Inserção de Cateter Venoso Central: Veia Subclávia

Fonte: James W Bonz, MD, Emergency Medicine, Yale School of Medicine, New Haven, Connecticut, EUA

O acesso venoso central é necessário em uma infinidade de situações clínicas para monitoramento hemodinâmico, entrega de medicamentos e amostragem de sangue. Há três veias no corpo que são acessadas para cannulação venosa central: a jugular interna, a subclávia e a veia femoral.

O acesso venoso central através da veia subclávia tem várias vantagens sobre outros possíveis locais. A colocação do cateter venoso central subclávio (CVC) está associada a menor taxa de infecção e trombose do que a jugular interna e a CVC femoral. A linha subclávia pode ser colocada rapidamente usando marcos anatômicos e muitas vezes são realizadas em configurações de trauma quando coleiras cervicais obliteram o acesso à veia jugular interna (IJ). A desvantagem mais significativa do acesso subclávio é o risco de pneumotórax devido à proximidade anatômica com a cúpula do pulmão, que fica apenas superficial à veia subclávia. Além disso, no caso de uma punção arterial inadvertida, o acesso à artéria subclávia é impedido pela clavícula, o que dificulta efetivamente a compressão do vaso.

A colocação bem sucedida do CVC subclávio requer uma boa compreensão do trabalho da anatomia do vaso alvo, bem como fluidez na realização do procedimento Seldinger (introdução do cateter em um vaso sobre o fio guia, que é inserido através de uma agulha de parede fina). Primeiro, a veia subclávia é cânulada com uma agulha de parede fina de calibre 18. Em seguida, passa-se um fio-guia que pensa a agulha até que esteja adequadamente posicionada dentro do vaso. Em seguida, a agulha é removida, um dilatador é passado sobre o fio para dilatar a pele e tecido mole, e o cateter é passado sobre o fio até que ele seja devidamente posicionado dentro do vaso. Por fim, o fio guia é removido e o cateter é suturado no lugar.

Existem vários tipos de kits CVC comumente disponíveis comercializados por diferentes fabricantes. CvCs podem ter um único lúmen, um lúmen duplo, ou um lúmen triplo. Para efeitos desta discussão, colocaremos uma CVC de três lúmens, pois isso é comumente necessário quando vários medicamentos diferentes precisam ser entregues simultaneamente. O procedimento para colocar qualquer tipo de CVC é o mesmo.

1. Monte os suprimentos, incluindo o kit CVC, vestido estéril, luvas estéreis, capô, máscara, descargas salinas, quaisquer curativos especiais ou barreiras antibióticas necessárias em sua instituição. Os kits CVC comumente comercializados geralmente contêm o cateter venoso central (neste caso um cateter de lúmen triplo), um fio guia de ponta j, um dilador, um bisturi #11, uma agulha introdutor, 1% de lidocaína, várias seringas de 3 e 5 mL, várias agulhas menores (geralmente 20, 22 e 23 medidor), única agulha de sutura reta com sutura, grampo CVC, curativo, gaze, cortina, e clorexidina. O conteúdo do kit está fechado em uma bandeja estéril enrolada com uma tampa estéril.

2. Posicionamento

Coloque o supino do paciente com os pés elevados (posição Trendelenburg) antes do início do procedimento. Isso permite a engorda máxima do navio alvo e ajuda a evitar a introdução de uma embolia de ar. Muitos praticantes acham útil colocar uma toalha enrolada sob a porção medial da escápula do paciente para ajudar a acentuar os marcos físicos, embora muita retração do ombro possa diminuir o espaço entre a clavícula e a primeira costela, comprimindo a veia subclávia.

3. Preparação para o procedimento

A veia subclávia direita é geralmente preferida para o acesso venoso central devido à presença do ducto torácico e da cúpula pleural mais alta do lado esquerdo.

1. Limpe a área liberalmente com solução de clorexidina, esfregando vigorosamente por 60 segundos e permitindo secar por 30 segundos.
2. Abra o kit CVC.
   1. Abra os retalhos do embrulho estéril, agarrando o lado não estéril do envoltório e abrindo para fora. Desta forma, o conteúdo do kit e da superfície exposta (superfície interna) da embalagem permanecerá estéril.
   2. Solte cuidadosamente a tampa da sonda de ultrassom estéril e a solução salina no kit aberto estéril.
      1. Abra a embalagem de cobertura da sonda de ultrassom estéril para que o conteúdo estéril caia limpo no campo estéril que você acabou de criar.
      2. Ao adicionar soro fisiológico estéril ao kit estéril lembre-se que a maior parte da embalagem que entra o soro fisiológico estéril não será estéril. Portanto, apenas o soro fisiológico deve ser adicionado ao kit (a bandeja do kit CVC possui vários poços moldados de plástico nos quais o soro fisiológico estéril pode ser esguichado).
3. Don máscara, gorro, vestido estéril e luvas
4. Drape o paciente com a cortina estéril
5. Prepare o kit:
   1. Desenhe lidocaína na seringa
   2. Prepare o fio-guia. Inicialmente, a parte final do fio guia avançou além da extremidade da baia expondo a curva J (costas enroladas). Retraia o fio-guia ligeiramente dentro da baia; isso permitirá que a curva J se endireita e se alimente mais facilmente na agulha introdutor.
   3. Remova a tampa do lúmen central (de um cateter de lúmen triplo) para que o fio possa passar livremente enquanto você desliza o cateter sobre o fio.
   4. Separe o conteúdo do kit para facilitar a acessibilidade.

4. Procedimento de seldinger

O objetivo no acesso à veia subclávia é passar a agulha logo abaixo da clavícula, e cannular o vaso no ponto em que passa entre a clavícula e a primeira costela. A primeira costela age como uma barreira para o pulmão por baixo.

1. Identifique os marcos da superfície
   1. Usando sua mão não dominante, coloque o dedo indicador no entalhe de popa.
   2. Use o polegar para identificar o terço médio da clavícula; isso é proximal para onde a clavícula dobra cefálica. A agulha introdutor entrará na pele um dedo abaixo da porção medial do terço médio, e a trajetória é em direção ao seu dedo indicador logo acima do entalhe severo.
2. Injete lidocaína na pele, criando uma baleia no local de inserção cvc (1-2 cm inferior ao ponto de transição da clavícula), e continue a anestesiar os tecidos moles e até o periósteo da clavícula ao longo da trajetória prevista.
3. Insira a agulha introduzida presa a uma seringa vazia em um ângulo de 10° para a pele, visando o entalamento severo. A agulha deve pastar a parte inferior da clavícula, passando em direção ao vaso onde é "sanduíche" entre a clavícula e a primeira costela.
4. Puxe suavemente o êmbolo enquanto insere a agulha até que você seja capaz de extrair sangue livremente na seringa (uma vez que a agulha está dentro da veia subclávia)
5. Retire cuidadosamente a seringa da agulha introdutor sem alterar a profundidade em que a agulha está posicionada. A agulha pode ser anexada por Luer-lock (dependendo do kit utilizado).
6. Alimente o fio guia na agulha a uma profundidade de 15cm (anotado por marcas de carrapato no próprio fio).
7. Faça um corte com o bisturi na pele ao redor do local da inserção do fio e remova a agulha do fio guia, deixando o fio-guia no lugar.
8. Alimente o dilatador sobre o fio guia, e dilatar a pele e os tecidos moles com um movimento giratório suave até que o dilatador seja inserido a uma profundidade de 2-3 cm.
9. Remova o dilatador e alimente o cateter sobre o fio guia completamente. Remova o fio-guia.
10. Conecte uma seringa com soro fisiológico estéril a um cateter, e puxe o êmbolo de volta para verificar o retorno do sangue livre
11. Lave todas as portas com soro fisiológico e coloque tampas apropriadas nas portas de bloqueio de Luer.
12. Use um grampo de duas partes para manter o cateter no lugar.
    1. Coloque a parte de borracha macia sobre o cateter no ponto onde o cateter entra na pele e, em seguida, coloque a peça dura sobre ele, fixando o grampo na posição escolhida.
    2. Anestesiar a pele e costurar o grampo no lugar através dos ilhós do grampo.
13. Coloque um curativo estéril de acordo com a prática da sua instalação médica no que diz respeito à redução de infecções relacionadas ao cateter.

5. Pós-procedimento

1. Descarte todos os sharps
2. Obtenha um raio-X do tórax para verificar a colocação adequada da linha e para descartar pneumotórax.

A colocação da veia subclávia para CVCs é preferida por muitos praticantes pela rapidez do procedimento, a anatomia previsível do vaso alvo e redução da taxa de infecção. Muitos neurocirurgiões e especialistas em cuidados neurocríticos preferem a veia subclávia na veia IJ devido ao menor risco de trombose associada à CVC, que carrega um risco adicional e desnecessário em um paciente com maior pressão intracraniana (ICP).

Como os outros procedimentos de colocação de CVC, os CVCs subclávios carregam o risco de infecções sistêmicas e locais, trombose, punção arterial e sangramento. Uma vez que a pressão externa não pode ser aplicada à artéria subclávia em caso de punção acidental, este local é menos atraente para muitos praticantes. Além disso, o acesso à veia subclávia está associado com a maior taxa de pneumotórax. No entanto, esses riscos podem ser reduzidos com precauções estéreis de barreira total, experiência, excelente conhecimento da anatomia e fluidez processual na técnica Seldinger.