陰茎皮膚欠損修復のための修正された両側陰嚢フラップ

この研究は、陰茎の皮膚の不足と瘢痕拘縮の再建のための修正された両側陰嚢フラップの応用を示しています。

皮膚の不足と瘢痕拘縮は、陰茎の外傷と腫瘍手術後の一般的な合併症であり、重大な痛みと勃起不全を引き起こします。現在、皮膚移植片と陰嚢フラップは、皮膚不足を再構築するために広く使用されています。ただし、さまざまな制限がまだ存在します。たとえば、皮膚移植片は患者に深刻な瘢痕を引き起こす可能性があり、従来の陰嚢フラップは、皮膚の欠陥が大きいため、通常2段階の手順が必要です。

包皮の不足を治療するために、修正された両側陰嚢椎弓根フラップが使用されます。この手順では、前陰嚢動脈からペディキュレートされた陰嚢の正中線の両側に位置するフラップを採取します。その後、これらの両側陰嚢フラップは、蝶のように、包皮の欠陥をうまくカバーすることができます。この研究では、7人の患者がこの手順を受け、満足のいく結果が得られました。フラップの一部の小さな領域で壊死を発症した患者は2人だけで、創傷ケア後に回復しました。術後の陰茎の長さは、弛緩状態と勃起状態の両方で術前の状態と比較して大幅に増加しました。私たちは、修正された両側陰嚢フラップは、陰茎の皮膚の不足と瘢痕拘縮に対するシンプルで効果的な解決策であると信じています。

陰茎皮膚の不足は、良性または悪性の陰茎^{皮膚疾患1,2}により、感染症、外傷、灼熱感、および外科的切除の結果としてしばしば発生します。再建手術は、この病気の主要な治療選択肢であり、勃起および性交中の生理学的胴回りと長さの拡張を維持するための冗長な皮膚エンベロープを提供することにより、美容的な外観と正常な機能を維持することを究極の目標としています^2,3。しかし、ほとんどの外科医にとって、再建手術は依然として課題です。

現在、陰茎皮膚の欠陥を治療するために、分割層皮膚移植(STSG)、陰嚢フラップ、および/または椎弓根フラップ2,3,4,5,6,7などのさまざまな技術を使用できます。これらすべての手法は、さまざまな利点を備えた満足のいく結果を報告しています。性器の皮膚喪失のほとんどの患者にとって、STSGは、^{十分な皮膚8}で迅速なリサーフェシングソリューションを提供する実行可能な治療法です。しかし、生存移植片の収縮と拡張性の低さは、術後の満足度の低下につながることがあります。したがって、フラップは、陰茎シャフト^9,10,11のための信頼性の高い循環、十分なサイズ、良好な柔軟性、および皮下組織を提供することができるので、より良い選択である。さまざまなフラップの中で、陰嚢フラップは陰茎に近く、収穫が容易であるため、陰嚢が損傷していない患者にとって実行可能な治療オプションです。さらに、陰嚢前皮弁には二重の血液供給システムがあり、これは良好な血管供給を含み、壊死の発生率が低いことを意味します^12,13。しかし、陰嚢フラップを用いた従来の手術は、第1段階で裸の陰茎シャフトをフラップの下に埋め込み、第2段階で再建を行う2段階の手術であった¹⁴。これは安全ですが、時間を要する手順であり、この多段階の手術では、患者ははるかに多くの身体的および心理的損傷を被ります。

これらの問題を解決するために、陰茎皮膚再建のための両側陰嚢皮膚椎弓根フラップを使用した2段階陰嚢フラップ技術を1段階の手順に変更しました。ここでは、治療をより簡単かつ効率的にするこの技術について説明します。

この研究は、中国の上海第九人民病院の地元の医療倫理委員会によって承認されました。すべての研究は、世界医師会のヘルシンキ宣言に従って実施され、すべての患者から書面による同意が得られました。

1. 手術の準備

1. 詳細な病歴評価と、骨盤磁気共鳴画像法、陰嚢サイズの測定、および瘢痕の重症度の評価で構成される身体検査を通じて患者を評価します(図1A)。
2. 患者の術前麻酔リスク評価が麻酔科医によって実施されていることを確認してください。
3. 患者に毎日シャワーを浴びて手術部位の皮膚を洗うように依頼してください。
4. 手術当日は、術前30分に0.9%塩化ナトリウム溶液100mLにセフロキシムナトリウムナトリウム(1.5g)を含む抗生物質を静脈内投与します。
5. 全身麻酔後、手術部位の最適な露出のために、患者をリソトミーの位置に置きます。
6. 適切な消毒のために、手術部位の皮膚をヨードフォアで継続的に消毒し、手術用ドレープで覆います。

2. 操作の実行

1. 陰茎が解放されるまで、陰茎の周りの瘢痕組織と皮膚を取り除きます(図1B)。単極性電気凝固術で出血血管の凝固を行います。
2. 尿道にカテーテルを通し、術中に尿道をドレナージし、尿道を保護します。
3. 陰茎が完全に伸びたときの陰茎の皮膚欠損のサイズを測定します(図1C)。弛緩性伸張陰茎の状態は、勃起した陰茎¹⁵の長さに近似していると考えられる。
4. 包皮の欠損の長さと周囲に応じて、両側陰嚢皮膚フラップを設計します。陰茎の円周のちょうど半分の長さで、中陰部線に沿って縦方向に切開を行います。
5. その後、陰嚢の皮膚を2つの部分に分割します(図1D)。陰嚢を横切開して、中陰嚢線の両側に伸ばした陰茎の長さに等しい長さの2つの長いフラップを形成します(図1E)。
6. 鈍い解剖によって膣内膜に沿ってフラップを採取し、フラップの表面的なダートをできるだけ多く慎重に保存します。
7. フラップの基部を中心として海綿体を覆うように、各フラップを約90°回転させます(図1F)。フラップの基部が広く、フラップが台形になっていることを確認します。
8. 陰嚢の底にあるドレナージを使用して傷を閉じます。絹の2-0縫合糸を使用して陰嚢の皮膚にドレナージを固定します。
9. 皮下組織と陰嚢の皮膚を3-0吸収性ポリグラクチン縫合糸で層状にします(図1G、H)。弾性包帯でペニスを水平方向に約45°の角度で上向きに固定します。

3. 術後ケア

1. 術後、100 mL の 0.9% 塩化ナトリウム溶液に 1.5 g のセフロキシムナトリウムを含む 1.5 g の抗生物質を 12 時間ごとに 3 日間静脈内投与します。.
2. ドレナージチューブを取り外し、術後日(POD)にドレッシングを交換します 3.POD 3 と 5 で 2 回のドレッシング交換を行った後、POD 5 で患者を退院させます。
3. 切開部の術後感染を防ぐために、患者に2日ごとにヨードフォアによる術後消毒を自分で行うように依頼してください。

4. 追跡調査

1. 患者にPOD 7、14、および30のフォローアップ検査に参加するように依頼します。フォローアップ中に、術後 IIEF-5 スコアや発症した可能性のある合併症など、術後の結果を評価します。

上記のプロトコルを使用して、7人の患者が修正された両側陰嚢椎弓根フラップ手術を受けました。年齢の中央値、疾患の期間、および皮弁の長さは、それぞれ32歳(23-53歳)、7か月(3-12か月)、および12cm(10-13cm)でした。これら7人の患者のうち、フラップの一部の小さな領域に壊死を発症したのは2人だけでしたが、創傷ケア後に回復しました。フラップの壊死は、主に表在性のダートスと血管供給の不良な保存によって引き起こされます。フラップの長さは、これに寄与する要因ではありません。弛緩状態では、術前と術後の陰茎の長さの間に統計学的に有意な差がありました (t 検定、 p < 0.001)。患者の勃起機能はよく保存されており、術後IIEF-5スコアの中央値は23(範囲:5〜25)でした。追跡期間中に性交をしなかった患者は1人だけでした。

図1:両側陰嚢フラップアプローチ。(A)術前の状態は陰茎が埋まっていることを示しました。(B)陰茎が瘢痕から解放され、残存包皮に硬化性苔癬が観察されます。(C)皮膚病変が完全に切除されたときの陰茎皮膚欠損の大きさを測定する。(D)陰嚢中部の線に沿って縦方向に切開を行い、続いて陰嚢の皮膚を2つの部分に分割します。(E-F)中陰嚢線の両側に両側陰嚢フラップが形成され、各フラップは約90°回転し、フラップの基部を中心として海綿体を覆います。(G)皮下組織と陰嚢の皮膚は、3-0吸収性ポリグラクチン縫合糸で層状にされています。(H)陰茎の術後の状態。この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

表1:患者の臨床的特徴と転帰。

陰茎の皮膚の広範な喪失は厄介で、個人に有害です¹⁶。再建の目標は、陰茎の良好な美的外観を達成し、包皮の伸展性を回復することです。ほとんどの場合、STSGは欠陥^3,5をカバーするために好まれます。しかし、術後の瘢痕化や生存移植片の浮腫は、フィードバックが不十分な場合があります。陰嚢に露出した陰茎を埋め込み、後で陰嚢の皮膚¹⁰に囲まれたベッドから持ち上げることを含む、多段階の操作の報告があります。GoodwinとThelenは、1950年に陰嚢の皮膚の下に陰茎が埋め込まれたことを初めて説明しました¹⁷。この陰茎皮膚再建法は、古くからあるシンプルで信頼性の高いソリューションです。しかし、多段階の手術は時間がかかり、心理的なダメージによる二次性機能障害につながる可能性があります。したがって、より積極的な外科的戦略を用いた一段階の手術が好ましいかもしれない⁵。

私たちは、両側陰嚢フラップを用いた陰茎皮膚再建のための簡単で効果的な技術を考案しました。この筋膜皮弁は、移植片拘縮やドナー部位の合併症など、STSGの主な欠点を回避できます。筋膜皮弁はまた、適切な感覚を維持し、大きな欠陥¹⁸に対して十分なカバレッジを提供することができる。瘢痕を解放し、陰茎の皮膚欠損を測定した後、再建のために同じサイズの陰嚢フラップカバレッジが行われました。

陰嚢フラップ技術にはいくつかの利点がありますが、それは次の通りです:まず、陰嚢の皮膚は厚い脂肪層のない表面のダルトを含み、薄くて柔軟性があります¹⁹。第二に、陰嚢前皮弁は、互いに接続された二重の血液供給システムを有する^12,13。第三に、陰嚢フラップには腸骨鼠径神経からの感覚枝が含まれており、性交の満足度が向上する可能性があります。したがって、プロトコルの重要なステップは、表在性のダートスの良好な保存と無血管領域の慎重な解剖です。さらに、一部の陰茎は円錐形であるため、フラップは台形として形成する必要があります。この形状は、陰茎と陰嚢の間の領域に張力のない縫合糸も可能にします。

包皮の再構築は、機能、美的感覚、および心理学の観点から重要です。STSGと比較して、修正された両側陰嚢フラップは、勃起に対する皮膚の弛緩性、同様の皮膚の色、および性交中の耐久性を提供します²⁰。弛緩状態と勃起状態の両方で、陰茎の形状はより自然であり、術後の長さは大幅に長くなります¹⁸。一方、陰茎の勃起状態では、瘢痕が十分に解放されたため、不快感や痛みが観察されることが少なかった。ただし、この手順は陰嚢の皮膚が不十分な患者には実行できません。さらに、この手順は、段階的な手順やSTSG手順よりも失敗のリスクが高くなります。

結論として、両側陰嚢フラップは陰茎の皮膚の欠陥の修復に適しており、満足のいく美容的および性的機能の結果により、患者に実質的な利益を提供します。外科的処置には、欠損に応じたフラップデザイン、陰茎への皮膚フラップ移動、両側フラップ挙上、創傷閉鎖が含まれます。このシンプルで安全、効果的、かつ時間を節約する手順は、経済的および社会的問題を回避するために単一の段階で実行され、さらなる臨床診療に推奨されます。

申告すべき利益相反はありません。

著者は、この記事のために親切に貢献し、彼の病気の経験を共有してくれた患者に感謝します。著者らは、上海第九人民病院、上海交通大学医学部(YBKB202119)、上海科学技術委員会医学研究基金会(20Y11904300)、上海第九人民病院学際研究基金、上海交通大学医学部(JYJC201912)、上海市衛生健康委員会臨床研究基金(202040437)からのバイオバンクプロジェクトの支援に感謝します。