Щадящая процедура фертильности с использованием углекислотного волокна лазерной вапоризации эндометриомы яичников

В этом протоколе показан метод волоконного лазера CO₂ для хирургического лечения эндометриоза яичников, который представляет собой жизнеспособную альтернативу с точки зрения сохранения фертильности с основным преимуществом, заключающимся в том, что он не зависит от навыков хирурга и личного опыта.

Хирургическое лечение эндометриомы до сих пор является предметом споров. Цистэктомия, которая признана стандартной методикой, по-видимому, связана с потенциальным уменьшением овариального резерва из-за непреднамеренного удаления и термического повреждения здоровой ткани яичника. Новые абляционные методы с уменьшенной глубиной проникновения в ткани и меньшим термическим распространением на окружающую паренхиму могут представлять собой жизнеспособную альтернативу цистэктомии. По этим причинам целью данной рукописи является демонстрация абляции капсулы эндометриомы с использованием метода волоконного лазера_CO2 и обсуждение клинических результатов. После того, как киста была дренирована и промыта, берется биопсия. После выворота кисты вапоризацию внутренней поверхности кисты проводят с помощью волоконного лазера_CO2 . Методика проста и воспроизводима, так как даже молодые хирурги без какого-либо хирургического опыта были более уверены в выполнении лазерной испарения_CO2 вместо цистэктомии. Положительные эффекты технологии CO₂ сообщаются в рандомизированном контролируемом исследовании, где послеоперационные изменения в уровне антрального фолликулярного количества (АФК) и антимуллерового гормона (АМГ) сравнивались между пациентами, у которых была иссечена эндометриома (цистэктомия), и теми, кто подвергся вапоризации эндометриомы лазером CO₂ . Пациенты, получавшие лазер CO₂ , показали значительное увеличение АФК без снижения уровня АМГ в сыворотке крови по сравнению с группой цистэктомии, в которой оба параметра были значительно снижены. Также был оценен уровень послеоперационной беременности, и сопоставимые показатели беременности были обнаружены после обоих методов лечения. Напротив, пациенты, получавшие метод волоконного лазера CO₂ , имели более благоприятные результаты экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) по сравнению с цистэктомией.

В заключение, метод волоконного лазера CO₂ может представлять собой жизнеспособную альтернативу цистэктомии в хирургическом лечении эндометриомы с точки зрения сохранения яичников, частоты беременности и результатов ЭКО. Кроме того, он имеет преимущество в том, что он независим от навыков хирурга и личного опыта.

Лучшее хирургическое лечение эндометриоза яичников, особенно когда сохранение фертильности является приоритетом для женщин с желанием потомства, все еще является предметом споров. Хотя цистэктомия по-прежнему является рекомендуемым методом¹, предыдущие исследования вызвали некоторые опасения по поводу ее возможного пагубного влияния на резерв яичников и репродуктивные результаты из-за непреднамеренного удаления здоровой паренхимы яичника ^2,3,4.

Действительно, в отличие от неэндометриоидных кист, эндометриома представляет собой псевдокисту, не окруженную настоящей анатомической капсулой⁵, в которой воспаление, вызванное свободным железом и активными формами кислорода (АФК), играет роль в замещении окружающей нормальной кортикальной ткани яичника фиброзной тканью⁶. Таким образом, отсутствие четкого плана расщепления может привести к повышенному риску удаления здоровой паренхимы яичника, даже если цистэктомия выполняется опытными хирургами ^7,8.

Кроме того, травмы, опосредованные цистэктомией, могут привести к скомпрометированной васкуляризации из-за диффузии теплового повреждения окружающей здоровой паренхимы яичника во время коагуляции, как показали предыдущие результаты, когда сообщалось о неблагоприятных изменениях в кровотоке яичниковой артерии после цистэктомии ^9,10,11.

В нашем учреждении опасения по поводу повреждения яичников после цистэктомии привели к внедрению волоконной лазерной технологии CO₂ с 2015 года. Эта хирургическая процедура, которая может доставлять энергию с контролируемой глубиной проникновения тканей и небольшим тепловым распространением, была вдохновлена работой Жака Доннеса более 20 лет назад¹².

Хотя абляционные методы, включающие технологию волоконного лазера CO₂ , не представляют собой новинку в хирургическом лечении эндометриомы, многие хирурги могут не чувствовать себя уверенно с процедурой. Действительно, только в нескольких исследованиях изучалось влияние этого метода на овариальный резерв, исход беременности и частоту рецидивов эндометриоза. Целью данного протокола является предоставление обзора перспективных результатов, полученных с использованием волоконной лазерной технологии CO₂ с момента ее внедрения в 2015 году, и описание простоты и воспроизводимости этого метода.

Во-первых, чтобы оценить влияние лазерной испарения_{волокна CO2} и цистэктомии на маркеры овариального резерва, в период с 2017 по 2018 год было проведено многоцентровое рандомизированное исследование. В общей сложности 60 пациентов были случайным образом распределены либо в группу 1 (цистэктомия: 30 пациентов), либо в группу 2 (лазерное вапоризация_CO2 : 30 пациентов) в соотношении 1:1, используя компьютерный список рандомизации, в котором использовался простой метод рандомизации¹³. Для изучения послеоперационного спонтанного зачатия в период с 2015 по 2019 год было проведено проспективное обсервационное исследование на 142 женщинах, сравнив цистэктомию и лазерную вапоризацию¹⁴. Когда беременность не была достигнута после лазерной вапоризации волокна_CO2 , пациенток направляли в клиники экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), а затем включали (n = 26) в проспективное обсервационное исследование для изучения реакции яичников на контролируемую стимуляцию яичников¹⁵. После этого был проведен ретроспективный анализ популяции исследования большего размера выборки (n = 125, женщин с желанием потомства или без него), которые лечились в период с 2015 по 2018 год и чье наблюдение длилось не менее 12 месяцев, для оценки частоты рецидивов кисты и / или болевых симптомов после обоих хирургических методов¹⁶.

Все исследования были проведены в соответствии с Хельсинкской декларацией, изложенной в Руководстве Международной конференции по гармонизации надлежащей клинической практики. Письменное информированное согласие на сбор данных и анонимную публикацию информации, связанной с заболеванием, обычно получается в учреждении во время опросов пациентов, предшествующих хирургическому лечению. Женщины, участвующие в рандомизированном контролируемом исследовании, подписали специальную форму информированного согласия. Институциональный наблюдательный совет учреждения одобрил все исследования. Диаграмма протоколов исследований показана на рисунке 1.

1. Подбор пациента

1. Только женщины с первичными односторонними или двусторонними эндометриомами, с наибольшим диаметром кисты между 3-8 см, репродуктивного возраста, и которые перенесли операцию в Научном институте Сан-Раффаэле по поводу боли или бесплодия.
2. Дополнительно исключают пациентов в возрасте ≥ 40 лет; при предшествующей операции яичников, односторонней овариэктомии, сальпингэктомии или гистерэктомии; при эндокринных заболеваниях; прохождение гормонального лечения в течение 3 месяцев после оценки овариального резерва; или с подозрением на атипичный эндометриоз яичников на предоперационном этапе ультразвуковой оценки.

2. Характеристики пациента

1. Определите базальные характеристики пациента следующим образом. На исходном этапе (до операции) выполните подробное медицинское обследование и УЗИ органов малого таза. В частности, собирают данные о возрасте, хирургических показаниях, желании потомства, индексе массы тела (ИМТ), объеме (выраженном в^см3) и среднем диаметре (выраженном в см) односторонней или двусторонней эндометриомы, а также объеме каждого яичника.
2. Для анализа овариального резерва проверьте уровень антрального фолликулярного количества (АФК) и антимуллерового гормона (АМГ). На исходном уровне (в течение первых 2-3 дней менструального цикла) оцените АФК с помощью УЗИ органов малого таза и соберите образцы крови для определения уровня АМГ. Оцените АФК в обоих яичниках, до и после операции, подсчитав количество фолликулов со средним диаметром 2-10 мм.

3. Хирургическая техника

ПРИМЕЧАНИЕ: Требуется команда хирургов с большим опытом лечения эндометриоза.

1. Сначала поместите пациента на операционный стол, поместив ноги в стремена.
2. После введения общей анестезии поместите пациента в литотомическое положение, изменение положения лежа на спине, в котором ноги отделены от средней линии в абдукции от 30 ° до 45 ° с согнутыми бедрами до тех пор, пока бедра не образуют угол между 80 ° и 100 °.
3. Установите стерильное поле, очистив губкой, пропитанной антисептическим раствором, следующие участки: верхушку пупка, живот, промежность и верхнюю треть бедер. Затем протрите марлей, пропитанной раствором йода вульву и, по возможности, внутреннюю часть влагалища до шейки матки и выбросьте ее. Повторите этот шаг 3x.
4. С новой губкой, пропитанной раствором йода, дважды смажьте анус и выбросьте его. Высушите подготовленные внешние участки стерильным полотенцем и поместите стерильные шторы. Вставьте уретральный катетер для непрерывного дренажа мочевого пузыря.
5. По возможности, с использованием переднего и заднего вагинального ретрактора обнажите шейку матки и вставьте маточный манипулятор в шейку матки. Создайте пневмоперитонеум либо с помощью иглы Верреса, вставленной под углом 45° у пациентов, не страдающих ожирением, до 90° у пациентов с ожирением), либо с помощью открытой техники (небольшой разрез на 1 см делается ниже пупка на средней линии). Поддерживайте давление инсуффляции между 12 мм рт.ст. и 14 мм рт.ст.
6. Вставьте лапароскоп и осмотрите верхнюю и нижнюю части живота. После позиционирования пациента в легком положении Тренделенбурга поместите другой лапароскопический доступ (обычно два или три). Выполните либо лазерную абляцию волокна_CO2 , либо технику зачистки, как описано ниже.
7. Одноступенчатое лазерное испарение волокна_CO2
   1. Во-первых, мобилизовать оба придатка для восстановления нормальной анатомии таза. Затем, используя аспирационное или оросительное устройство, сливают содержимое цисты и орошают и осматривают ее внутреннюю стенку. Берут биопсию стенки кисты ножницами и отправляют ее на плановое гистологическое исследование для подтверждения диагноза эндометриоза.
   2. Выберите базовый режим работы и установите прибор в режим волоконного лазера с непрерывной волной и режимом постоянной синхронизированной экспозиции при плотности мощности 13-15 Вт¹³.
   3. Выровнять кисту хватающими щипцами с целью обнажить внутреннюю кистозную стенку и полностью испарить внутреннюю стенку волоконным лазером_СО2 радиальным способом, начиная от центра до периферии, удерживая кончик волокна на расстоянии не менее 1 см от кистозной поверхности (см. Таблицу материалов).
   4. Не зашивайте яичник после вапоризации. Тщательно контролируйте любой источник кровотечения в конце процедуры с помощью водного теста (т. Е. Промывая места кровотечения для визуализации и достижения гемостаза выборочно) или путем незначительного уменьшения пневмоперитонеума.
8. Цистэктомия
   1. Начните с адгезиолиза, чтобы освободить яичники от окружающих структур. Сделайте острый кортикальный разрез на самой тонкой части кисты, ровно столько, чтобы определить правильную плоскость расщепления. Избегайте делать разрез близко к фаллопиевой трубе или фимбриям.
   2. Возьмите края разреза двумя хватающими щипцами и выделите кисту из здоровой паренхимы яичника тонкими вытяжными и встречными тракционными маневрами.
   3. После удаления кисты выполняют селективный гемостаз с биполярной коагуляцией с использованием водной пробы, преимущественно по краям яичника, чтобы снизить риск повреждения яичников¹³.
9. В конце операции осторожно удалите маточный манипулятор, если он расположен. Швы фасций со средней скоростью всасывания оплетаются швом размера 0 и кожей с быстрой скоростью всасывания шва размером 3-0. Поместите пластыри на все разрезы и удалите уретральный катетер на следующий день после хирургической процедуры.

4. Послеоперационное наблюдение и тестирование

1. Определите стадию эндометриоза. Проводите стадию эндометриоза в соответствии с пересмотренной классификацией Американского общества репродуктивной медицины (r-ASRM)¹⁷. Рассчитайте оценку поражения и общий балл в конце операции на основе отчета об операции в соответствии со стандартами классификации r-ASRM и сообщите о них как о показателе r-ASRM.
2. Последующее наблюдение через 30 дней после хирургической процедуры. После операции направьте пациентку в амбулаторную клинику эндометриоза для последующего наблюдения. В случае пациенток, не имеющих непосредственного намерения забеременеть, назначают гормональную терапию (прогестины или эстропрогестины).
3. Оцените частоту рецидивов.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Для оценки частоты рецидивов минимальная продолжительность наблюдения составляет 12 месяцев.
   1. Проводить периодические гинекологические осмотры с интервалами от 3 до 12 месяцев, в зависимости от желания потомства пациентов или появления симптомов (например, дисменореи, хронической тазовой боли, диспареунии).
   2. При каждом последующем наблюдении проводите гинекологическое обследование, а также трансвагинальное УЗИ для проверки рецидива эндометриотической кисты. В случае выявления кисты с типичным сонографическим аспектом и диаметром более 10 мм, возникающей на оперированном яичнике, подтвержденной трансвагинальным УЗИ, рассматривают ее как рецидив кисты. Оценить симптомы рецидива кисты, опросив пациента.
4. Оцените исходы беременности. Разрешить пациентам, желающим забеременеть, попытаться спонтанно зачаться в течение 6-9 месяцев в случае лазерной вапоризации волокна_CO2 и в течение 12 месяцев после цистэктомии. Если спонтанное зачатие не удается, немедленно направляйте пациентов на вспомогательные репродуктивные методы (АРТ).
   ПРИМЕЧАНИЕ: Беременность определяется как свидетельство жизненно важного эмбриона в утробе матери путем трансвагинального ультразвука на 6 неделе беременности. Как предполагает обычная клиническая практика, в случае отсутствия сердечной деятельности плода на 6 неделе беременности подождите не менее 7-10 дней, чтобы диагностировать потерю беременности. Время, затрачиваемое на спонтанное зачатие, определяется как интервал между операцией и спонтанным зачатием (или первым ЭКО, когда естественное зачатие терпит неудачу). Не включайте пациенток, забеременевших после ЭКО донора ооцитов.

Подробная информация об исходах включенных исследований приведена в таблице 1.

Овариальный резерв после одноэтапной лазерной вапоризации в сравнении с цистэктомией при лечении эндометриомы яичников¹³
Целью этого рандомизированного контролируемого исследования было сравнение двух хирургических процедур лечения эндометриомы (цистэктомия против лазерной вапоризации_CO2 ) с точки зрения их влияния на маркеры резерва яичников (концентрации AFC и сывороточного AMH) и объем яичников до и через 3 месяца после лечения. Результаты исследования обобщены в таблице 1. В случае односторонней эндометриомы было обнаружено, что изменение АФК (ΔAFC) прооперированного яичника значительно выше после одностадийной лазерной вапоризации волокон_CO2 по сравнению с цистэктомией. И наоборот, уровни АМГ в сыворотке крови были значительно снижены через 3 месяца в группе цистэктомии по сравнению с отсутствием снижения в группе волоконного лазера CO₂ . Увеличение AFC после вапоризации волокна_CO2 при 3-месячной эхографической оценке может быть связано с эффектом лазера, стимулирующего микроокружение яичников, что позволяет проводить неоваскуляризацию. Более высокий AFC через 3 месяца после абляции_CO2 по сравнению с исходным уровнем может быть обусловлен устранением механического искажения кисты на окружающей здоровой паренхиме яичника. Кроме того, известно, что сывороточные уровни АМГ представляют собой прогностическое значение для реакции яичников на гормональную стимуляцию при АРТ, а не уникальный маркер овариального резерва.

Объем яичника был аналогичен как в оперированном яичнике, так и в контралатеральном неоперированном яичнике после лазерной вапоризации волокна_CO2 , в то время как после цистэктомии он был уменьшен по сравнению с контралатеральным неоперированным яичником.

Исход фертильности после лазерной вапоризации CO2 в сравнении с цистэктомией у женщин с эндометриомой яичников¹⁴
Это ретроспективное исследование было направлено на изучение частоты спонтанной беременности у женщин, перенесших операцию (цистэктомия по сравнению с одноэтапной лазерной вапоризацией волокон_CO2 ) для симптоматических эндометриом. Результаты исследования приведены в таблице 1. Не было обнаружено различий с точки зрения показателей спонтанной беременности между двумя группами. Два фактора, а именно возраст на момент операции и продолжительность бесплодия, были определены как единственные самостоятельные показатели беременности. Другие факторы, такие как размер эндометриомы во время операции, одностороннее и двустороннее участие, показатель r-ASRM, сопутствующий глубокий эндометриоз, тип выполненной операции (цистэктомия против абляции волоконным лазером_CO2 ) и рецидив заболевания не имели какой-либо значимой прогностической ценности для беременности.

Частота рецидивов эндометриоза яичников после одноэтапной лазерной вапоризации волокна CO2 по сравнению с цистэктомией¹⁶
Это ретроспективное исследование изучало частоту послеоперационных рецидивов у пациентов с эндометриомами, управляемыми либо одноэтапной лазерной вапоризацией волокна_CO2 , либо цистэктомией. В частности, оценивалась частота рецидивов с точки зрения рецидива кисты на оперированном яичнике или рецидива болевых симптомов. Результаты обобщены в таблице 1.

Рецидив эндометриоза яичников был зафиксирован у 6,3% пациенток, которые лечились цистэктомией и у 4,9% пациенток, получавших волоконный лазер CO₂ ¹⁶. Было обнаружено, что все рецидивирующие пациенты в группе лазерной вапоризации волокна_CO2 не получали никакой медицинской терапии из-за намерения беременности, тогда как двое из четырех рецидивирующих пациентов (50%) в группе цистэктомии находились под гормональным лечением. Единственным независимым плохим прогностическим показателем рецидива кисты был средний диаметр эндометриомы (>5 см) на момент операции.

Рисунок 1: Диаграмма протоколов исследований. Рисунок представляет собой блок-схему исследования того, как проводился анализ, а также все аспекты метода волоконного лазера CO₂. Все исследования имеют собственную исследуемую популяцию, характеристики которой более подробно представлены в оригинальных публикациях 13,14,15,16. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

Таблица 1: Подробная информация об исходах включенных исследований, проведенных с 2015 по 2020 год с вапоризацией волоконно-2-го волокна. Данные были взяты из наших предыдущих исследований и проанализированы, а резюме результатов предыдущих исследований показано 13,14,16. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы загрузить эту таблицу.

Целью этого метода является предоставление всестороннего обзора нашего опыта работы с волоконной лазерной технологией CO₂ в Научном институте Сан-Раффаэле с 2015 года, когда использование этой техники впервые началось для хирургического лечения эндометриом. Поскольку эндометриоз является хроническим доброкачественным гинекологическим заболеванием, поражающим женщин репродуктивного возраста с потенциальным желанием потомства, хирургические методы должны быть как можно более щадящими.

В Кокрейновском обзоре¹⁸, сравнивающем методы абляции и стриппинга, сообщалось о лучших результатах с точки зрения спонтанной беременности и частоты рецидивов в группе цистэктомии. Однако эти результаты были поставлены под сомнение, поскольку группа абляции состояла только из биполярной энергии, которая, как известно, отягощена более глубоким тепловым эффектом по сравнению с другими типами энергии, такими как волоконный лазер CO₂ и энергия плазмы ^{12,19,20,21,22,23} . Кроме того, было высказано много опасений по поводу возможного пагубного влияния цистэктомии на овариальный резерв. Все больше данных свидетельствуют о том, что риск непреднамеренного удаления здоровой паренхимы яичника существует и что этот риск обратно коррелирует с хирургическим опытом и размером кисты ^8,24,25. И наоборот, было показано, что технология волоконного лазера CO₂ безопасна и эффективна в соответствии с Donnez et ^al.26. Более того, проникновение в ткани при проведении лазерной абляции не может идти глубже 1,0-1,5 мм, допуская лишь разрушение пленочной поверхностной внутренней оболочки кисты и защищая более глубокую здоровую паренхиму яичника.

Основываясь на этих доказательствах, мы приняли волоконный лазер CO₂ в 2015 году из-за многообещающих результатов с точки зрения овариального резерва, репродуктивных результатов и частоты рецидивов. Этот метод оказался простым и легко воспроизводимым, поскольку резиденты без хирургического опыта показали лучшие результаты с гибкой системой доставки волоконного лазера CO₂ по сравнению со стандартной лазерной системой CO₂ в прямой видимости после 2-месячного периода обучения с гинекологическим лапароскопическим боксом. Эти результаты показывают, что волоконный лазер_CO2 более технически доступен для всех хирургов по сравнению с техникой^{стриппинга 27}.

Первое многоцентровое рандомизированное исследование¹³ было направлено на оценку влияния цистэктомии и лазерной вапоризации_CO2 на овариальный резерв. В частности, значительное улучшение наблюдалось в АФК прооперированного яичника после лазерной испарения_СО2 по сравнению с цистэктомией. Аналогичные результаты были получены Pados et ^al.28, где увеличение AFC было обнаружено в обработанном яичнике через 6 месяцев трехэтапной процедуры. Доннес также сообщил о сходных результатах АФК между прооперированным яичником и контралатералом после использования комбинации эксцизионных и абляционных методов²⁶. Было обнаружено, что уровни антимюллеровых гормонов значительно снижаются в группе цистэктомии по сравнению с лазерной вапоризацией_CO2 . Эти результаты согласуются с выводами, о которых сообщили Цолакидис и ^др.29. Кроме того, не было обнаружено различий в объеме яичников до и после операции при использовании волоконного лазера CO₂ , что говорит о том, что эта технология может лучше сохранить нормальный объем яичников.

Исходя из этих результатов, мы стремились оценить уровень беременности у тех, кто хочет забеременеть¹⁴. Хотя положительные результаты наблюдались для маркеров овариального резерва, мы не обнаружили различий между цистэктомией и лазером CO₂ с точки зрения послеоперационной спонтанной беременности. Однако из-за опасений по поводу частоты рецидивов в этой группе женщинам, получавшим абляцию, давали меньше времени для спонтанного зачатия, а затем направляли на вспомогательные репродуктивные технологии. Эти различные стратегии могут представлять собой ограничение исследования, поскольку различные временные ограничения могут объяснить более низкие показатели спонтанной беременности в группе лазерного лечения CO₂ . Более того, лазерная вапоризация волокна_CO2 была введена позже в клинике, поэтому некоторые пациенты, перенесшие цистэктомию и лечившиеся до введения абляционной методики, имели длительное время для спонтанного зачатия. Все женщины, которые не зачали спонтанно, были направлены на терапию ЭКО, с хорошими результатами с точки зрения количества извлеченных ооцитов, количества эмбрионов и кумулятивных показателей беременности. Действительно, в недавнем пилотном исследовании, оценивающем реакцию яичников на контролируемую стимуляцию яичников у пациенток, перенесших вапоризацию волоконного лазера_CO2 , было продемонстрировано, что волоконная лазерная абляция_CO2 связана с благоприятными исходами АРТ и не ухудшает количество рекрутированных фолликулов в оперированном яичнике по сравнению с контралатеральной здоровой¹⁵ . Наряду с небольшим размером выборки, в современной литературе отсутствуют доказательства по этому вопросу. Хотя эти результаты не являются окончательными, они обнадеживают в отношении овариального резерва, но необходимо разработать более точное исследование «случай-контроль» с большим размером выборки и адекватной контрольной группой.

Чтобы ответить на вопрос о частоте рецидивов, мы ретроспективно рассмотрели данные, полученные в период с 2015 по 2018^{год 16} с целью оценки эффективности лазера CO₂ по сравнению с техникой удаления с точки зрения рецидива эндометриомы и болевых симптомов. Результаты впервые показали, что абляция с помощью одноступенчатой волоконной лазерной технологии CO₂ связана со частотой рецидивов, аналогичной тем, которые наблюдаются после цистэктомии при хирургическом лечении эндометриомы яичников. Реальная частота рецидивов эндометриомы является неопределенной, и, по оценкам, она происходит между 6% и 32% случаев 12,20,30,31. Эта неоднородность объясняется различными определениями рецидива и изменчивости продолжительности наблюдения в различных исследованиях. После прохождения абляционных методов с использованием лазера CO₂ в прямой видимости или энергии плазмы частота рецидивов в диапазоне от 8% до 30% была зарегистрирована 12,20,30,31. Частота рецидивов, о которой здесь сообщается, ниже по сравнению с более ранними исследованиями, благодаря опыту хирурга и самой технологии. Действительно, его простота, длинная рука гибкого волокна, которая обеспечивает доступ к областям и анатомическим пространствам, которые труднодоступны, и его воспроизводимость делают волоконный лазер CO₂ жизнеспособной альтернативой традиционной цистэктомии для гинекологов, приближающихся к эндометриоме без конкретных навыков в области хирургии репродуктивного и эндометриоза²⁷ . Тем не менее, есть некоторые критические шаги во время этой процедуры, о которых необходимо позаботиться: во время выворота кисты убедитесь, что ни один участок капсулы не подвергается воздействию и лечению; обращать внимание на лазерное пятно внутри брюшной полости, избегая распространения лазера на окружающие структуры; и рассмотреть другие хирургические стратегии в случае очень больших эндометриом (т.е. диаметров >8 см) из-за повышенного риска оставления необработанных областей и более длительного времени операции.

Была выражена обеспокоенность по поводу расходов на эту процедуру для системы здравоохранения. Несомненно, лазерная вапоризация_CO2 требует специальных средств (см. Таблицу материалов) по сравнению с методом цистэктомии, хотя следует отметить, что она также может использоваться для других методов лечения, таких как косметическая хирургия и отоларингологические и урогинекологические дисфункции. За исключением одноцентрового рандомизированного контролируемого исследования, о котором сообщалось в¹³, внешняя достоверность этих результатов ограничена из-за небольшого размера выборки и характера исследований. Однако, в свете полученных результатов, мы считаем, что волоконный лазер CO₂ представляет собой следующую лучшую альтернативу стандартной технике с точки зрения сохранения яичников, частоты беременности и результатов ЭКО. Многоцентровые рандомизированные испытания необходимы для стандартизации лечения бесплодия, связанного с эндометриомой.

У авторов нет конфликта интересов для раскрытия.

Для этого исследования не было ни запрошено, ни получено никакого внешнего финансирования.