Injeção intra-articular do ombro para redução após luxação do ombro

Fonte: Rachel Liu, BAO, MBBCh, Emergency Medicine, Yale School of Medicine, New Haven, Connecticut, EUA

A luxação anterior do ombro é uma das luxações articulares mais comuns vistas em ambientes de emergência. Na luxação anterior do ombro, a cabeça úmera é deslocada para fora da articulação glenohumeral em frente ao glenóide escapular, resultando em uma perda da articulação entre o braço e o resto do ombro. Isso pode ser causado por uma queda em um braço abduzido, estendido e girado externamente, como em uma bicicleta ou acidente de corrida. Às vezes, a luxação anterior do ombro pode ser devido a um pequeno trauma ou até mesmo resultado de rolar na cama com um braço externo girado e esticado.

Luxação anterior do ombro é uma lesão dolorosa. Os pacientes não podem sequestrar, aducar ou girar internamente o ombro. A redução do ombro é a melhor forma de analgesia e, claro, é necessária para restaurar a função do braço. Embora seja prática atual que os pacientes sejam submetidos à sedação processual durante o procedimento de redução do ombro, os sedativos têm efeitos colaterais graves (depressão cardíaca e respiratória), e requerem longas permanências no pronto-socorro (ED), equipe de enfermagem dedicada, radiografias múltiplas e serviços de consultoria.

A injeção intra-articular com um anestésico local, como a lidocaína, oferece alívio significativo da dor em pacientes com luxações no ombro e durante o procedimento de redução. É um procedimento tecnicamente simples que não requer longas permanências em ED ou recursos hospitalares significativos. O sucesso da anestesia intra-articular pode ser aprimorado ainda mais pela realização do procedimento sob a orientação do ultrassom de cabeceira, o que permite a visualização em tempo real da ponta da agulha atingindo a área apropriada.

1. Resultados do Exame Físico

1. Em inspeção geral, observe o paciente para a perda do contorno do ombro e definição de ombro achatado em comparação com o lado não afetado. Isso ocorre porque a cabeça do erúrdrico não está mais abaixo do deltoide. Observe se o paciente descansa com o braço segurado em leve abdução e rotação externa, apoiando o braço com a mão não ferida. Estes são sinais de uma luxação anterior.
2. Palpa o pulso radial. Embora a lesão na artéria axilar seja rara de uma luxação, um pulso radial diminuído ou ausente pode ser uma pista, especialmente se a lesão ocorrer em um paciente idoso.
3. Palpato ao longo das clavículas de ambos os lados (afetados e não afetados), para fora em direção aos ombros, para determinar se há alguma dor ou déficit que aponta para uma lesão clavicular.
4. Palpate para a cabeça úmeral. Em um ombro deslocado, é frequentemente sentido na região subclavicular lateral anterior à axila.
5. Avalie o estado do nervo axilar testando a sensação sobre o braço superior lateral na área do "distintivo regimental" do músculo deltoide. O nervo axilar é a lesão nervosa mais comum associada a luxações anteriores do ombro, e as perdas sensoriais geralmente são temporárias.
6. Teste o resto do plexo braquial realizando exames sensoriais e de força da mão, pulso e cotovelo enquanto apoia o ombro do paciente. Lesões de plexo braquial são raras, mas podem ocorrer se uma lesão esticada for a razão da luxação.
7. Registo de quaisquer déficits encontrados no exame na faixa de movimento, sensação ou força motora para estabelecer uma linha de base. Estes precisarão ser retestados assim que o procedimento estiver concluído para avaliar quaisquer alterações. Grandes déficits sensoriais, ou preocupação com o envolvimento de ramos de plexo braquial, podem ser uma indicação para a gestão operacional.
8. Obtenha um anteroposterior, lateral e "Y ver" raio-X do ombro para descartar fraturas.

2. Procedimento sem ultrassom

1. Equipamento necessário: solução betadina, luvas estéreis, 1% lidocaína, uma seringa de 20 mL, agulha de 20 m de calibre 3,5 cm, gaze, fita, bandeja estéril para colocar o equipamento
2. Coloque o paciente em uma posição sentada ou semi-reclinável, pois esta é geralmente a posição mais tolerável para pacientes com luxação anterior do ombro.
3. Palpa os marcos superficiais do acromion posterior, coracóide e sulco lateral. O sulco lateral é um achado anormal associado à luxação do ombro anterior; é formada pela fossa glenóide vazia quando a cabeça úmeral desocupa esse espaço. Pressione no ombro a partir do lado apressal ou lateral, e o sulco será evidente pela intrusão do dedo no espaço ou depressão da pele. Este será o local de inserção para a analgesia.
4. Marque o local de inserção colocando um "X" sobre o local com um marcador de pele. Aplique betadina generosamente sobre o site de forma estéril.
5. Prepare a seringa com 10-20 mL de lidocaína 1%, e coloque uma agulha na seringa.
6. Doe luvas estéreis, e palpa o local de inserção antecipado novamente para confirmar o ponto de entrada.
7. Insira um pequeno wheal de lidocaína subcutânea para anestesiar a pele. Direcione a agulha cerca de 2 cm inferior e lateral para o acromion no sulco lateral, em direção à articulação do ombro. Lentamente proceda mais fundo, injetando uma pequena quantidade de lidocaína no trato de tecido subcutâneo e músculo.
8. Aspirar intermitentemente. Uma vez abordado a cápsula articular ferida, o fluido soroguinous deve ser livremente aspirado. Neste ponto, injete lentamente 10-20 mL de lidocaína.
9. Se a agulha foi inserida todo o caminho, mas nenhum sangue foi aspirado, isso significa que ou você não está no espaço correto, ou a agulha não é longa o suficiente. Não injete mais lidocaína, pois não será eficaz. Se isso acontecer, você pode tentar repetir o procedimento usando uma agulha mais longa (isso às vezes requer uma agulha espinhal) ou usar orientação de ultrassom conforme descrito abaixo.
10. Uma vez inserida a lidocaína na articulação do ombro, espere de 10 a 15 minutos e avalie se o paciente está mais confortável e dormente no ombro.
11. Prossiga com a redução do ombro.

3. Procedimento usando orientação de ultrassom

1. Geralmente é útil ter um assistente, pois uma pessoa segura a sonda de ultrassom e a outra realiza a injeção; no entanto, não é inteiramente necessário.
2. Usando a sonda linear (para uma pessoa magra) ou a sonda curvilínea (para uma pessoa maior), coloque a sonda em um plano transversal através do aspecto dorsal do ombro afetado. Na tela de ultrassom, procure o deslocamento anterior da cabeça úmeral para longe do glenóide. Na fossa glenóide evacuada entre o glenóide e o úmero, você verá a formação de coágulos.
3. Esterilize o ombro lateral usando betadina.
4. Prepare a seringa com 10-20 mL de lidocaína, anexando a agulha. Não apenas luvas estéreis.
5. Injete um soro superficial de lidocaína para anestesiar a pele no local de inserção no aspecto lateral ou posterolateral do ombro. Vá mais fundo lentamente, injetando uma pequena quantidade de lidocaína no tecido subcutâneo e músculo.
6. Siga a ponta da agulha na tela de ultrassom quando ela entra em uma abordagem "em plano", o que significa que a direção da inserção da agulha é paralela ou em plano com a direção da orientação da sonda.
7. Direcione a ponta da agulha para o coágulo de sangue na fossa glenóide vazia. Quando a ponta da agulha for vista dentro da cápsula articular, aspire. A aspiração será visível na tela e confirmada com sangue na seringa.
8. Injete 10-20 mL de lidocaína no espaço conjunto. Isso será visível como um movimento "rodopiante" na tela de ultrassom.
9. Aguarde de 10 a 15 minutos e avalie o efeito da anestesia intra-articular perguntando ao paciente se a dor diminuiu.
10. Prossiga com a redução do ombro e confirme a colocação correta da cabeça do erúrtico em consonância com o glenóide por ultrassom.

Para luxação do ombro, a injeção intra-articular de lidocaína como analgesia (e posterior redução) evita a depressão cardiopulmonar e os efeitos colaterais associados à sedação processual. A injeção intra-articular de lidocaína é um procedimento seguro, uma vez que as doses administradas estão abaixo dos níveis que causam cardiotoxicidade. Além disso, a injeção direta no espaço articular diminui o risco de infecção sistêmica, e o risco de artrite séptica é mitigado por precauções estéreis.

Uma das principais razões para não alcançar a analgesia adequada é não acessar a cápsula articular devido ao comprimento inadequado da agulha em pacientes obesos ou aqueles com grande musculatura. Agulhas regulares podem ser muito curtas para perfurar o tecido subcutâneo nesses pacientes, e o procedimento pode exigir uma agulha espinhal de 22 bitolas mais longa. Além disso, a agulha inserida pode estar se desemolhando devido à trajetória inadequada da inserção da agulha, e o operador relata a resistência durante o procedimento. A realização da injeção intra-articular sob orientação de ultrassom ajuda a determinar o caminho adequado para a cápsula articular. O ultrassom permite a visualização da hemarthrosis da cápsula articular e confirmação da entrada da agulha, resultando em aspiração e injeção da área apropriada e maior sucesso do procedimento.