Um retalho escrotal bilateral modificado para reparo de defeitos cutâneos penianos

Este estudo apresenta uma aplicação do retalho escrotal bilateral modificado para a reconstrução de carências de pele peniana e contraturas cicatriciais.

A falta de pele e as contraturas cicatriciais são complicações comuns após trauma peniano e cirurgia tumoral, resultando em dor significativa e disfunção erétil. Atualmente, enxertos de pele e retalhos escrotais são amplamente utilizados para reconstruir carências de pele. No entanto, ainda existem várias limitações; Por exemplo, o enxerto de pele pode causar cicatrizes graves nos pacientes, e o retalho escrotal tradicional geralmente requer um procedimento em duas etapas devido ao grande defeito da pele.

Para tratar a falta de prepúcio, é utilizado um retalho pediculado escrotal bilateral modificado. Nesse procedimento, são retirados retalhos localizados em cada lado da linha média do escroto, que foi pediculado a partir da artéria escrotal anterior. Posteriormente, esses retalhos escrotais bilaterais, como uma borboleta, podem cobrir com sucesso o defeito do prepúcio. Neste estudo, sete pacientes foram submetidos a esse procedimento, com resultados satisfatórios. Apenas dois pacientes desenvolveram necrose em algumas pequenas áreas dos retalhos, que foram recuperadas após o tratamento da ferida. O comprimento peniano pós-operatório aumentou significativamente em comparação com o estado pré-operatório nos estados flácido e erétil. Acreditamos que os retalhos escrotais bilaterais modificados são uma solução simples e eficaz para a falta de pele peniana e contraturas cicatriciais.

A escassez de pele peniana geralmente ocorre como consequência de infecções, traumas, queimaduras e excisão cirúrgica, devido a doenças benignas ou malignas da pele peniana ^1,2. A cirurgia reconstrutiva é uma importante opção de tratamento para esta doença com o objetivo final de preservar a aparência cosmética, bem como a função normal, fornecendo envelopes cutâneos redundantes para preservar a circunferência fisiológica e a expansão do comprimento durante a ereção e a relação sexual ^2,3. Para a maioria dos cirurgiões, no entanto, a cirurgia reconstrutiva continua sendo um desafio.

Atualmente, várias técnicas podem ser utilizadas para tratar defeitos cutâneos penianos, como enxerto de pele parcial (STSG), retalhos escrotais e/ou retalhos pediculares 2,3,4,5,6,7. Todas essas técnicas relataram resultados satisfatórios com diferentes vantagens. Para a maioria dos pacientes com perda de pele genital, o STSG é um tratamento viável que fornece uma solução de recapeamento rápido com pele suficiente⁸. No entanto, a contração e a baixa capacidade expansiva dos enxertos de sobrevivência às vezes levam a uma baixa satisfação pós-operatória. Assim, os retalhos são uma escolha melhor, pois podem fornecer circulação confiável, tamanho suficiente, boa flexibilidade e tecidos subcutâneos para a haste peniana ^9,10,11. Dentre os vários retalhos, o retalho escrotal é uma opção de tratamento viável para pacientes cujo escroto não está danificado, pois é mais próximo do pênis e mais fácil de colher. Além disso, o retalho escrotal anterior possui sistema de duplo suprimento sanguíneo, o que significa que contém bom suprimento vascular e baixa incidência de^necrose12,13. No entanto, a cirurgia convencional com retalho escrotal é um procedimento em dois estágios em que a haste peniana nua é enterrada sob o retalho no primeiro estágio, e a reconstrução é realizada no segundo estágio¹⁴. É um procedimento seguro, mas exaustivo, e os pacientes sofrem muito mais danos físicos e psicológicos nesta cirurgia em vários estágios.

Para resolver esses problemas, modificamos a técnica de retalho escrotal em dois estágios em um procedimento de estágio único usando um retalho pedicular de pele escrotal bilateral para reconstrução da pele peniana. Aqui, descrevemos essa técnica, que torna o tratamento mais simples e eficiente.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética Médica local do Nono Hospital Popular de Xangai, na China. Todos os estudos foram conduzidos de acordo com a Declaração de Helsinque da Associação Médica Mundial, e o consentimento por escrito foi obtido de todos os pacientes.

1. Preparativos para a cirurgia

1. Avalie os pacientes por meio de uma avaliação detalhada da história e um exame físico, composto por ressonância magnética pélvica, medição do tamanho escrotal e avaliação da gravidade da cicatriz (Figura 1A).
2. Certifique-se de que a avaliação de risco anestésico pré-operatória do paciente tenha sido realizada por um anestesiologista.
3. Peça ao paciente para tomar banho e lavar a pele da região cirúrgica diariamente.
4. No dia da operação, administrar antibióticos por via intravenosa contendo cefuroxima sódica (1,5 g) em 100 mL de solução de cloreto de sódio a 0,9%, 30 min de pré-operatório.
5. Após a anestesia geral, coloque o paciente na posição litotômica para uma exposição ideal da área cirúrgica.
6. Para uma desinfecção adequada, desinfete continuamente a pele da área cirúrgica com um iodóforo e cubra com campos cirúrgicos.

2. Executando a operação

1. Remova o tecido cicatricial e a pele ao redor do pênis até que ele seja liberado (Figura 1B). Realize a coagulação dos vasos sangrantes com eletrocoagulação monopolar.
2. Coloque um cateter através da uretra para drenagem de urina e proteção uretral no intraoperatório.
3. Meça o tamanho do defeito da pele do pênis quando o pênis estiver completamente esticado (Figura 1C). O estado peniano esticado flácido é considerado aproximado ao comprimento do pênis ereto¹⁵.
4. Desenhe o retalho cutâneo escrotal bilateral de acordo com o comprimento e a circunferência do defeito do prepúcio. Faça uma incisão longitudinalmente ao longo da linha escrotal média com um comprimento de apenas metade da circunferência do pênis.
5. Em seguida, dividir a pele escrotal em duas partes (Figura 1D). Faça uma incisão transversal através do escroto para formar duas abas longas de cada lado da linha escrotal média com um comprimento igual ao do pênis esticado (Figura 1E).
6. Colha os retalhos ao longo da túnica vaginal por dissecção romba e preserve cuidadosamente o máximo possível dos dardos superficiais do retalho.
7. Gire cada retalho aproximadamente 90°, com a base do retalho como centro para cobrir o corpo cavernoso (Figura 1F). Certifique-se de que a base das abas seja mais larga e que a aba seja trapezoidal.
8. Feche a ferida usando drenagem na parte inferior do escroto. Fixe a drenagem na pele escrotal usando uma sutura de seda 2-0.
9. Retire o tecido subcutâneo e a pele escrotal com suturas de poliglactina absorvíveis 3-0 ( Figura 1G, H ). Fixe o pênis para cima com uma bandagem elástica em um ângulo de aproximadamente 45° horizontalmente.

3. Cuidados pós-operatórios

1. No pós-operatório, administrar um antibiótico intravenoso contendo 1,5 g de cefuroxima sódica em 100 mL de solução de cloreto de sódio a 0,9% a cada 12 h por 3 dias.
2. Retirar o tubo de drenagem e trocar o curativo no dia do pós-operatório (DPO) 3. Após duas trocas de curativo no 3º e 5º DPO, dar alta ao paciente no 5º DPO.
3. Peça aos pacientes que realizem a desinfecção pós-operatória com iodóforo por conta própria a cada 2 dias para evitar infecção pós-operatória da incisão.

4. Estudo de acompanhamento

1. Peça aos pacientes que compareçam a exames de acompanhamento no POD 7, 14 e 30. Durante os acompanhamentos, avalie os resultados pós-operatórios, incluindo o escore IIEF-5 pós-operatório e quaisquer complicações que possam ter se desenvolvido.

Utilizando o protocolo descrito acima, sete pacientes foram submetidos à cirurgia de retalho pediculado escrotal bilateral modificado. A mediana de idade, duração da doença e comprimento do retalho foram de 32 anos (23-53 anos), 7 meses (3-12 meses) e 12 cm (10-13 cm), respectivamente. Desses sete pacientes, apenas dois desenvolveram necrose em algumas pequenas áreas dos retalhos, mas se recuperaram após o tratamento da ferida. A necrose dos retalhos é causada principalmente pela má preservação dos dardos superficiais e do suprimento vascular. O comprimento do retalho não é um fator que contribui para isso. Houve diferença estatisticamente significativa entre os comprimentos penianos pré e pós-operatório no estado flácido (teste t, p < 0,001). As funções eréteis dos pacientes estavam bem preservadas e a mediana do escore pós-operatório do IIEF-5 foi de 23 (intervalo: 5-25). Apenas um paciente não teve relação sexual durante o acompanhamento.

Figura 1: Abordagem do retalho escrotal bilateral.(A) O estado pré-operatório mostrou um pênis enterrado. (B) O pênis é liberado da cicatriz e o líquen escleroso é observado no prepúcio residual. (C) O tamanho do defeito cutâneo peniano quando a lesão cutânea foi completamente ressecada é medido. (D) Uma incisão é feita longitudinalmente ao longo da linha do escroto médio, e a pele escrotal é posteriormente dividida em duas partes. (E-F) Os retalhos escrotais bilaterais em ambos os lados da linha escrotal média são formados, e cada retalho é girado aproximadamente 90°, com a base do retalho como centro para cobrir o corpo cavernoso. (G) O tecido subcutâneo e a pele escrotal são revestidos com suturas de poliglactina absorvíveis 3-0. (H) Estado pós-operatório do pênis. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Tabela 1: Características clínicas e desfechos dos pacientes.

A perda extensa de pele peniana é problemática e prejudicial aos indivíduos¹⁶. O objetivo da reconstrução é obter uma boa aparência estética do pênis e restaurar a extensibilidade do prepúcio. Na maioria das situações, o STSG é preferido para cobrir o defeito ^3,5. No entanto, a cicatrização pós-operatória e o edema dos enxertos de sobrevivência às vezes resultam em feedback insatisfatório. Houve relatos de operações em vários estágios, incluindo a incorporação do pênis desnudo no escroto e, posteriormente, levantá-lo de sua cama cercado por pele escrotal¹⁰; Goodwin e Thelen descreveram pela primeira vez a implantação do pênis sob a pele escrotal em 1950¹⁷. Este método de reconstrução da pele peniana é uma solução antiga, simples e confiável. No entanto, as operações em vários estágios são demoradas e podem levar à disfunção sexual secundária causada por danos psicológicos. Assim, a cirurgia em um tempo, com uma estratégia cirúrgica menos agressiva, pode ser preferível⁵.

Desenvolvemos uma técnica simples e eficaz para reconstrução da pele peniana usando um retalho escrotal bilateral. Este retalho fasciocutâneo pode evitar as principais desvantagens do TSSG, incluindo contratura do enxerto e complicações do local doador. O retalho fasciocutâneo também pode preservar a sensibilidade adequada e fornecer cobertura suficiente para grandes defeitos¹⁸. Após a liberação da cicatriz e mensuração do defeito cutâneo peniano, foi realizada cobertura de retalho escrotal do mesmo tamanho para reconstrução.

A técnica do retalho escrotal apresenta várias vantagens: Primeiro, a pele escrotal contém dardos superficiais sem camada adiposa espessa, tornando-a fina e flexível¹⁹. Em segundo lugar, o retalho escrotal anterior possui um sistema de suprimento sanguíneo duplo que está conectado entre si ^12,13. Terceiro, o retalho escrotal contém ramos sensoriais dos nervos ilioinguinais, o que pode melhorar a satisfação sexual. Assim, a etapa crítica do protocolo é a boa preservação dos dardos superficiais e a dissecção cuidadosa da área avascular. Além disso, as abas devem ser formadas como trapézios, pois alguns pênis são cônicos. Essa forma também contribui para uma sutura sem tensão na área entre o pênis e o escroto.

Reconstruir o prepúcio é importante em termos de função, estética e psicologia. Comparado ao STSG, o retalho escrotal bilateral modificado proporciona melhor flacidez da pele para ereção, cor de pele semelhante e durabilidade durante a relação sexual²⁰. Tanto no estado flácido quanto no erétil, o formato do pênis é mais natural e seu tempo pós-operatório é significativamente maior¹⁸. Enquanto isso, menos desconforto ou dor foi observado no estado ereto do pênis, pois a cicatriz foi liberada completamente. No entanto, esse procedimento não é viável para pacientes com pele escrotal insuficiente. Além disso, este procedimento apresenta um risco maior de falha do que os procedimentos em etapas e STSG.

Em conclusão, o retalho escrotal bilateral é adequado para o reparo de defeitos cutâneos penianos e oferece benefícios substanciais aos pacientes, devido a resultados estéticos e de função sexual satisfatórios. O procedimento cirúrgico inclui desenho do retalho de acordo com o defeito, transferência do retalho cutâneo para o pênis, elevação bilateral do retalho e fechamento da ferida. Este procedimento simples, seguro, eficaz e com economia de tempo é realizado em uma única etapa para evitar problemas econômicos e sociais, e é recomendado para posterior prática clínica.

Não há conflitos de interesse a declarar.

Os autores agradecem ao paciente que gentilmente contribuiu e compartilhou sua experiência com a doença para este artigo. Os autores gostariam de agradecer o apoio do Projeto de biobanco do Nono Hospital Popular de Xangai, Escola de Medicina da Universidade Jiao Tong de Xangai (YBKB202119), Fundação de Pesquisa Médica da Comissão de Ciência e Tecnologia de Xangai (20Y11904300), Fundo de Pesquisa Interdisciplinar do Nono Hospital Popular de Xangai, Escola de Medicina da Universidade Jiao Tong de Xangai (JYJC201912) e Fundação de Pesquisa Clínica da Comissão Municipal de Saúde de Xangai (202040437).