Procédure d’épargne de fertilité utilisant la vaporisation laser de fibre de dioxyde de carbone de l’endométriome ovarien

Dans ce protocole, la technique du laser à fibre de CO₂ est démontrée pour le traitement chirurgical de l’endométriose ovarienne, ce qui représente une alternative viable en termes de préservation de la fertilité avec l’avantage majeur de ne pas dépendre des compétences et de l’expérience personnelle du chirurgien.

La prise en charge chirurgicale de l’endométriome fait encore débat. La cystectomie, qui est reconnue comme la technique standard, semble être associée à une réduction potentielle de la réserve ovarienne en raison de l’ablation accidentelle et des dommages thermiques du tissu ovarien sain. De nouvelles techniques ablatives avec une profondeur de pénétration tissulaire réduite et moins de propagation thermique au parenchyme environnant peuvent représenter une alternative viable à la cystectomie. Pour ces raisons, le but de ce manuscrit est de démontrer l’ablation de la capsule d’endométriome à l’aide d’une technique laser à fibre de CO₂ et de discuter des résultats cliniques. Une fois que le kyste a été drainé et lavé, une biopsie est prise. Après l’éversion du kyste, la vaporisation de la surface interne du kyste est effectuée à l’aide d’un laser à fibre CO₂ . La technique est simple et reproductible car même les jeunes chirurgiens sans aucune expérience chirurgicale étaient plus confiants dans la vaporisation au laser CO₂ au lieu de la cystectomie. Les effets positifs de la technologie CO₂ sont rapportés dans un essai contrôlé randomisé, où les changements postopératoires dans la numération folliculaire antrale (AFC) et les taux d’hormone antimullérienne (AMH) ont été comparés entre les patients dont l’endométriome a été excisé (cystectomie) et ceux qui avaient subi une vaporisation de l’endométriome avec le laser CO₂ . Les patients traités par laser CO₂ ont montré une augmentation significative de l’AFC sans réduction des taux sériques d’AMH par rapport au groupe cystectomie, dans lequel les deux paramètres ont été significativement réduits. Le taux de grossesse postopératoire a également été évalué et des taux de grossesse comparables ont été trouvés après les deux traitements. Au contraire, les patients traités avec la technique du laser à fibre de CO₂ ont eu des résultats de fécondation in vitro (FIV) plus favorables que la cystectomie.

En conclusion, la technique du laser à fibre de CO₂ peut représenter une alternative viable à la cystectomie dans le traitement chirurgical de l’endométriome en termes de préservation ovarienne, de taux de grossesse et d’issue de la FIV. De plus, il a l’avantage d’être indépendant des compétences et de l’expérience personnelle du chirurgien.

Le meilleur traitement chirurgical pour l’endométriose ovarienne, en particulier lorsque la préservation de la fertilité est une priorité pour les femmes désireuses de progéniture, fait encore l’objet d’un débat. Bien que la cystectomie soit toujours la technique recommandée¹, des études antérieures ont soulevé certaines préoccupations quant à son effet néfaste possible sur la réserve ovarienne et les résultats de reproduction en raison de l’élimination accidentelle du parenchyme ovarien sain ^2,3,4.

En effet, contrairement aux kystes non endométriosiques, l’endométriome est un pseudokyste non entouré d’une véritable capsule anatomique⁵, dans laquelle l’inflammation causée par le fer libre et les espèces réactives de l’oxygène (ROS) joue un rôle dans la substitution du tissu cortical ovarien normal environnant par du tissu fibreux⁶. Ainsi, l’absence d’un plan de clivage clair peut entraîner un risque accru d’élimination du parenchyme ovarien sain, même lorsque la cystectomie est effectuée par des chirurgiens expérimentés ^7,8.

De plus, les lésions médiées par la cystectomie pourraient entraîner une vascularisation compromise en raison de la diffusion de dommages thermiques au parenchyme ovarien sain environnant pendant la coagulation, comme le montrent les résultats précédents où des changements indésirables dans le flux sanguin de l’artère ovarienne ont été signalés après la cystectomie ^9,10,11.

Dans notre établissement, les préoccupations concernant les lésions ovariennes après une cystectomie ont conduit à l’introduction de la technologie laser à fibre de CO₂ depuis 2015. Cette intervention chirurgicale, qui peut fournir de l’énergie avec une profondeur de pénétration tissulaire contrôlée et peu de propagation thermique, a été inspirée par les travaux de Jacques Donnez il y a plus de 20 ans¹².

Bien que les techniques ablatives impliquant la technologie laser à fibre de CO₂ ne représentent pas une nouveauté dans la prise en charge chirurgicale de l’endométriome, de nombreux chirurgiens peuvent ne pas se sentir en confiance avec la procédure. En effet, seules quelques études ont étudié l’impact de cette technique sur la réserve ovarienne, l’issue de la grossesse et le taux de récidive de l’endométriose. L’objectif de ce protocole est de donner un aperçu des résultats prometteurs obtenus avec la technologie laser à fibre CO₂ depuis son introduction en 2015 et de décrire la simplicité et la reproductibilité de cette technique.

Tout d’abord, afin d’évaluer l’impact de la vaporisation laser à fibre de CO₂ et de la cystectomie sur les marqueurs de réserve ovarienne, un essai randomisé multicentrique a été mené entre 2017 et 2018. Au total, 60 patients ont été assignés au hasard au groupe 1 (cystectomie: 30 patients) ou au groupe 2 (vaporisation au laser CO₂ : 30 patients) dans un rapport de 1: 1, en utilisant une liste de randomisation générée par ordinateur qui utilisait la méthode de randomisation simple¹³. Pour étudier la conception spontanée postopératoire, une étude observationnelle prospective a été menée entre 2015 et 2019 sur 142 femmes, comparant la cystectomie et la vaporisation au laser¹⁴. Lorsque la grossesse n’a pas été obtenue après la vaporisation au laser à fibre de CO₂ , les patientes ont été dirigées vers des cliniques de fécondation in vitro (FIV) et ont ensuite été incluses (n = 26) dans une étude observationnelle prospective visant à étudier la réactivité ovarienne à la stimulation ovarienne contrôlée¹⁵. Par la suite, une analyse rétrospective d’une population d’étude de plus grande taille d’échantillon (n = 125, femmes avec ou sans désir de progéniture), qui ont été traitées entre 2015 et 2018 et dont le suivi a duré au moins 12 mois, a été réalisée pour évaluer le taux de récidive d’un kyste et / ou des symptômes de douleur après les deux techniques chirurgicales¹⁶.

Toutes les études ont été menées conformément à la Déclaration d’Helsinki, telle qu’elle a été décrite dans la Conférence internationale sur les lignes directrices en matière d’harmonisation pour les bonnes pratiques cliniques. Le consentement éclairé écrit pour la collecte de données et la publication anonyme d’informations relatives à la maladie est régulièrement obtenu à l’établissement lors des entretiens avec les patients précédant le traitement chirurgical. Les femmes participant à l’étude contrôlée randomisée ont signé un formulaire de consentement éclairé spécifique. Le Comité d’examen institutionnel de l’établissement a approuvé toutes les études. Un diagramme des protocoles des études est illustré à la figure 1.

1. Sélection des patients

1. Ne comprennent que les femmes atteintes d’endométriomes unilatéraux ou bilatéraux primaires, avec le plus grand diamètre de kyste entre 3 et 8 cm, en âge de procréer, et qui ont subi une intervention chirurgicale à l’Institut scientifique San Raffaele pour la douleur ou l’infertilité.
2. De plus, exclure les patients âgés de ≥ 40 ans; avec une chirurgie antérieure des ovaires, une ovariectomie unilatérale, une salpingectomie ou une hystérectomie; avec des maladies endocriniennes; suivre un traitement hormonal dans les 3 mois suivant l’évaluation de la réserve ovarienne; ou en cas de suspicion d’endométriose ovarienne atypique au stade de l’évaluation échographique préopératoire.

2. Caractéristiques du patient

1. Identifiez les caractéristiques basales du patient comme suit. Au départ (avant la chirurgie), effectuez un entretien médical détaillé et une échographie pelvienne. En particulier, recueillir des données concernant l’âge, l’indication chirurgicale, le désir de la progéniture, l’indice de masse corporelle (IMC), le volume (exprimé en cm³) et le diamètre moyen (exprimé en cm) de l’endométriome unilatéral ou bilatéral, ainsi que le volume de chaque ovaire.
2. Pour l’analyse de la réserve ovarienne, vérifiez la numération folliculaire antrale (AFC) et les taux d’hormone antimullérienne (AMH). Au départ (pendant les 2-3 premiers jours du cycle menstruel), évaluez l’AFC par échographie pelvienne et prélevez des échantillons de sang pour déterminer les niveaux d’AMH. Évaluez l’AFC dans les deux ovaires, avant et après la chirurgie, en comptant le nombre de follicules d’un diamètre moyen de 2 à 10 mm.

3. Technique chirurgicale

REMARQUE: Une équipe de chirurgiens ayant une vaste expérience dans le traitement de l’endométriose est nécessaire.

1. Tout d’abord, placez le patient sur la table d’opération avec ses jambes placées dans des étriers.
2. Après l’administration de l’anesthésie générale, placez le patient en position litotomique, une variation de la position couchée dans laquelle les jambes sont séparées de la ligne médiane dans un abduction de 30 ° à 45 ° avec les hanches fléchies jusqu’à ce que les cuisses forment un angle compris entre 80 ° et 100 °.
3. Établissez un champ stérile en nettoyant les zones suivantes avec une éponge imbibée d’une solution antiseptique: l’apex de l’ombilic, l’abdomen, le périnée et le tiers supérieur des cuisses. Ensuite, frottez avec une gaze trempée dans une solution d’iode la vulve et, si possible, l’intérieur vaginal jusqu’au col de l’utérus et jetez-la. Répétez cette étape 3x.
4. Avec une nouvelle éponge trempée dans une solution d’iode, écouvillonnez l’anus deux fois et jetez-le. Séchez les zones extérieures préparées avec une serviette stérile et placez des rideaux stériles. Insérez un cathéter urétral pour un drainage continu de la vessie.
5. Dans la mesure du possible, avec l’utilisation d’un rétracteur vaginal antérieur et postérieur, exposez le col de l’utérus et insérez le manipulateur utérin dans le col de l’utérus. Créer un pneumopéritoine soit par une aiguille verres insérée à un angle de 45° chez les patients non obèses à 90° chez les patients obèses) soit en utilisant la technique ouverte (une petite incision de 1 cm est faite sous l’ombilic sur la ligne médiane). Maintenir la pression d’insufflation entre 12 mmHg et 14 mmHg.
6. Insérez un laparoscope et inspectez le haut et le bas de l’abdomen. Après avoir positionné le patient dans une légère position de Trendelenburg, placez l’autre accès laparoscopique (généralement deux ou trois). Effectuez une ablation au laser à fibre de CO₂ ou une technique de décapage comme décrit ci-dessous.
7. Vaporisation laser à fibre CO_{2 en une} étape
   1. Tout d’abord, mobilisez les deux annexes pour restaurer l’anatomie normale du bassin. Ensuite, à l’aide d’un dispositif d’aspiration ou d’irrigation, drainez le contenu du kyste et irriguez et inspectez sa paroi interne. Faites une biopsie de la paroi du kyste à l’aide de ciseaux et envoyez-la pour un examen histologique de routine afin de confirmer le diagnostic d’endométriose.
   2. Sélectionnez le mode de fonctionnement de base et réglez l’appareil en mode laser à fibre avec le mode d’onde continue et d’exposition chronométrée constante à une densité de puissance de 13-15 W¹³.
   3. Evert le kyste avec des pinces de préhension afin d’exposer la paroi kystique interne et de vaporiser complètement la paroi interne avec un laser à fibre CO₂ de manière radiale, en partant du centre à la périphérie, en gardant la pointe de la fibre à une distance d’au moins 1 cm de la surface kystique (voir Tableau des matériaux).
   4. Ne pas suturer l’ovaire après la vaporisation. Contrôlez soigneusement toute source de saignement à la fin de la procédure à l’aide du test à l’eau (c.-à-d. laver les sites de saignement pour visualiser et obtenir une hémostase sélective) ou en réduisant légèrement le pneumopéritoine.
8. Cystectomie
   1. Commencez par l’adhésiolyse afin de libérer les ovaires des structures environnantes. Faites une incision corticale aiguë sur la partie la plus mince du kyste, juste assez pour identifier le bon plan de clivage. Évitez de faire l’incision près de la trompe de Fallope ou des fimbriae.
   2. Prenez les bords de l’incision avec deux pinces de préhension et retirez le kyste du parenchyme ovarien sain par des manœuvres délicates de traction et de contre-traction.
   3. Après l’ablation du kyste, effectuer une hémostase sélective avec coagulation bipolaire en utilisant le test d’eau, principalement sur les bords de l’ovaire, pour réduire le risque de lésions ovariennes¹³.
9. À la fin de la chirurgie, retirez soigneusement le manipulateur utérin s’il est positionné. Suturez le fascia avec un taux d’absorption moyen suture tressée taille 0 et la peau avec un taux d’absorption rapide suture taille 3-0. Placez des patchs sur toutes les incisions et retirez le cathéter urétral le lendemain de l’intervention chirurgicale.

4. Suivi et tests postopératoires

1. Identifier le stade de l’endométriose. Effectuer la stadification de l’endométriose selon la classification révisée de l’American Society for Reproductive Medicine (r-ASRM)¹⁷. Calculez le score de lésion et le score total à la fin de la chirurgie en fonction du rapport de chirurgie, selon les normes de la classification r-ASRM, et déclarez-les comme le score r-ASRM.
2. Suivi 30 jours après l’intervention chirurgicale. Après la chirurgie, dirigez le patient vers la clinique externe d’endométriose pour un suivi. Dans le cas de patientes sans intention de grossesse immédiate, prescrire une hormonothérapie (progestatifs ou œstrogènes).
3. Évaluez le taux de récidive.
   REMARQUE : Pour évaluer le taux de récidive, la durée minimale de suivi est de 12 mois.
   1. Effectuer des examens gynécologiques périodiques à des intervalles allant de 3 à 12 mois, en fonction du désir de la progéniture des patientes ou de l’apparition de symptômes (dysménorrhée, douleurs pelviennes chroniques, dyspareunie).
   2. À chaque suivi, effectuez un examen gynécologique ainsi qu’une échographie transvaginale pour vérifier la récurrence du kyste endométriosique. En cas d’identification d’un kyste avec un aspect échographique typique et un diamètre de plus de 10 mm survenant sur l’ovaire opéré, confirmé par échographie transvaginale, considérez-le comme une récidive de kyste. Évaluez les symptômes de la récidive des kystes en interrogeant le patient.
4. Évaluer les résultats de la grossesse. Permettre aux patients souhaitant concevoir de tenter une conception spontanée pendant une période de 6 à 9 mois dans le cas de la vaporisation laser à fibre de CO₂ et pendant une période de 12 mois après la cystectomie. Si la conception spontanée échoue, référer immédiatement les patients pour des techniques de procréation assistée (TAR).
   REMARQUE: La grossesse est définie comme la preuve d’un embryon vital in utero par échographie transvaginale à 6 semaines de grossesse. Comme le suggère la pratique clinique habituelle, en cas d’absence d’activité cardiaque fœtale à 6 semaines de grossesse, attendez au moins 7 à 10 jours pour diagnostiquer une perte de grossesse. Le temps nécessaire à la conception spontanée est défini comme l’intervalle entre la chirurgie et la conception spontanée (ou la première FIV lorsque la conception naturelle échoue). N’incluez pas les patientes qui tombent enceintes à la suite d’une FIV de donneuse d’ovocytes.

Les détails des résultats des études incluses sont présentés dans le tableau 1.

Réserve ovarienne après vaporisation au laser en une étape versus cystectomie dans le traitement de l’endométriome ovarien¹³
L’objectif de cette étude contrôlée randomisée était de comparer les deux interventions chirurgicales pour le traitement de l’endométriome (cystectomie versus vaporisation au laser CO₂ ) en termes d’impact sur les marqueurs de réserve ovarienne (concentrations d’AFC et d’AMH sérique) et le volume ovarien avant et 3 mois après le traitement. Les résultats de l’étude sont résumés dans le tableau 1. Dans le cas de l’endométriome unilatéral, la modification de l’AFC (ΔAFC) de l’ovaire opéré s’est avérée significativement plus élevée après une vaporisation laser à fibre de CO₂ en une étape par rapport à la cystectomie. Inversement, les taux sériques d’AMH ont été significativement réduits à 3 mois dans le groupe cystectomie, par rapport à aucune réduction dans le groupe laser à fibre co₂ . L’augmentation de l’AFC après la vaporisation laser à fibre de CO₂ à 3 mois d’évaluation échographique peut être due à l’effet du laser stimulant le microenvironnement ovarien, permettant ainsi la néovascularisation. Un AFC plus élevé 3 mois après l’ablation au CO₂ par rapport à l’inclusion pourrait être dû à l’élimination de la distorsion mécanique du kyste sur le parenchyme ovarien sain environnant. De plus, on sait que les taux sériques d’AMH représentent une valeur prédictive de la réponse ovarienne à la stimulation hormonale dans le TAR plutôt qu’un marqueur unique de la réserve ovarienne.

Le volume ovarien était similaire à la fois dans l’ovaire opéré et dans l’ovaire controlatéral non opéré après vaporisation au laser à fibre de CO₂ , tandis qu’après cystectomie, il était réduit par rapport à l’ovaire controlatéral non opéré.

Résultat de fertilité après vaporisation au laser CO 2 par rapport à la cystectomie chez les femmes atteintes d’endométriome ovarien¹⁴
Cette étude rétrospective visait à étudier le taux de grossesse spontanée chez les femmes subissant une intervention chirurgicale (cystectomie par rapport à la vaporisation au laser à fibre de CO₂ en une étape) pour les endométriomes symptomatiques. Les résultats de l’étude sont présentés dans le tableau 1. Aucune différence n’a été trouvée en termes de taux de grossesse spontanée entre les deux groupes. Deux facteurs, à savoir l’âge au moment de la chirurgie et la durée de l’infertilité, ont été identifiés comme les seuls indicateurs indépendants de la grossesse. Les autres facteurs tels que la taille de l’endométriome au moment de la chirurgie, l’implication unilatérale par rapport à bilatérale, le score r-ASRM, l’endométriose profonde concomitante, le type de chirurgie pratiquée (cystectomie par rapport à l’ablation au laser à fibre de CO₂ ) et la récurrence de la maladie n’avaient pas de valeur prédictive significative pour la grossesse.

Taux de récidive de l’endométriose ovarienne après vaporisation laser à fibre de CO 2 en une étape par rapport à la cystectomie¹⁶
Cette étude rétrospective a examiné les taux de récidive postopératoire chez les patients atteints d’endométriomes gérés par vaporisation laser à fibre de CO₂ en une étape ou par cystectomie. En particulier, le taux de récidive en termes de récidive du kyste sur l’ovaire opéré ou de récurrence des symptômes de douleur a été évalué. Les résultats sont résumés dans le tableau 1.

Une récidive de l’endométriose ovarienne a été enregistrée chez 6,3 % des patientes traitées par cystectomie et chez 4,9 % des patientes traitées par laser à fibre de CO₂ ¹⁶. Toutes les patientes récurrentes du groupe de vaporisation au laser à fibre de CO₂ ne recevaient aucun traitement médical en raison de l’intention de grossesse, tandis que deux des quatre patientes récurrentes (50%) du groupe cystectomie étaient sous traitement hormonal. Le seul indicateur pronostique médiocre indépendant de la récidive des kystes était le diamètre moyen de l’endométriome (>5 cm) au moment de la chirurgie.

Figure 1 : Schéma des protocoles des études. La figure représente un organigramme d’étude de la façon dont l’analyse s’est déroulée, ainsi que tous les aspects de la technique du laser à fibre CO₂. Toutes les études ont leur propre population d’étude, dont les caractéristiques sont représentées plus en détail dans les publications originales 13,14,15,16. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Tableau 1 : Détails des résultats des études incluses menées de 2015 à 2020 avec la vaporisation laser à fibre de CO₂. Les données ont été tirées de nos études précédentes et analysées, et un résumé des résultats des études précédentes est montré 13,14,16. Veuillez cliquer ici pour télécharger ce tableau.

L’objectif de cette méthode est de fournir un aperçu complet de notre expérience avec la technologie laser à fibre CO₂ à l’Institut scientifique de San Raffaele depuis 2015, lorsque l’utilisation de cette technique a commencé pour la prise en charge chirurgicale des endométriomes. Étant donné que l’endométriose est une affection gynécologique bénigne chronique affectant les femmes en âge de procréer avec un désir potentiel de progéniture, les techniques chirurgicales doivent être aussi économes en fertilité que possible.

Une revue Cochrane¹⁸ comparant les techniques d’ablation et de stripping a rapporté de meilleurs résultats en termes de grossesse spontanée et de taux de récidive dans le groupe cystectomie. Cependant, ces résultats ont été remis en question puisque le groupe d’ablation se composait uniquement d’énergie bipolaire, qui est connue pour être grevée par un effet thermique plus profond par rapport à d’autres types d’énergie, tels que le laser à fibre CO₂ et l’énergie plasma ^{12,19,20,21,22,23} . De plus, de nombreuses préoccupations ont été soulevées quant à l’effet néfaste possible de la cystectomie sur la réserve ovarienne. De plus en plus de preuves suggèrent que le risque d’ablation accidentelle d’un parenchyme ovarien sain existe et que ce risque est inversement corrélé avec l’expertise chirurgicale et la taille du kyste ^8,24,25. Inversement, la technologie laser à fibre co₂ s’est avérée sûre et efficace selon Donnez et ^al.26. De plus, la pénétration tissulaire pendant la technique d’ablation au laser ne peut pas aller plus loin que 1,0-1,5 mm, permettant seulement la destruction de la paroi interne superficielle filmée du kyste et protégeant le parenchyme ovarien sain plus profond.

Sur la base de ces preuves, nous avons adopté le laser à fibre CO₂ en 2015 en raison de résultats prometteurs en termes de réserve ovarienne, de résultats de reproduction et de taux de récidive. Cette technique s’est avérée simple et facilement reproductible puisque les résidents sans expérience chirurgicale ont obtenu de meilleurs résultats avec un système flexible d’administration laser à fibre de CO₂ par rapport au système laser CO₂ en ligne de mire standard après une période de formation de 2 mois avec une boîte laparoscopique gynécologique. Ces résultats démontrent que le laser à fibre co₂ est plus techniquement accessible à tous les chirurgiens que la technique de décapage²⁷.

La première étude randomisée multicentrique¹³ visait à évaluer l’impact de la cystectomie et de la vaporisation au laser CO₂ sur la réserve ovarienne. En particulier, une amélioration significative a été observée dans l’AFC de l’ovaire opéré après vaporisation au laser CO₂ par rapport à la cystectomie. Des résultats similaires ont été obtenus par Pados et ^al.28, où une augmentation de l’AFC a été constatée dans l’ovaire traité après 6 mois de la procédure en trois étapes. Donnez a également rapporté des résultats AFC similaires entre l’ovaire opéré et le controlatéral après avoir utilisé une combinaison de techniques excisionnelles et ablatives²⁶. Les niveaux d’hormones anti-mullériennes se sont avérés significativement diminués dans le groupe cystectomie par rapport à la vaporisation au laser CO₂ . Ces résultats sont conformes à ceux rapportés par Tsolakidis et ^al.29. De plus, aucune différence n’a été trouvée dans le volume ovarien avant et après la chirurgie lors de l’utilisation du laser à fibre CO₂ , ce qui suggère que cette technologie pourrait être en mesure de mieux préserver le volume ovarien normal.

À partir de ces résultats, nous avons cherché à évaluer le taux de grossesse chez celles qui souhaitent concevoir¹⁴. Bien que des résultats positifs aient été observés pour les marqueurs de réserve ovarienne, nous n’avons pas trouvé de différences entre la cystectomie et le laser CO₂ en termes de taux de grossesse spontanée postopératoire. Cependant, en raison de préoccupations concernant le taux de récidive dans ce groupe, les femmes traitées par ablation ont eu moins de temps pour concevoir spontanément et ont ensuite été orientées vers la technologie de procréation assistée. Ces différentes stratégies pourraient représenter une limitation de l’étude puisque les différentes restrictions de temps pourraient expliquer les taux de grossesse spontanée plus faibles dans le groupe de traitement au laser CO₂ . De plus, la vaporisation laser à fibre de CO₂ a été introduite plus tard en clinique, de sorte que certains patients qui ont subi une cystectomie et ont été traités avant l’introduction de la technique ablative ont eu beaucoup de temps à concevoir spontanément. Toutes les femmes qui n’ont pas conçu spontanément ont été orientées vers un traitement de FIV, avec de bons résultats en termes de nombre d’ovocytes prélevés, de nombre d’embryons et de taux de grossesse cumulés. En effet, dans une étude pilote récente évaluant la réactivité ovarienne à la stimulation ovarienne contrôlée chez les patientes ayant subi une vaporisation laser à fibre de CO₂ , il a été démontré que l’ablation au laser à fibre de CO₂ est associée à des résultats favorables au TAR et n’altère pas le nombre de follicules recrutés dans l’ovaire opéré par rapport au syndrome sacré sain¹⁵ . Parallèlement à la petite taille de l’échantillon, il y a un manque de preuves dans la littérature actuelle concernant cette question. Bien qu’ils ne soient pas concluants, ces résultats sont rassurants en ce qui concerne la réserve ovarienne, mais il est nécessaire de concevoir une étude cas-témoins plus précise avec un échantillon plus grand et un groupe témoin adéquat.

Pour répondre à la question sur le taux de récidive, nous avons passé en revue rétrospectivement les données générées entre 2015 et 2018¹⁶ dans le but d’évaluer l’efficacité du laser CO₂ par rapport à la technique de stripping en termes de récidive de l’endométriome et des symptômes de douleur. Les résultats suggèrent, pour la première fois, que l’ablation avec la technologie laser à fibre CO₂ en une étape est associée à des taux de récidive similaires à ceux observés après une cystectomie dans le traitement chirurgical de l’endométriome ovarien. L’incidence réelle de la récidive de l’endométriome est incertaine, et on estime qu’elle se produit entre 6% et 32% des cas 12,20,30,31. Cette hétérogénéité est attribuable aux différentes définitions de la récurrence et de la variabilité de la durée de suivi des différentes études. Après avoir subi des techniques ablatives utilisant le laser CO₂ en ligne de visée ou l’énergie du plasma, des taux de récurrence allant de 8% à 30% ont été^rapportés 12,20,30,31. Le taux de récidive rapporté ici est inférieur à celui des études précédemment rapportées, en raison de l’expérience du chirurgien et de la technologie elle-même. En effet, sa simplicité, le long bras de la fibre souple qui permet d’accéder aux zones et espaces anatomiques difficiles d’accès, et sa reproductibilité font du laser à fibre CO₂ une alternative viable à la cystectomie traditionnelle pour les gynécologues abordant l’endométriome sans compétences spécifiques dans le domaine de la chirurgie de la reproduction et de l’endométriose²⁷ . Cependant, il y a quelques étapes critiques au cours de cette procédure à prendre en charge: pendant l’éversion du kyste, assurez-vous de ne laisser aucune zone de la capsule non exposée et non traitée; faites attention au point laser à l’intérieur de la cavité abdominale, en évitant la propagation du laser aux structures environnantes; et envisager d’autres stratégies chirurgicales en cas d’endométriomes de très grande taille (c.-à-d. diamètres >8 cm) en raison du risque accru de laisser des zones non traitées et de la durée plus longue de l’opération.

Des préoccupations ont été soulevées au sujet des coûts de cette procédure pour le système de soins de santé. Sans aucun doute, la vaporisation au laser CO₂ nécessite des installations spécifiques (voir tableau des matériaux) par rapport à la technique de cystectomie, bien qu’il faille noter qu’elle peut également être utilisée pour d’autres traitements tels que la chirurgie esthétique et les dysfonctionnements oto-rhino-laryngologiques et urogynécologiques. À l’exception de l’étude contrôlée randomisée multicentrique unique rapportée dans¹³, la validité externe de ces résultats est limitée en raison de la petite taille de l’échantillon et de la nature des études. Cependant, à la lumière des résultats obtenus, nous pensons que le laser à fibre CO₂ constitue la meilleure alternative à la technique standard en termes de préservation ovarienne, de taux de grossesse et de résultats de FIV. Des essais randomisés multicentriques sont nécessaires afin de normaliser le traitement de l’infertilité liée à l’endométriome.

Les auteurs n’ont aucun conflit d’intérêts à divulguer.

Aucun financement externe n’a été recherché ou obtenu pour cette étude.