Fruchtbarkeitsschonendes Verfahren mit Kohlendioxidfaser-Laserverdampfung des ovariellen Endometrioms

In diesem Protokoll wird die CO₂ -Faserlasertechnik für die chirurgische Behandlung der ovariellen Endometriose demonstriert, die eine praktikable Alternative in Bezug auf die Erhaltung der Fruchtbarkeit darstellt, mit dem großen Vorteil, nicht von den Fähigkeiten und persönlichen Erfahrungen des Chirurgen abhängig zu sein.

Die chirurgische Behandlung des Endometrioms ist nach wie vor umstritten. Die Zystektomie, die als Standardtechnik anerkannt ist, scheint mit einer möglichen Verringerung der Eierstockreserve aufgrund der versehentlichen Entfernung und thermischen Schädigung von gesundem Eierstockgewebe verbunden zu sein. Neue ablative Techniken mit reduzierter Gewebeeindringtiefe und geringerer thermischer Ausbreitung auf das umgebende Parenchym können eine praktikable Alternative zur Zystektomie darstellen. Aus diesen Gründen ist es das Ziel dieses Manuskripts, die Ablation der Endometriomkapsel mit einer CO₂ -Faserlasertechnik zu demonstrieren und die klinischen Ergebnisse zu diskutieren. Sobald die Zyste abgelassen und gewaschen wurde, wird eine Biopsie durchgeführt. Nach der Zysteneversion wird die Verdampfung der inneren Oberfläche der Zyste mit einem CO₂ -Faserlaser durchgeführt. Die Technik ist einfach und reproduzierbar, da selbst junge Chirurgen ohne chirurgische Erfahrung_{zuversichtlicher} waren, eine Laser-CO 2-Verdampfung anstelle einer Zystektomie durchzuführen. Die positiven Effekte der CO 2 -Technologie werden in einer randomisierten kontrollierten Studie berichtet, in der die postoperativen Veränderungen der antralen Follikelzahl (AFC) und des antimullerischen Hormons (AMH) zwischen Patienten verglichen wurden, bei denen ihr Endometriom herausgeschnitten wurde (Zystektomie) und bei Patienten, die sich einer Endometriomverdampfung mit einem CO_2-Laser unterzogen hatten. Die mit einem CO₂ -Laser behandelten Patienten zeigten einen signifikant erhöhten AFC ohne eine Verringerung der Serum-AMH-Spiegel im Vergleich zur Cystektomiegruppe, in der beide Parameter signifikant reduziert waren. Die postoperative Schwangerschaftsrate wurde ebenfalls bewertet, und nach beiden Behandlungen wurden vergleichbare Schwangerschaftsraten gefunden. Im Gegenteil_, Patienten, die mit der CO 2-Faserlasertechnik behandelt wurden, hatten im Vergleich zur Zystektomie günstigere Ergebnisse bei der In-vitro-Fertilisation (IVF).

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die CO 2-Faserlasertechnik eine praktikable Alternative zur Zystektomie bei der chirurgischen Behandlung von Endometriomen in Bezug auf die Erhaltung der Eierstöcke, die Schwangerschaftsraten und die IVF-Ergebnisse darstellen kann. Darüber hinaus hat es den Vorteil, dass es unabhängig von den Fähigkeiten und persönlichen Erfahrungen des Chirurgen ist.

Die beste chirurgische Behandlung der ovariellen Endometriose, insbesondere wenn die Erhaltung der Fruchtbarkeit für Frauen mit einem Wunsch nach Nachkommen Priorität hat, ist immer noch umstritten. Obwohl die Zystektomie immer noch die empfohlene Technik^{ist 1}, haben frühere Studien einige Bedenken hinsichtlich ihrer möglichen schädlichen Wirkung auf die Eierstockreserve und die Fortpflanzungsergebnisse aufgrund der versehentlichen Entfernung des gesunden Ovarialparenchyms^{aufgeworfen 2,3,4}.

Im Gegensatz zu nicht-endometriotischen Zysten ist das Endometriom eine Pseudozyste, die nicht von einer echten anatomischen Kapsel⁵ umgeben ist, in der eine durch freies Eisen und reaktive Sauerstoffspezies (ROS) verursachte Entzündung eine Rolle bei der Substitution des umgebenden normalen kortikalen Ovarialgewebes durch fibröses Gewebe^{spielt 6}. Daher kann das Fehlen eines klaren Spaltungsplans zu einem erhöhten Risiko für die Entfernung eines gesunden Ovarialparenchyms führen, selbst wenn die Zystektomie von erfahrenen Chirurgen durchgeführt wird ^7,8.

Darüber hinaus könnten zystektomievermittelte Verletzungen zu einer kompromittierten Vaskularisation aufgrund der Diffusion von thermischen Schäden am umgebenden gesunden Ovarialparenchym während der Gerinnung führen, wie frühere Befunde zeigen, bei denen nach der Zystektomie 9,10,11 nachteilige Veränderungen des Blutflusses der Ovarialarterien berichtet wurden.

In unserer Einrichtung führten Bedenken hinsichtlich Eierstockschäden nach Zystektomie seit 2015 zur Einführung der CO 2-Faserlasertechnologie. Dieser chirurgische Eingriff, der Energie mit einer kontrollierten Gewebeeindringtiefe und geringer thermischer Ausbreitung liefern kann, wurde von der Arbeit von Jacques Donnez vor mehr als 20 Jahren^{vor 12} Jahren inspiriert.

Obwohl ablative Techniken mit CO 2-Faserlasertechnologie keine Neuheit in der chirurgischen Behandlung von Endometriomen darstellen, fühlen sich viele Chirurgen möglicherweise nicht sicher mit dem Verfahren. Tatsächlich haben nur wenige Studien den Einfluss dieser Technik auf die Eierstockreserve, das Schwangerschaftsergebnis und die Rezidivrate der Endometriose untersucht. Ziel dieses Protokolls ist es, einen Überblick über die vielversprechenden Ergebnisse zu geben, die mit der CO₂ -Faserlasertechnologie seit ihrer Einführung im Jahr 2015 erzielt wurden, und die Einfachheit und Reproduzierbarkeit dieser Technik zu beschreiben.

Um den Einfluss der CO 2-Faserlaserverdampfung und Zystektomie auf die Reservemarker der Eierstöcke zu bewerten, wurde zwischen 2017 und 2018 eine multizentrische randomisierte Studie durchgeführt. Insgesamt 60 Patienten wurden nach dem Zufallsprinzip entweder der Gruppe 1 (Zystektomie: 30 Patienten) oder der Gruppe 2 (CO₂ Laserverdampfung: 30 Patienten) im Verhältnis 1:1 zugeordnet, wobei eine computergenerierte Randomisierungsliste verwendet wurde, die die einfache Randomisierungsmethode^{13 verwendete}. Um die postoperative spontane Empfängnis zu untersuchen, wurde zwischen 2015 und 2019 eine prospektive Beobachtungsstudie an 142 Frauen durchgeführt, in der Zystektomie und Laserverdampfung^{verglichen wurden 14}. Wenn die Schwangerschaft nach der CO₂ -Faserlaserverdampfung nicht erreicht wurde, wurden die Patientinnen an Kliniken für In-vitro-Fertilisation (IVF) überwiesen und dann (n = 26) in eine prospektive Beobachtungsstudie zur Untersuchung der ovariellen Reaktionsfähigkeit auf kontrollierte ovarielle Stimulation^{einbezogen 15}. Im Anschluss daran wurde eine retrospektive Analyse einer größeren Stichprobengrößen-Studienpopulation (n = 125, Frauen mit oder ohne Nachkommenwunsch) durchgeführt, die zwischen 2015 und 2018 behandelt wurden und deren Nachbeobachtung mindestens 12 Monate dauerte, um die Rezidivrate einer Zyste und/oder Schmerzsymptome nach beiden Operationstechniken zu beurteilen¹⁶.

Alle Studien wurden in Übereinstimmung mit der Deklaration von Helsinki durchgeführt, wie sie auf der Internationalen Konferenz über Harmonisierungsleitlinien für die gute klinische Praxis dargelegt wurde. Eine schriftliche Einwilligung nach Aufklärung zur Datenerhebung und anonymen Veröffentlichung krankheitsbezogener Informationen wird routinemäßig in der Einrichtung während der Patienteninterviews vor der chirurgischen Behandlung eingeholt. Frauen, die an der randomisierten kontrollierten Studie teilnahmen, unterzeichneten eine spezifische Einverständniserklärung. Das Institutional Review Board der Institution genehmigte alle Studien. Ein Diagramm der Studienprotokolle ist in Abbildung 1 dargestellt.

1. Patientenauswahl

1. Schließen Sie nur Frauen mit primären einseitigen oder bilateralen Endometriomen mit dem größten Zystendurchmesser zwischen 3-8 cm im gebärfähigen Alter ein, die sich am San Raffaele Scientific Institute wegen Schmerzen oder Unfruchtbarkeit einer Operation unterzogen haben.
2. Darüber hinaus Patienten im Alter von ≥ 40 Jahren ausschließen; mit vorheriger Operation der Eierstöcke, einseitiger Oophorektomie, Salpingektomie oder Hysterektomie; mit endokrinen Erkrankungen; innerhalb von 3 Monaten nach Beurteilung der Eierstockreserve einer hormonellen Behandlung; oder bei Verdacht auf ovarielle atypische Endometriose im präoperativen Ultraschalluntersuchungsstadium.

2. Merkmale des Patienten

1. Identifizieren Sie die basalen Patientenmerkmale wie folgt. Führen Sie zu Studienbeginn (vor der Operation) ein ausführliches medizinisches Interview und eine Beckenultraschalluntersuchung durch. Sammeln Sie insbesondere Daten über Alter, chirurgische Indikation, Nachkommenwunsch, Body-Mass-Index (BMI), Volumen (ausgedrückt in cm³) und mittleren Durchmesser (ausgedrückt in cm) des einseitigen oder bilateralen Endometrioms sowie das Volumen jedes Eierstocks.
2. Für die Analyse der Eierstockreserve überprüfen Sie die Antralfollikelzahl (AFC) und das antimullerische Hormon (AMH). Bewerten Sie zu Studienbeginn (während der ersten 2-3 Tage des Menstruationszyklus) den AFC durch Beckenultraschall und sammeln Sie Blutproben, um den AMH-Spiegel zu bestimmen. Beurteilen Sie die AFC in beiden Eierstöcken vor und nach der Operation, indem Sie die Anzahl der Follikel mit einem durchschnittlichen Durchmesser von 2-10 mm zählen.

3. Operationstechnik

HINWEIS: Ein Team von Chirurgen mit langjähriger Erfahrung in der Behandlung von Endometriose ist erforderlich.

1. Legen Sie den Patienten zunächst mit den Beinen in Steigbügel auf den Operationstisch.
2. Nach der Verabreichung einer Vollnarkose bringen Sie den Patienten in die lithotomische Position, eine Variation der Rückenlage, bei der die Beine in einer 30 ° bis 45 ° -Abduktion von der Mittellinie getrennt werden, wobei die Hüften gebeugt sind, bis die Oberschenkel einen Winkel zwischen 80 ° und 100 ° bilden.
3. Richten Sie ein steriles Feld ein, indem Sie die folgenden Bereiche mit einem in antiseptischer Lösung getränkten Schwamm reinigen: die Spitze des Nabels, der Bauch, das Perineum und das obere Drittel der Oberschenkel. Dann schrubben Sie mit einer in Jodlösung getränkten Gaze die Vulva und, wenn möglich, das Vaginalinnere bis zum Gebärmutterhals und entsorgen Sie es. Wiederholen Sie diesen Schritt 3x.
4. Mit einem neuen Schwamm, der in Jodlösung getränkt ist, tupfen Sie den Anus zweimal ab und entsorgen Sie ihn. Trocknen Sie die vorbereiteten Außenbereiche mit einem sterilen Handtuch und legen Sie sterile Vorhänge. Setzen Sie einen Harnröhrenkatheter für eine kontinuierliche Blasendrainage ein.
5. Wenn möglich, mit einem vorderen und hinteren vaginalen Retraktor, legen Sie den Gebärmutterhals frei und führen Sie den Uterusmanipulator in den Gebärmutterhals ein. Erstellen Sie ein Pneumoperitoneum, indem Sie entweder eine Verres-Nadel in einem Winkel von 45 ° bei nicht übergewichtigen Patienten zu 90 ° bei adipösen Patienten einführen) oder mit der offenen Technik (ein kleiner, 1 cm großer Schnitt wird unterhalb des Nabels auf der Mittellinie gemacht). Halten Sie den Insufflationsdruck zwischen 12 mmHg und 14 mmHg.
6. Setzen Sie ein Laparoskop ein und untersuchen Sie den Ober- und Unterbauch. Nachdem Sie den Patienten in einer leichten Trendelenburg-Position positioniert haben, platzieren Sie den anderen laparoskopischen Zugang (normalerweise zwei oder drei). Führen Sie entweder die CO 2-Faserlaserablation oder die Abisoliertechnik wie unten beschrieben durch.
7. Einstufige CO₂ Faserlaserverdampfung
   1. Erstens, mobilisieren Sie beide Adnexa, um die normale Anatomie des Beckens wiederherzustellen. Dann, mit einem Aspirations- oder Bewässerungsgerät, drainieren Sie den Zysteninhalt und bewässern und inspizieren Sie seine innere Wand. Nehmen Sie eine Biopsie der Zystenwand mit einer Schere und senden Sie sie zur routinemäßigen histologischen Untersuchung, um die Diagnose Endometriose zu bestätigen.
   2. Wählen Sie den grundlegenden Betriebsmodus und stellen Sie das Gerät in den Faserlasermodus mit dem kontinuierlichen Wellen- und Konstantzeitbelichtungsmodus mit einer Leistungsdichte von 13-15 W¹³.
   3. Setzen Sie die Zyste mit einer Greifzange aus, um die innere zystische Wand freizulegen und die Innenwand mit einem CO_2-Faserlaser radial vollständig zu verdampfen, beginnend von der Mitte bis zur Peripherie, wobei die Spitze der Faser in einem Abstand von mindestens 1 cm von der zystischen Oberfläche gehalten wird (siehe Materialtabelle).
   4. Nähen Sie den Eierstock nach der Verdampfung nicht. Kontrollieren Sie sorgfältig jede Blutungsquelle am Ende des Verfahrens mit dem Wassertest (dh Waschen der Blutungsstellen, um die Hämostase selektiv zu visualisieren und zu erreichen) oder indem Sie das Pneumoperitoneum leicht reduzieren.
8. Zystektomie
   1. Beginnen Sie mit der Adhäsiolyse, um die Eierstöcke von den umgebenden Strukturen zu befreien. Machen Sie einen scharfen kortikalen Schnitt am dünnsten Teil der Zyste, gerade genug, um die richtige Spaltebene zu identifizieren. Vermeiden Sie es, den Schnitt in der Nähe des Eileiters oder der Fimbrien zu machen.
   2. Nehmen Sie die Ränder des Einschnitts mit zwei greifenden Zangen und entfernen Sie die Zyste aus dem gesunden Ovarialparenchym durch empfindliche Zug- und Gegentraktionsmanöver.
   3. Nach der Entfernung der Zyste führen Sie eine selektive Hämostase mit bipolarer Koagulation unter Verwendung des Wassertests, hauptsächlich an den Rändern des Eierstocks, durch, um das Risiko einer Ovarialschädigung^{zu verringern 13}.
9. Entfernen Sie am Ende der Operation vorsichtig den Uterusmanipulator, wenn er positioniert ist. Nähen Sie die Faszie mit einer mittleren Absorptionsrate geflochtene Nahtgröße 0 und die Haut mit einer schnellen Absorptionsrate Nahtgröße 3-0. Legen Sie Flecken auf alle Einschnitte und entfernen Sie den Harnröhrenkatheter am Tag nach dem chirurgischen Eingriff.

4. Postoperative Nachbereitung und Erprobung

1. Identifizieren Sie das Endometriosestadium. Führen Sie Endometriose-Staging gemäß der überarbeiteten Klassifikation der American Society for Reproductive Medicine (r-ASRM)¹⁷ durch. Berechnen Sie den Läsionsscore und die Gesamtpunktzahl am Ende der Operation basierend auf dem Operationsbericht gemäß den Standards der r-ASRM-Klassifikation und melden Sie diese als r-ASRM-Score.
2. Nachsorge 30 Tage nach dem chirurgischen Eingriff. Überweisen Sie den Patienten nach der Operation zur Nachsorge an die Endometriose-Ambulklinik. Bei Patienten ohne unmittelbare Schwangerschaftsabsicht verschreiben Sie eine Hormontherapie (Gestagene oder Östrogesstagene).
3. Bewerten Sie die Wiederholungsrate.
   HINWEIS: Um die Wiederholungsrate zu beurteilen, beträgt die Mindestnachbeobachtungsdauer 12 Monate.
   1. Führen Sie regelmäßige gynäkologische Untersuchungen in Abständen von 3-12 Monaten durch, je nach Wunsch der Patienten oder Beginn der Symptome (z. B. Dysmenorrhoe, chronische Beckenschmerzen, Dyspareunie).
   2. Führen Sie bei jedem Follow-up eine gynäkologische Untersuchung sowie einen transvaginalen Ultraschall durch, um das Wiederauftreten der endometriotischen Zyste zu überprüfen. Im Falle der Identifizierung einer Zyste mit einem typischen sonographischen Aspekt und einem Durchmesser von mehr als 10 mm, der auf dem operierten Eierstock auftritt, bestätigt durch transvaginalen Ultraschall, betrachten Sie es als Zystenrezidiv. Beurteilen Sie die Symptome eines Zystenrezidivs, indem Sie den Patienten interviewen.
4. Beurteilen Sie die Schwangerschaftsergebnisse. Erlauben Sie Patienten, die schwanger werden möchten, eine spontane Empfängnis für einen Zeitraum von 6-9 Monaten im Falle einer CO 2-Faserlaserverdampfung und für einen Zeitraum von 12 Monaten nach der Zystektomie zu versuchen. Wenn die spontane Empfängnis fehlschlägt, verweisen Sie die Patienten sofort auf assistierte Reproduktionstechniken (ART).
   HINWEIS: Schwangerschaft ist definiert als der Nachweis eines lebenswichtigen Embryos in utero durch transvaginalen Ultraschall in der 6. Schwangerschaftswoche. Wie von der üblichen klinischen Praxis vorgeschlagen, warten Sie im Falle des Fehlens einer fetalen Herzaktivität in der 6. Schwangerschaftswoche mindestens 7-10 Tage, um einen Schwangerschaftsverlust zu diagnostizieren. Die Zeit, die für die spontane Empfängnis benötigt wird, ist definiert als das Intervall zwischen der Operation und der spontanen Empfängnis (oder der ersten IVF, wenn die natürliche Empfängnis fehlschlägt). Nicht eingeschlossen sind Patienten, die nach einer Eizellspender-IVF schwanger werden.

Die Einzelheiten der Ergebnisse der eingeschlossenen Studien sind in Tabelle 1 dargestellt.

Ovarielle Reserve nach einstufiger Laserverdampfung versus Zystektomie bei der Behandlung des ovariellen Endometrioms¹³
Ziel dieser randomisierten kontrollierten Studie war es, die beiden chirurgischen Verfahren zur Endometriombehandlung (Zystektomie versus CO 2-Laserverdampfung) hinsichtlich ihrer Auswirkungen auf die ovariellen Reservemarker (AFC- und Serum-AMH-Konzentrationen) und das Ovarialvolumen vor und 3 Monate nach der Behandlung zu vergleichen. Die Ergebnisse der Studie sind in Tabelle 1 zusammengefasst. Im Falle eines einseitigen Endometrioms wurde festgestellt, dass die Veränderung der AFC (ΔAFC) des operierten Eierstocks nach einstufiger CO 2-Faserlaserverdampfung im Vergleich zur Zystektomie signifikant höher war. Umgekehrt waren die Serum-AMH-Spiegel nach 3 Monaten in der Zystektomiegruppe signifikant reduziert, verglichen mit keiner Reduktion in der CO 2-Faserlasergruppe. Der Anstieg der AFC nach der CO₂ -Faserlaserverdampfung bei 3-monatiger echographischer Auswertung kann auf die Wirkung des Lasers zurückzuführen sein, der die ovarielle Mikroumgebung stimuliert und so eine Neovaskularisation ermöglicht. Ein höherer AFC 3 Monate nach der CO_2-Ablation im Vergleich zum Ausgangswert könnte auf die Entfernung der mechanischen Verzerrung der Zyste auf dem umgebenden gesunden Ovarialparenchym zurückzuführen sein. Darüber hinaus ist bekannt, dass die Serum-AMH-Spiegel eher einen prädiktiven Wert für die Reaktion der Eierstöcke auf die hormonelle Stimulation in ART als einen einzigartigen Marker für die ovarielle Reserve darstellen.

Das Ovarialvolumen war sowohl im operierten Eierstock als auch im kontralateralen nicht operierten Eierstock nach CO 2-Faserlaserverdampfung ähnlich, während es nach der Zystektomie im Vergleich zum kontralateralen nicht operierten Eierstock reduziert war.

Fertilitätsergebnis nach CO₂ Laserverdampfung versus Zystektomie bei Frauen mit ovariellem Endometriom¹⁴
Diese retrospektive Studie zielte darauf ab, die spontane Schwangerschaftsrate bei Frauen zu untersuchen, die sich einer Operation unterziehen (Zystektomie versus einstufige CO 2-Faserlaser-Verdampfung) für symptomatische Endometriome. Die Ergebnisse der Studie sind in Tabelle 1 dargestellt. Es wurden keine Unterschiede in Bezug auf die spontanen Schwangerschaftsraten zwischen den beiden Gruppen gefunden. Zwei Faktoren, nämlich das Alter zum Zeitpunkt der Operation und die Dauer der Unfruchtbarkeit, wurden als einzige unabhängige Schwangerschaftsindikatoren identifiziert. Die anderen Faktoren wie die Größe des Endometrioms zum Zeitpunkt der Operation, die einseitige versus bilaterale Beteiligung, der r-ASRM-Score, die begleitende tiefe Endometriose, die Art der durchgeführten Operation (Zystektomie versus Ablation mit CO 2-Faserlaser) und das Wiederauftreten der Erkrankung hatten keinen signifikanten prädiktiven Wert für die Schwangerschaft.

Rezidivrate der ovariellen Endometriose nach einstufiger CO 2-Faserlaserverdampfung versus Zystektomie¹⁶
Diese retrospektive Studie untersuchte postoperative Rezidivraten bei Patienten mit Endometriomen, die entweder durch einstufige CO 2-Faserlaserverdampfung oder Zystektomie behandelt wurden. Insbesondere wurde die Rezidivrate in Bezug auf das Wiederauftreten der Zyste am operierten Eierstock oder das Wiederauftreten von Schmerzsymptomen beurteilt. Die Ergebnisse sind in Tabelle 1 zusammengefasst.

Das Wiederauftreten der ovariellen Endometriose wurde bei 6,3 % der mit Zystektomie behandelten Patienten und bei 4,9 % der mit CO_2-Faserlaser ^{behandelten Patienten 16} registriert. Bei allen rezidivierenden Patienten in der CO₂ -Faserlaser-Verdampfungsgruppe wurde festgestellt, dass sie aufgrund der Schwangerschaftsabsicht keine medizinische Therapie erhielten, während zwei der vier wiederkehrenden Patienten (50%) in der Zystektomiegruppe unter hormoneller Behandlung standen. Der einzige unabhängige schlechte prognostische Indikator für das Rezidiv der Zysten war der mittlere Endometriomdurchmesser (>5 cm) zum Zeitpunkt der Operation.

Abbildung 1: Diagramm der Studienprotokolle. Die Abbildung stellt ein Studienflussdiagramm dar, das den Ablauf der Analyse sowie alle Aspekte der CO 2-Faserlasertechnik zeigt. Alle Studien haben ihre eigene Studienpopulation, deren Merkmale in den Originalpublikationen^13,14,15,16 detaillierter dargestellt werden. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.

Tabelle 1: Details zu den Ergebnissen der eingeschlossenen Studien, die von 2015 bis 2020 mit CO₂ -Faserlaserverdampfung durchgeführt wurden. Die Daten wurden aus unseren früheren Studien entnommen und analysiert, und eine Zusammenfassung der Ergebnisse der früheren Studien wird^{gezeigt 13,14,16}. Bitte klicken Sie hier, um diese Tabelle herunterzuladen.

Ziel dieser Methode ist es, einen umfassenden Überblick über unsere Erfahrungen mit der CO_{2-Faserlasertechnologie} am San Raffaele Scientific Institute seit 2015 zu geben, als der Einsatz dieser Technik erstmals für die chirurgische Behandlung von Endometriomen begann. Da Endometriose eine chronisch gutartige gynäkologische Erkrankung ist, die Frauen im gebärfähigen Alter mit potenziellem Nachwuchswunsch betrifft, müssen chirurgische Techniken so fruchtbarkeitsschonend wie möglich sein.

Ein Cochrane-Review¹⁸, in dem Ablativ- und Stripping-Techniken verglichen wurden, berichtete über bessere Ergebnisse in Bezug auf spontane Schwangerschaft und Rezidivrate in der Zystektomiegruppe. Diese Ergebnisse wurden jedoch in Frage gestellt, da die Ablationsgruppe nur aus bipolarer Energie bestand, von der bekannt ist, dass sie im Vergleich zu anderen Energiearten wie CO₂ -Faserlaser- und Plasmaenergie durch einen tieferen thermischen Effekt belastet wird 12,19,20,21,22,23 . Darüber hinaus wurden viele Bedenken hinsichtlich der möglichen schädlichen Wirkung der Zystektomie auf die Eierstockreserve geäußert. Immer mehr Beweise deuten darauf hin, dass das Risiko einer versehentlichen Entfernung eines gesunden Ovarialparenchyms besteht und dass dieses Risiko umgekehrt mit chirurgischem Fachwissen und Zystengröße ^8,24,25 korreliert. Umgekehrt hat sich die CO₂ -Faserlasertechnologie laut Donnez et ^al.26 als sicher und effektiv erwiesen. Darüber hinaus kann die Gewebepenetration während der Laserablationstechnik nicht tiefer als 1,0-1,5 mm gehen, was nur die Zerstörung der filmischen oberflächlichen inneren Auskleidung der Zyste ermöglicht und das tiefere gesunde Ovarialparenchym schützt.

Basierend auf diesen Erkenntnissen haben wir den CO_2-Faserlaser im Jahr 2015 aufgrund vielversprechender Ergebnisse in Bezug auf Eierstockreserve, Fortpflanzungsergebnisse und Rezidivrate eingeführt. Diese Technik hat sich als einfach und leicht reproduzierbar erwiesen, da Bewohner ohne chirurgische Erfahrung mit einem flexiblen CO 2-Faserlaser-Abgabesystem im Vergleich zum Standard-Inline-of-Sight-CO 2-Lasersystem nach einer_2-monatigen Trainingszeit mit einer gynäkologischen laparoskopischen Box besser abschnitten. Diese Ergebnisse zeigen, dass der CO₂ -Faserlaser für alle Chirurgen im Vergleich zur Stripping-Technik technisch zugänglicher ist²⁷.

Die erste multizentrische randomisierte Studie¹³ zielte darauf ab, den Einfluss von Zystektomie und CO 2-Laserverdampfung auf die ovarielle Reserve zu bewerten. Insbesondere wurde eine signifikante Verbesserung der AFC des operierten Eierstocks nach CO₂ Laserverdampfung im Vergleich zur Zystektomie beobachtet. Ähnliche Ergebnisse wurden von Pados et ^al.28 erzielt, wo nach 6 Monaten des dreistufigen Verfahrens ein Anstieg des AFC im behandelten Eierstock festgestellt wurde. Donnez berichtete auch über ähnliche AFC-Ergebnisse zwischen dem operierten Eierstock und dem kontralateralen nach einer Kombination aus exzisionalen und ablativen Techniken²⁶. Es wurde festgestellt_, dass die anti-mullerischen Hormonspiegel in der Zystektomiegruppe im Vergleich zur CO 2-Laserverdampfung signifikant erniedrigt waren. Diese Ergebnisse stimmen mit denen überein, die von Tsolakidis et ^al.29 berichtet wurden. Darüber hinaus wurden keine Unterschiede im Eierstockvolumen vor und nach der Operation bei der Verwendung des CO 2-Faserlasers gefunden, was darauf hindeutet, dass diese Technologie in der Lage sein könnte, das normale Ovarialvolumen besser zu erhalten.

Ausgehend von diesen Ergebnissen wollten wir die Schwangerschaftsrate bei denjenigen bewerten, die¹⁴ Jahre alt werden möchten. Obwohl positive Ergebnisse für ovarielle Reservemarker beobachtet wurden, fanden wir keine Unterschiede zwischen Zystektomie und CO_2-Laser in Bezug auf die postoperative spontane Schwangerschaftsrate. Aufgrund von Bedenken hinsichtlich der Rezidivrate in dieser Gruppe erhielten Frauen, die mit Ablation behandelt wurden, jedoch weniger Zeit, spontan schwanger zu werden, und wurden dann an die assistierte Reproduktionstechnologie verwiesen. Diese unterschiedlichen Strategien könnten eine Einschränkung der Studie darstellen, da die unterschiedlichen zeitlichen Einschränkungen für die niedrigeren Spontanschwangerschaftsraten in der CO₂ -Laserbehandlungsgruppe verantwortlich sein könnten. Darüber hinaus wurde die CO₂ -Faserlaserverdampfung später in der Klinik eingeführt, so dass einige Patienten, die sich einer Zystektomie unterzogen und vor der Einführung der ablativen Technik behandelt wurden, lange Zeit hatten, spontan schwanger zu werden. Alle Frauen, die nicht spontan schwanger wurden, wurden an eine IVF-Therapie überwiesen, mit guten Ergebnissen in Bezug auf die Anzahl der entnommenen Eizellen, die Anzahl der Embryonen und die kumulativen Schwangerschaftsraten. In einer kürzlich durchgeführten Pilotstudie zur Beurteilung der ovariellen Reaktionsfähigkeit auf kontrollierte ovarielle Stimulation bei Patienten, die sich einer CO 2 -Faserlaserverdampfung unterzogen haben, wurde gezeigt, dass die CO₂ -Faserlaserablation mit günstigen ART-Ergebnissen verbunden ist und die Anzahl der rekrutierten Follikel im operierten Eierstock im Vergleich zum kontralateralen gesunden nicht beeinträchtigt¹⁵ . Neben der geringen Stichprobengröße fehlt es in der aktuellen Literatur an Evidenz zu diesem Thema. Obwohl diese Ergebnisse nicht schlüssig sind, sind sie in Bezug auf die Eierstockreserve beruhigend, aber es ist notwendig, eine genauere Fall-Kontroll-Studie mit einer größeren Stichprobengröße und einer angemessenen Kontrollgruppe zu entwerfen.

Um die Frage nach der Rezidivrate zu beantworten, haben wir die zwischen 2015 und 2018 generierten Daten retrospektiv überprüft^{16 mit} dem Ziel, die Wirksamkeit des CO_2-Lasers im Vergleich zur Stripping-Technik in Bezug auf das Wiederauftreten von Endometriom und Schmerzsymptomen zu bewerten. Die Ergebnisse deuteten zum ersten Mal darauf hin, dass die Ablation mit einstufiger CO 2-Faserlasertechnologie mit Rezidivraten verbunden ist, die denen ähneln, die nach der Zystektomie bei der chirurgischen Behandlung des ovariellen Endometrioms beobachtet wurden. Die tatsächliche Inzidenz des Rezidivs des Endometrioms ist ungewiss und wird auf 6% bis 32% der Fälle 12,20,30,31 geschätzt. Diese Heterogenität ist auf die unterschiedlichen Definitionen von Rezidiv und Variabilität in der Nachbeobachtungsdauer verschiedener Studien zurückzuführen. Nach ablativen Techniken unter Verwendung von CO 2-Laser-In-Line-of-Sight- oder Plasmaenergie wurden Rezidivraten im Bereich von 8% bis 30% berichtet^12,20,30,31. Die hier berichtete Rezidivrate ist im Vergleich zu früheren berichteten Studien aufgrund der Erfahrung des Chirurgen und der Technologie selbst niedriger. Seine Einfachheit, der lange Arm der flexiblen Faser, der den Zugang zu schwer zugänglichen Bereichen und anatomischen Räumen ermöglicht, und seine Reproduzierbarkeit machen den CO 2-Faserlaser zu einer praktikablen Alternative zur traditionellen Zystektomie für Gynäkologen, die sich dem Endometriom ohne spezifische Fähigkeiten auf dem Gebiet der Fortpflanzungs- und Endometriosechirurgie nähern²⁷ . Es gibt jedoch einige kritische Schritte während dieses Verfahrens, um die man sich kümmern muss: während der Abschuss der Zyste sicherstellen, dass kein Bereich der Kapsel unexponiert und unbehandelt bleibt; Achten Sie auf den Laserpunkt in der Bauchhöhle und vermeiden Sie die Ausbreitung des Lasers auf die umgebenden Strukturen; und erwägen Sie andere chirurgische Strategien bei sehr großen Endometriomen (d.h. Durchmesser >8 cm) wegen des erhöhten Risikos, unbehandelte Bereiche zu verlassen und der längeren Operationszeit.

Es wurden Bedenken hinsichtlich der Kosten dieses Verfahrens für das Gesundheitssystem geäußert. Zweifellos erfordert die CO₂ -Laserverdampfung im Vergleich zur Zystektomietechnik spezifische Einrichtungen (siehe Materialtabelle), obwohl zu beachten ist, dass sie auch für andere Behandlungen wie kosmetische Chirurgie und HNO-Ärzte und urogynäkologische Funktionsstörungen verwendet werden kann. Mit Ausnahme der einzelnen, multizentrischen randomisierten kontrollierten Studie, über die^{in 13} berichtet wurde, ist die externe Gültigkeit dieser Ergebnisse aufgrund der geringen Stichprobengröße und der Art der Studien begrenzt. Angesichts der erzielten Ergebnisse glauben wir jedoch, dass der CO 2-Faserlaser die nächstbeste Alternative zur Standardtechnik in Bezug auf Eierstockkonservierung, Schwangerschaftsraten und IVF-Ergebnisse darstellt. Multizentrische randomisierte Studien sind erforderlich, um die endometriombedingte Behandlung von Unfruchtbarkeit zu standardisieren.

Die Autoren haben keine Interessenkonflikte offenzulegen.

Für diese Studie wurde weder eine externe Finanzierung beantragt noch eingeworben.