄積された実践的な経験によってのみ、腹腔鏡超音波技術を真に習得することができます。腹腔鏡超音波装置は比較的高価であるため、一部のリソースが限られた地域でのこの技術の広範な適用は制限されています。

結論として、腹腔鏡手術における胆汁顕微鏡と組み合わせたLUSの適用は、CBD一次閉鎖の有効性と安全性を確保することができます。

著者らは、利益相反を報告していない。

手術に協力してくださった麻酔科医と手術室の看護師に感謝します。