Einführen eines zentralen Venenkatheters: Oberschenkelvene

Quelle: James W Bonz, MD, Notfallmedizin, Yale School of Medicine, New Haven, Connecticut, USA

Zentralvenöser Zugang ist in einer Vielzahl von klinischen Situationen, einschließlich Gefäßzugang, Gabe und ätzenden Medikamentenverabreichung, zentralen Venendrucks Überwachung, Volumen Reanimation, insgesamt elterliche Ernährung, Hämodialyse und häufige Aderlass erforderlich. Es gibt drei Adern im Körper, die für zentrale venöse Kanülierung erreicht werden: die innere Halsschlagader, die subclavia und der femoralen. Jedes dieser Schiffe hat deutliche Vorteile und Nachteile mit einzigartigen anatomischen Betrachtungen.

Femoral Ader Kanülierung kann problemlos sowohl unter Ultraschallkontrolle und mit der Oberfläche Wahrzeichen durchgeführt werden; femorale Zugang ist daher häufig verwendet, wenn emergent Platzierung einen zentralen Venenkatheter (CVC) benötigt wird (z. B. im Fall von medizinischen Codes und Trauma Reanimationen). Darüber hinaus erlaubt es Kanülierung der Femoral Arterie, andere Verfahren zur Stabilisierung, wie Herz-Lungen-Wiederbelebung (HLW) und Intubation benötigt gleichzeitig auszuführen.

Erfolgreiche Platzierung der femoralen CVC erfordert Verständnis für die Ziel-Anatomie, Zugang zu mit prozeduralen Ultraschall und Flüssigkeit in die Seldingertechnik Technik arbeiten.

Seldingertechnik Technik ist die Einführung eines Geräts in den Körper über einen Führungsdraht, die durch eine dünne Nadel gelegt wird. Im Falle von CVC einsetzen das Gerät ist eine intravasale Katheter und das Ziel-Schiff ist eine zentrale Vene. Erstens ist das Ziel-Schiff mit einer 18-Gauge-Nadel dünnwandigen kanülierte. Ein Führungsdraht wird dann durch die Nadel geleitet, bis er innerhalb des Schiffes entsprechend positioniert wird. Die Nadel wird entfernt und ein Dilator erfolgt über den Draht, der Haut und Weichgewebe auf das Niveau des Schiffes zu dehnen. Die Pelotte wird dann entfernt und der Katheter wird über das Netzwerk weitergeleitet, bis sie innerhalb des Schiffes entsprechend positioniert ist. Zu guter Letzt wird der Führungsdraht entfernt.

Der Hauptnachteil der femoralen CVC ist die hohe Inzidenz von Infektionen durch Nähe in die Leistengegend (und oft durch die quasi-sterile Natur emergent CVCs unterstellt). Femorale Linien sollte frühzeitig der Patient Krankenhaus Kurs ersetzt werden wenn anhaltende zentralen Zugang erforderlich ist. Eine Linie mit minimaler Sterilität platziert sollte ersetzt werden, sobald der Patient stabil ist.

1. Montieren Sie Lieferungen: CVC kit, sterile Kleid, sterile Handschuhe, steriles Ultraschall Sondenhülle, Motorhaube, Maske, saline Flush spezielle Wundauflagen oder Antibiotika Barrieren in Ihrer Institution erforderlich. Gemeinsam vermarkteten CVC-Kits enthalten in der Regel der CVC (in diesem Fall eine dreifach-Lumen-Katheter), ein Führungsdraht j-Tipp, einen Dilator, # 11 Skalpell, eine Einführhilfe Nadel, 1 % Lidocain, mehrere 3 bis 5 mL Spritzen, mehrere kleinere Nadeln (in der Regel 20, 22 und 23 Gauge), einzigen geraden Naht-Nadel mit Naht, CVC-Klemme, Dressing, Gaze, drapieren und Chlorhexidin. Der Inhalt des Kits sind in einen sterilen Behälter verpackt mit einer sterilen Abdeckung umschlossen.

2. Legen Sie den Patienten Rückenlage, mit dem Bein zugegriffen werden entführt und nach außen gedreht, um Zugriff auf das Zielgebiet zu maximieren.

3. Identifizierung von den Zugangspunkt

Der Zugangspunkt für femoral CVC ist lateral der pubic Tuberkel und inguinalen Ligament unterlegen. Die inguinalen Ligament verläuft diagonal von der vorderen Beckenkamm Wirbelsäule in Richtung der pubic Tuberkel. Die Strukturen in den überlegenen Oberschenkel sind oft erinnert mit mnemonischen Nabel (von Lateral, Medial: Nerven, Arterie, Vene, leeren Raum, leisten-Ligament)

1. Mittels Ultraschall
   1. Tragen Sie das akustische Gel auf die Sonde.
   2. Am Fußende des Bettes stehen, legen Sie den Schallkopf unmittelbar lateral der pubic Tuberkel und richten Sie es in einer Querebene durch Ausrichten der Indikator auf den Aufnehmer auf der linken Seite (das Recht des Patienten), eine genaue Querschnittsansicht der Anatomie auf dem Ultraschall-Monitor zu erhalten.
   3. Visualisieren der vaskulären Strukturen, leichten Druck auf sie mit der Wandler die kompressible femoral Ader und die pulsierende Femoral Arterie zu unterscheiden.
2. Auffinden der femoralen Ader mit dem Wahrzeichen-basierten Ansatz
   1. Identifizieren Sie die Schamgegend Tuberkel durch Abtasten.
   2. Bewegen Sie die palpating Finger seitlich von der Schamgegend Tuberkel, bis der femorale Puls gefunden wird. Wenn der Patient keine Herztätigkeit hat, sollte die femoralen Pulsationen rechtzeitig mit der Kompressionen von Herz-Lungen-Wiederbelebung (HLW) übereinstimmen. Die femorale Ader liegt nur medial der Femoral Arterie (Standort des Pulses)

4. Vorbereitung

1. Reinigen Sie die Haut mit Chlorhexidin-Lösung, 60 Sekunden lang kräftig schrubben und 30 Sekunden lang trocknen.
2. Öffnen Sie das CVC-kit
   1. Öffnen Sie die Klappen der sterilen Verpackung durch greifen der unsterilen Seite der Wrap und Öffnung nach außen. Auf diese Weise werden der Inhalt des Kit und die freiliegende Oberfläche (Innenseite) der Verpackung steril bleiben.
      1. Löschen Sie sorgfältig die steriler Ultraschall Sondenhülle und Kochsalzlösung auf open sterile Kit.
      2. Offen die sterile Ultraschallsonde bedecken Verpackung, so dass der sterilen Inhalt drop sauber in den sterilen Bereich, den Sie gerade erstellt haben.
      3. Wenn das sterile Kit sterile Kochsalzlösung hinzufügen, denken Sie daran, dass die Verpackung, die in die sterile Kochsalzlösung kommt nicht steril sein wird. Daher sollten nur die Kochsalzlösung das Kit hinzugefügt werden (das Tablett mit dem CVC-Kit hat mehrere Kunststoff geformte Brunnen in dem sterilen Kochsalzlösung gespritzt werden kann).
3. Don-Maske, Haube, sterile Kleid und Handschuhe
4. Patienten mit sterilen Tuch drapieren
5. Wenn Ultraschall verwenden, decken Sie die Ultraschallsonde mit sterile Abdeckung mit Hilfe von unsterilen Helfer ab.
   1. Halten Sie die Abdeckung öffnen, für den Assistenten, der bereits neue akustische Gel auf die Sonde gelegt hat. Der Assistent fällt dann sanft die Sonde in die Öffnung des Deckels.
   2. Halten Sie die Sonde fest in die sterile Hülle, während der Assistent das distale Ende des Deckels, zieht unfurling die Länge des Mantels über das Kabel. Die typische sterile Hülle deckt 4 Füße Schnur.
6. L bereiten Sie vor-Kit durch die Ausarbeitung von Lidocain in eine Spritze, Vorbereitung ein Führungsdraht und Entfernen der Kappe aus dem mittleren Lumen des Katheters. Der Inhalt des Kits für leichte Zugänglichkeit zu trennen.

(5) Seldingertechnik Verfahren

1. Mittels Ultraschall, wieder das Ziel Schiff zu identifizieren.
2. Identifizieren Sie die Pulsationen der Femoral Arterie und die Kompressibilität der femoral Ader (siehe 3.1.3 oben)
3. Beachten Sie die Tiefe die femorale Ader liegt. Zum Beispiel, wenn die Vene ist 2 cm tief, die Nadel muss ca. 2 cm minderwertig zu den Schallkopf eingeführt, so dass die Nadelspitze die Ebene des Ultraschallstrahls in die Tiefe des Ziels erreicht. Dies ist der Bereich, der betäubt wird.
   1. Wenn einen Wahrzeichen-geführte Ansatz verwenden, palpieren des femoralen Puls mit den Fingern der nichtdominanten Hand. Die femorale Ader liegt nur mediale bis zu den Fingerspitzen; Dies ist der Ort, an dem Sie die Haut zu betäuben und versuchen, das Ziel Schiff cannulate.
4. Injizieren von Lidocain in Haut, erstellen eine Quaddel und weiterhin die Weichteile zu betäuben.
5. Setzen Sie die Einführhilfe Nadel in einem 45° Winkel auf die Haut, mit dem Ziel kopfwärts.
6. Fächern Sie die Ultraschallsonde um die Spitze der Nadel in Richtung des Ziel-Schiffes, Umleiten der Nadelöhrs nach Bedarf zu folgen.
7. Die Nadelspitze zu beobachten, wie es das Schiff betritt.
8. Bestätigen Sie die Nadelposition durch Zeichnen von Blut in die Spritze. Sie sollten möglicherweise Blut frei zeichnen, wenn die Nadel in die femoral Ader ist.
9. Bei der Landmark-geführte Katheterisierung eine cannulate die femorale Ader beim ersten Versuch möglicherweise nicht. Der erste Versuch zum CVC einsetzen sollte immer spürbar femoralen Puls nur medial erfolgen. Nachfolgende Versuche müssen systematisch und schrittweise, mit jeder nachfolgenden Insertionsstelle nur medial das vorhergehende durchgeführt werden.
10. Entfernen Sie die Spritze sanft von der Einführhilfe Nadel ohne die Tiefe, an der die Nadel positioniert ist. Die Nadel kann durch Luer-Lock (abhängig von dem Kit verwendet) befestigt werden.
11. Füttern Sie den Führungsdraht in die Nadel bis zu einer Tiefe von 20 cm (festgestellt durch Teilstriche auf dem Draht selbst). Sie müssen den Winkel der Nadel auf 30° zu reduzieren. Der Draht sollte leicht einziehen; Sie können überprüfen, dass der Draht in das Gefäß mit dem Ultraschall in der longitudinalen Position bestätigt.
12. Wenn Widerstand erfüllt ist, zuerst sicher sein, dass die Nadel Winkel nicht zu steil ist (~ 30°). Wenn immer noch nicht leicht vorbei, entfernen Sie den Draht zu und befestigen Sie wieder die Spritze zu sehen, ob Blut noch frei gezeichnet werden kann. Wenn dies nicht der Fall ist, die Nadel ist nicht mehr im Behälter.
13. Wenn Blut frei zieht, aber es gibt noch Schwierigkeiten, die Förderung des Führungsdrahts, überprüfen Sie seine Lage innerhalb des Schiffes Lumen mithilfe des Ultraschalls in der Längsrichtung Ansicht (Sagittalebene)
14. Sie möglicherweise in der Lage, Schwierigkeiten, den Draht durch den Draht ein paar Zentimeter zurückziehen und drehen es 90 ° zu überwinden. Diese ordnet die J-Spitze und kostenlos Durchgang gestatten. Niemals mit Gewalt den Führungsdraht.
15. Machen Sie einen Nick mit dem Skalpell auf der Ebene der Haut, und ziehen Sie die Nadel aus der Führungsdraht.
16. Füttern Sie den Dilatator über den Führungsdraht und dehnen Sie der Haut und Weichteile mit einer sanften Drehbewegung. Der Dilatator sollte nur bis zu einer Tiefe von 2-3 cm. Entfernen Sie den Dilatator eingefügt werden.
17. Füttern Sie den Katheter über den Führungsdraht vollständig, und entfernen Sie den Führungsdraht.
18. Legen Sie eine Spritze mit steriler Kochsalzlösung auf einen Katheter; ziehen Sie den Kolben zurück, um zu überprüfen, kostenlose Blut zurück, dann spülen Sie alle Ports. Legen Sie die entsprechenden Kappen auf die Luer-Lock-Ports.
19. Verwenden Sie eine zweiteilige Schelle um den Katheter zu fixieren. Platzieren Sie das weiche Gummiteil über den Katheter an dem Punkt, an dem der Katheter die Haut Eintritt; dann legen Sie das harte Stück darauf, Sicherung der Klemme in der gewählten Position.
20. Betäuben Sie die Haut zu und Nähen Sie die Klammer durch die Ösen der Klammer einrastet.
21. Legen Sie einen sterilen Verband im Einklang mit Ihrer medizinischen Einrichtung Praxis auf Reduzierung Katheter-bezogene Blutbahn Infektionen.
22. Postoperativ, entsorgen Sie alle Kleie

Femoral Ader Zugriff für CVC Einfügung wird am häufigsten in den Absturz oder Codierung Patienten verwendet. Die femoralen Linien schnell, mit oder ohne Ultraschallkontrolle platziert werden können und würde nicht stören, andere emergenten Verfahren wie Atemwegsmanagement und CPR durchführen.

Die sofortige Komplikation Risiken sind geringer als bei IJ und subclavian CVCs. Besteht keine Gefahr des Pneumothorax, da gibt es in IJ und subclavian Linien; Es gibt Schwierigkeiten bei der Kontrolle der versehentlichen arterielle Blutungen aus arteriellen Punktion. Im Falle einer versehentlichen arterielle Punktion werden der Femoral Arterie leicht komprimiert, an dieser Stelle. Neben den Risiken der systemische und lokale Infektion, arterielle Punktion und Blutungen und Thrombosen verbunden mit CVC Einfügung Websites haben femoralen CVCs ein Risiko der Blase Perforierung und sogar peritoneal Perforation. Femoral CVCs müssen ersetzt werden, sobald der Patient stabil, mit einer unterschiedlichen CVC wegen der hohen Infektionsrate der femoralen CVCs in einem alternativen Speicherort platziert ist.

Um verfahrensrechtliche Fließfähigkeit zu verbessern und Fehler zu vermeiden, während die CVC-Platzierung, ist es wichtig, zwei wichtige Vorbereitungen zum Kit vor dem Start zu machen. Seien Sie sicher, die Kappe, um die zentrale Lumen zu entfernen, die die distale Port (der ein Triple-Lumen-Katheter) ist, so dass der Draht frei weitergeben, wie Sie den Katheter über das Kabel schieben. Es ist auch wichtig zur Vorbereitung des Drahts durch zurückziehen es leicht innerhalb der Scheide, so dass die J-Kurve gerade ist und kann leicht in die Nadel einziehen.

Der wichtigste und schwierigste Aspekt der Seldingertechnik Technik in jedem CVC-Platzierung ist in das Ziel Schiff Metallspirale und erfolgreich voran den Führungsdraht. Praktiker geben Sie oft das Schiff mit der Nadel erfolgreich, nur um herauszufinden, dass sie Schwierigkeiten vorbei an den Draht, sobald sie die Spritze entfernen, die oft durch die Nadel seine Position zu verlieren und das Schiff verlassen haben. Um Nadel Migration zu verringern, empfiehlt es sich, die Hand gefasst machen, die die Nadel gegen den Körper des Patienten hält. Einsatz von Ultraschall ermöglicht es den Praktiker, Nadelposition innerhalb des Schiffes zu überprüfen.