中心静脈カテーテル挿入: 大腿静脈

ソース: ジェームズ ・ W Bonz、MD、救急医学、エール大学院医学系、ニューヘブン、コネチカット、米国

中心静脈アクセスはバスキュラー アクセス、昇圧および腐食性医薬品のデリバリー、中心静脈圧監視、ボリューム蘇生、総親の栄養物、血液透析、および頻繁に瀉血を含む臨床場面の多数で必要です。中心静脈ライン挿入のアクセスされる体内の 3 つの静脈があります: 内頚静脈、鎖骨、大腿骨です。これらの血管のそれぞれは、異なる長所と短所ユニークな解剖学的検討とあります。

超音波ガイドおよび表面の建造物を使用しての下、大腿静脈穿刺を容易に実行できます。したがって、中心静脈カテーテル (CVC) の創発的配置が必要な場合使用多くの場合大腿アクセス (医療コードと外傷 resuscitations のケースなど)。 さらに、大腿動脈カニュレーション同時に心肺蘇生法 (CPR)、気管挿管などの安定化のために必要なその他の手順を実行することができます。

大腿骨 CVC の成功の配置は、セルジンガー法で対象解剖学、手続き型超音波と流動性への理解の作業が必要です。

Seldinger テクニックは、薄肉針を介して配置されているガイド線を体内にデバイスの紹介です。CVC 挿入の場合、デバイスは血管内カテーテル、ターゲット容器中心静脈。まず、ターゲット容器は 18 ゲージ薄肉針で cannulated します。それが適切に容器内に配置されるまで、ガイド線は針を通過しています。針を外し、散大、皮膚や血管のレベルに軟部組織を拡張するワイヤを介して渡されます。散大が削除されます、それは適切に容器内に配置されるまで、カテーテルがワイヤ上渡されます。最後に、ガイドの線が削除されます。

大腿骨 CVC の主な欠点は、脚の付け根 (および多くの場合緊急 CVCs を配置する準無菌の自然の結果として) の距離による感染症の発生率が高いです。持続的な一元的なアクセスが必要な場合、患者さんの病院コースで早い段階での大腿骨の行を置き換える必要があります。患者が安定したと同時に、最小限の不稔に行を置き換える必要があります。

1. 物資を組み立てる: CVC キット、滅菌ガウン、滅菌手袋、滅菌超音波プローブ カバー、ボンネット、マスク、生理食塩水のフラッシュ、特別なドレッシングや、機関に必要な抗生物質の障壁。一般的に市販されている CVC キットは (この場合トリプル ルーメン カテーテル) に CVC、j 先端ガイド ワイヤ、散大、# 11 メス、イントロデューサ針、1% リドカイン、いくつかの 3 〜 5 mL シリンジに一般的に含まれていくつかの小さいサイズの針 (通常 20、22、および 23 ゲージ)、単一の直線縫合針縫合、CVC クランプ、ドレッシング、ガーゼ、ドレープ、クロルヘキシジンと。キットの内容は、無菌のカバーで包まれた滅菌トレイに囲まれています。

2. 場所アクセスする脚と、仰臥位の患者は拉致し、外部ターゲット エリアへのアクセスを最大化する回転します。

3. アクセス ポイントの識別

恥骨結節の外側大腿 CVC へのアクセス ポイントは、鼠径靭帯に劣る。鼠径靱帯は、恥骨結節に向かって前腸骨棘から斜めに実行されます。優れた太ももの構造よくニーモニックのおへそを使用して記憶されている (内側に外側から: 神経、動脈、静脈、空白、鼠径靭帯)

1. 超音波を用いた
   1. プローブに超音波ゲルを適用します。
   2. ベッドの足元に立って、探触子を恥骨結節のすぐ横に配置し、超音波モニターで解剖学の正確な断面ビューを取得する左 (患者の権利) に探触子のインジケーターを合わせ、横断面の方向に置いても。
   3. 圧縮性大腿静脈と拍動の大腿動脈の間を区別するトランスデューサーとそれらにわずかな圧力を適用する、血管の構造を視覚化します。
2. ランドマーク ベースのアプローチを使用して大腿静脈を検索
   1. 触診で恥骨結節を識別します。
   2. 大腿パルスが見つかるまで恥骨結節から触診指を横方向に移動します。患者に心臓の活動がなければ、大腿骨の脈動が心肺蘇生法 (CPR) から圧迫との時間と一致。大腿静脈は大腿動脈 (パルスの位置) の内側

4. 準備

1. クロルヘキシジン液剤、60 秒間精力的にスクラブと 30 秒間乾燥することで肌をきれいに。
2. CVC キットを開く
   1. ラップと外向きの非滅菌のサイドを掴んで滅菌包装のフラップを開きます。この方法でキットとラップの表面 (内部の表面) の内容が無菌のまま。
      1. 慎重に滅菌超音波プローブ カバーとオープン滅菌キットに生理食塩水をドロップします。
      2. オープン滅菌超音波プローブ カバー包装滅菌内容にきれいに作成した滅菌フィールド上にドロップできるようにします。
      3. 滅菌生理食塩水を無菌のキットに追加する場合は、滅菌生理食塩水は、包装のほとんどが滅菌できないことに注意してください。したがって、(CVC キットのトレイは、滅菌生理食塩水が噴出するいくつかのプラスチック成形の井戸を持っている) キットに生理食塩水だけを追加する必要があります。
3. ドン マスク、ボンネット、滅菌ガウンと手袋
4. 滅菌ドレープで患者をドレープします。
5. 超音波を使用している場合は、非滅菌ヘルパーの助けを借りて滅菌カバーと超音波プローブをカバーします。
   1. プローブにすでに新しい音響ゲルが置かれているアシスタントのカバーを開いたまま。アシスタントは、カバーの開口部に、プローブをそっと削除します。
   2. しっかりと滅菌シース内プローブを押したアシスタント コード上鞘の長さを広げるわカバーの遠位端を引っ張る。典型的な滅菌シース ケーブルの 4 フィートをカバーします。
6. 注射器にリドカインを描画、ガイドワイヤーの準備および中間カテーテル内腔からキャップを取り外しキットを準備します。別の簡単なアクセシビリティのためのキットの内容。

5. 治療の手順

1. 超音波を使って、再度ターゲット容器を識別します。
2. (前述の 3.1.3 のように)、脈動、大腿動脈と大腿静脈の圧縮率を識別します。
3. 大腿静脈のある深さに注意してください。たとえば、静脈は、針の先端に達するターゲットの深さで超音波ビームの平面、2 cm、深さに針のニーズが探触子に約 2 cm 下を導入します。これは、麻酔が領域です。
   1. ランドマーク導かれるアプローチを使用する場合は、非利き手の指を使って大腿パルスを触診します。あなたの指先だけ内側大腿静脈に位置します。これでは、皮膚の麻酔し、ターゲット容器を cannulate しようとする場所です。
4. リドカインを注入、膨疹、皮膚、軟部組織を麻酔し続けます。
5. イントロデューサ針を頭の方に向けて、肌に 45 ° の角度で挿入します。
6. 必要に応じて針のリダイレクト ターゲット容器に向かって針の先端をフォローするために超音波プローブをファンします。
7. 容器に入る針の先端を観察します。
8. 注射器に血液を描画することによって針の場所を確認します。針は、大腿静脈採血を自由にすることができます。
9. ランドマーク ガイド付きカテーテルを実行すると、1 つは最初の試行で大腿静脈を cannulate することができるかもしれない。CVC 挿入のための最初の試み常にしなければならないちょうど内側に触知大腿パルス。2 回目以降は各後続の挿入サイト一つ前のちょうど内側に系統的、段階的に行われなければなりません。
10. 優しくイントロデューサ針から針が位置している深さを変更することがなく注射器を削除します。針は、(によって使用されるキット) ルアーロックに添付可能性があります。
11. (ワイヤ自体の目盛りに注意) 20 cm の深さに針にガイドワイヤーをフィードします。30 ° に針の角度を小さく必要があります。ワイヤーが簡単にフィードする必要があります。ワイヤーが縦位置に超音波で確認することにより、容器内は確認できます。
12. 針の角度があまりにも急ではないことをある最初に抵抗が満たされた場合 (~ 30 °)。まだ簡単に渡していない、線を削除し、血液を自由に描画ができるかどうかを参照してくださいにシリンジを接続し直します。ない場合は、針が不要になった船。
13. 採血は自由にガイドワイヤーを進める難しさはまだ場合は、縦断ビュー (矢状面) で、超音波を用いた血管内腔内の場所を確認します。
14. 取り消し線を数センチ、90 ° 回転させて、ワイヤーを渡すことの難しさを克服することができます。これは J の先端の方向を変更、無料通行にする可能性があります。ガイドワイヤーを押し込まないでください。
15. 皮膚のレベルでメスとニック、ガイドワイヤーから針を外します。
16. ガイドワイヤー、散大をフィードや皮膚や穏やかな回転運動で軟部組織を拡張します。削除、散大 2 3 cm. の深さに、ガイドワイヤーが挿入されるだけ。
17. 完全に、ガイドワイヤー、カテーテルをフィードし、ガイドワイヤーを削除します。
18. 滅菌生理食塩水と注射器を付けるカテーテル;無料血液を返すを確認するプランジャーを引き戻すし、フラッシュのすべてのポート。ルアーロック ポートに適切なキャップを置きます。
19. 場所でカテーテルを保持するのに 2 つの部分のクランプを使用します。カテーテルが皮膚に入る時点でカテーテルの上の柔らかいゴムの部分を置きハードの部分は、それ以上、選ばれた位置にクランプを固定で配置します。
20. 皮膚を麻酔し、クランプのアイレットを所定の位置にクランプを縫います。
21. カテーテル関連血流感染症を減らすことに医療施設の慣例に従って滅菌ドレッシングを配置します。
22. すべてシャープ処分後の手順

CVC 挿入のため大腿静脈アクセスがクラッシュまたはコーディングの患者でよく使われます。大腿のライン超音波ガイダンスの有無に迅速に配置できるし、気道管理や CPR などの他の緊急手順を実行を妨害しません。

即時合併症リスクは、IJ のより低いと鎖骨下の CVCs です。IJ や鎖骨下の行にある、気胸のリスクがないです。また、動脈穿刺から誤って動脈性出血を制御する任意の難易度ではあります。動脈の誤穿刺の場合大腿動脈がこのサイトで簡単に圧縮できます。局所および全身感染、動脈穿刺、出血、および CVC 挿入サイトに関連付けられている血栓症のリスクに加えて大腿骨 CVCs 膀胱穿孔とも腹膜穿孔のリスクがあります。安定した、患者は、異なる CVC 大腿骨 Cvc の高い感染率のための別の場所に格納したら、大腿骨 CVCs を置き換える必要があります。

手続き型の流動性を高めるため、CVC 配置中にエラーを避けるために開始する前にキットを 2 つの重要な準備をすることが重要です。線をまたいでカテーテルをスライドすると自由に渡すことができるされるように (トリプル ルーメン カテーテル) の遠位のポートは、中央の内腔にキャップを削除しなければなりません。また、J カーブはまっすぐで、針の中にフィードすることができます簡単には、シース内若干後退してワイヤを準備するが重要です。

CVC プレースメントにセルジンガー法の最も重要かつ困難な側面は、ターゲット容器を cannulating と正常にガイドワイヤーを前進です。実務家よく容器に針を正常にのみ見つけることに入る彼らは針の位置を失うと船を終了のため多くの場合は注射器を削除したら、ワイヤーを渡すことの難しさがあります。針の移行を減らすためには、患者の体に針を持つ手の支柱にそれをお勧めします。超音波の使用する船舶内の針の位置を確認する医師。