Einführen eines zentralen Venenkatheters: Vena subclavia

Quelle: James W Bonz, MD, Notfallmedizin, Yale School of Medicine, New Haven, Connecticut, USA

Zentralvenöser Zugang ist in einer Vielzahl von klinischen Situationen für hämodynamische Überwachung, Medikamentenverabreichung und Blutabnahme notwendig. Es gibt drei Adern im Körper, die für zentrale venöse Kanülierung erreicht werden: die innere Halsschlagader, die subclavia und die femoral Ader.

Zentralvenöser Zugang über die Vene subclavia hat mehrere Vorteile gegenüber anderen möglichen Standorten. Die subclavian zentralen Venenkatheter (CVC) Platzierung ist mit Infektionen und Thrombosen unterproportional zum internen Vena und femoralen CVC verbunden. Subclavian Linie schnell mit anatomischen Landmarken platziert werden können und werden oft in Trauma-Einstellungen durchgeführt, wenn zervikale Kragen den Zugang zu der inneren Halsschlagader (IJ) zu vernichten. Der bedeutendste Nachteil der subclavian Zugang ist das Risiko des Pneumothorax aufgrund der anatomischen Nähe zum Dom der Lunge, die nur oberflächlich, um die subclavia Vene liegt. Darüber hinaus wird im Falle einer unbeabsichtigten arterielle Punktion, der Zugang zu den subclavia durch das Schlüsselbein behindert wodurch effektiv Komprimieren des Schiffes erschwert.

Erfolgreiche Platzierung des subclavian CVC erfordert gute Verständnis der Ziel Schiff Anatomie sowie Fließfähigkeit bei der Durchführung der Seldingertechnik Verfahren (Einführung des Katheters in ein Gefäß über den Führungsdraht, die durch eine dünne Nadel eingeführt wird). Erstens ist der subclavia Ader mit einer 18-Gauge-Nadel dünnwandigen kanülierte. Ein Führungsdraht wird dann übergeben, dachte die Nadel bis sie innerhalb des Schiffes entsprechend positioniert ist. Als nächstes ist wird die Nadel entfernt, ein Dilator über den Draht, der Haut und Weichgewebe zu dehnen, und der Katheter übergeben über die Leitung bis es entsprechend innerhalb des Schiffes befindet. Zu guter Letzt der Führungsdraht wird entfernt und der Katheter ist im Ort vernäht.

Es gibt mehrere Arten von CVC-Kits, handelsüblichen von verschiedenen Herstellern vermarktet. CVCs haben einen einzigen Lumen, eine doppelte Lumen oder eine dreifache Lumen. Für die Zwecke dieser Diskussion setzen wir eine dreifach-Lumen CVC, wie dies häufig gebraucht wird, wenn mehrere verschiedene Medikamente gleichzeitig geliefert werden müssen. Die Verfahren zum Platzieren von jeder Art von CVC ist dasselbe.

1. Montieren Sie die Lieferungen auch CVC Kit, sterile Kleid, sterile Handschuhe, Haube, Maske, saline Flush, keine spezielle Wundauflagen oder Antibiotika Barrieren in Ihrer Institution erforderlich. Gemeinsam vermarkteten CVC-Kits enthalten in der Regel die zentralen Venenkatheter (in diesem Fall eine dreifache Lumen-Katheter), ein Führungsdraht j-Tipp, einen Dilator, #11 Skalpell, eine Einführhilfe Nadel, 1 % Lidocain, mehrere 3 bis 5 mL Spritzen, mehrere kleinere Nadeln (in der Regel 20, 22 und 23 Gauge), einzigen geraden Naht-Nadel mit Naht, CVC-Klemme, Dressing, Gaze, drapieren und Chlorhexidin. Der Inhalt des Kits sind in einen sterilen Behälter verpackt mit einer sterilen Abdeckung umschlossen.

2. Positionierung

Legen Sie den Patienten vor Beginn des Verfahrens Rückenlage mit den Füßen erhöhte (Schocklagerung). Dies ermöglicht maximale Stauung des Gefäßes Ziel und hilft, um die Einführung eines Luft-Lungenembolie zu verhindern. Viele Praktiker finden es hilfreich, legen Sie ein Handtuch zusammengerollt unter den medialen Teil des Schulterblattes den Patienten zu helfen die physischen Sehenswürdigkeiten, akzentuieren, obwohl zuviel Schulter Retraktion den Raum zwischen dem Schlüsselbein und der ersten Rippe verringern kann komprimieren der subclavia-Ader.

3. Vorbereitung auf das Verfahren

Die richtige subclavia Ader ist in der Regel bevorzugt für die Zentralvenöser Zugang wegen des Vorhandenseins des Thoracic-Kanals und der höheren Pleura Kuppel auf der linken Seite.

1. Reinigen Sie den Bereich großzügig mit Chlorhexidin-Lösung, 60 Sekunden lang kräftig schrubben und 30 Sekunden trocknen ermöglicht.
2. Öffnen Sie das CVC-Kit.
   1. Öffnen Sie die Klappen der sterilen Verpackung durch greifen der unsterilen Seite der Wrap und Öffnung nach außen. Auf diese Weise werden der Inhalt des Kit und die freiliegende Oberfläche (Innenseite) der Verpackung steril bleiben.
   2. Löschen Sie sorgfältig die steriler Ultraschall Sondenhülle und Kochsalzlösung auf open sterile Kit.
      1. Offen die sterile Ultraschallsonde bedecken Verpackung, so dass der sterilen Inhalt drop sauber in den sterilen Bereich, den Sie gerade erstellt haben.
      2. Wenn das sterile Kit sterile Kochsalzlösung hinzufügen denken Sie daran, dass ein Großteil der Verpackungen, die in die sterile Kochsalzlösung kommt werden nicht steril sein. Daher sollten nur die Kochsalzlösung das Kit hinzugefügt werden (das Tablett mit dem CVC-Kit hat mehrere Kunststoff geformte Brunnen in dem sterilen Kochsalzlösung gespritzt werden kann).
3. Don-Maske, Haube, sterile Kleid und Handschuhe
4. Der Patient mit der sterilen Tuch drapieren
5. Bereiten Sie das Kit:
   1. Lidocain in die Spritze zu ziehen
   2. Bereiten Sie den Führungsdraht. Zunächst erweiterte der Endbereich des Führungsdrahtes über das Ende der Hülle der Freilegung der J-Kurve (rollte zurück). Einfahren des Führungsdrahts leicht in die Scheide; Dadurch wird die J-Kurve zu glätten und leichter fließen in die Einführhilfe Nadel.
   3. Entfernen Sie die Kappe von der zentralen Lumen (der ein Triple-Lumen-Katheter), damit der Draht frei weitergeben kann, wie Sie den Katheter über das Kabel schieben.
   4. Der Inhalt des Kits für leichte Zugänglichkeit zu trennen.

(4) Seldingertechnik Verfahren

Beim Zugriff auf die subclavia Vene soll führen Sie die Nadel direkt unterhalb des Schlüsselbeins und cannulate des Schiffes zum Zeitpunkt, in dem es zwischen dem Schlüsselbein und der ersten Rippe verläuft. Die erste Rippe wirkt wie eine Barriere, die Lunge unter.

1. Identifizieren der Oberfläche Sehenswürdigkeiten
   1. Mit der nichtdominanten Hand, legen Sie den Zeigefinger in der sternalen Kerbe.
   2. Verwenden Sie Ihren Daumen, um im mittleren Drittel der Klavikula identifizieren; Dies ist, wo das Schlüsselbein kopfwärts beugt proximalen. Die Einführhilfe Nadel wird die Haut eine Fingerbreadth unter den medialen Teil der Mitte dritte treten, und die Flugbahn in Richtung Zeigefinger oberhalb der sternalen Kerbe ist.
2. Lidocain in der Haut, eine Quaddel an der Insertionsstelle CVC (1-2 cm niedriger als das Schlüsselbein Übergangspunkt) injizieren, und weiterhin die Weichteile zu betäuben und nach unten auf das Periost der Klavikula entlang der erwarteten Flugbahn.
3. Legen Sie die Einführhilfe Nadel eine leere Spritze in einem Winkel von 10° auf der Haut, mit dem Ziel in Richtung der sternalen Kerbe. Die Nadel sollte die Unterseite der Klavikula, vorbei in Richtung des Schiffes, wo es "eingeklemmt" ist, zwischen dem Schlüsselbein und der ersten Rippe grasen.
4. Ziehen Sie den Kolben beim Einsetzen der Nadelöhrs, bis Sie in der Lage sind, frei zeichnen Blut in die Spritze (Sobald die Nadel in die Vene subclavia ist)
5. Trennen Sie sorgfältig die Spritze aus der Einführhilfe Nadel ohne die Tiefe, an der die Nadel positioniert ist. Die Nadel kann durch Luer-Lock (je nach Kit verwendet) befestigt werden.
6. Füttern Sie den Führungsdraht in die Nadel bis zu einer Tiefe von 15cm (festgestellt durch Teilstriche auf dem Draht selbst).
7. Machen Sie einen Nick mit dem Skalpell in der Haut rund um die Website von Draht einfügen und entfernen Sie die Nadel aus der Führungsdraht, den Führungsdraht im Ort zu verlassen.
8. Füttern Sie den Dilatator über den Führungsdraht und dehnen Sie der Haut- und Weichteile mit einer sanften Drehbewegung zu, bis der Dilatator bis zu einer Tiefe von 2-3 cm eingefügt wird.
9. Entfernen Sie den Dilatator, und füttern Sie den Katheter über den Führungsdraht vollständig. Entfernen Sie den Führungsdraht.
10. Ein Katheter beimessen Sie eine Spritze mit steriler Kochsalzlösung, und ziehen Sie den Kolben zurück, um zu überprüfen, kostenlose Blut zurück
11. Spülen Sie alle Ports mit Kochsalzlösung, und legen Sie entsprechende Kappen auf die Luer-Lock-Ports.
12. Verwenden Sie eine zweiteilige Schelle um den Katheter zu fixieren.
    1. Legen Sie das weiche Gummiteil über den Katheter an der Stelle, wo der Katheter die Haut gelangt, und platzieren Sie das harte Stück drüber, Sicherung der Klemme in der gewählten Position.
    2. Betäuben Sie die Haut zu, und Nähen Sie die Klammer durch die Ösen der Klammer einrastet.
13. Statt einem sterilen Verband im Einklang mit Ihrer medizinischen Einrichtung Praxis im Hinblick auf die Reduzierung Katheter-bezogene Blutbahn Infektionen.

(5) nach dem Verfahren

1. Entsorgen Sie alle Kleie
2. Erhalten Sie eine Röntgenaufnahme, die richtige Linie Positionierung überprüfen und Pneumothorax auszuschließen.

Subclavia Vene Platzierung für CVCs wird von vielen Praktikern für die Schnelligkeit des Verfahrens, vorhersehbare Anatomie des Ziel-Schiff und geringere Infektionsrate bevorzugt. Viele Neurochirurgen und Neurocritical-Spezialisten bevorzugen die subclavia Vene über die IJ Vene aufgrund der geringeren Gefahr von CVC-assoziierten Thrombosen, die eine zusätzliche und unnötige Risiko bei einem Patienten mit erhöhten intrakraniellen Druck (ICP) trägt.

Da die anderen CVC Platzierung Verfahren Bergen subclavian CVCs das Risiko einer systemischen und lokalen Infektionen, Thrombose, arterielle Punktion und Blutungen. Da der Druck von außen auf die subclavia im Falle einer versehentlichen Punktion angewendet werden kann, ist dieser Standort für viele Praktiker weniger attraktiv. Darüber hinaus ist subclavia Vene Zugang verbunden mit der höchsten Rate des Pneumothorax. Diese Risiken können jedoch reduziert werden, mit voll-Barriere sterile Vorsichtsmaßnahmen, Erfahrung, ausgezeichnete Kenntnisse der Anatomie und prozedurale Flüssigkeit in die Seldingertechnik-Technik.