Ein modifizierter bilateraler Hodensacklappen zur Reparatur von Penishautdefekten

In dieser Studie wird eine Anwendung des modifizierten bilateralen Skrotallappens zur Rekonstruktion von Hautmangel im Penis und Narbenkontrakturen vorgestellt.

Hautmangel und Narbenkontrakturen sind häufige Komplikationen nach einem Penistrauma und einer Tumoroperation, die zu erheblichen Schmerzen und erektiler Dysfunktion führen. Derzeit werden häufig Hauttransplantate und Skrotallappen verwendet, um Hautmangel zu rekonstruieren. Es gibt jedoch immer noch verschiedene Einschränkungen; Zum Beispiel kann die Hauttransplantation bei Patienten schwere Narbenbildung verursachen, und der traditionelle Skrotallappen erfordert aufgrund des großen Hautdefekts in der Regel ein zweistufiges Verfahren.

Um den Mangel an Vorhaut zu behandeln, wird ein modifizierter bilateraler Skrotal-Stiellappen verwendet. Bei diesem Verfahren werden Lappen entnommen, die sich auf jeder Seite der Mittellinie des Hodensacks befinden, der von der vorderen Hodensackarterie gestielt wurde. Anschließend können diese beidseitigen Hodensacklappen, wie ein Schmetterling, den Vorhautdefekt erfolgreich abdecken. In dieser Studie unterzogen sich sieben Patienten diesem Verfahren, und es wurden zufriedenstellende Ergebnisse erzielt. Nur zwei Patienten entwickelten Nekrosen in einigen kleinen Bereichen der Lappen, die nach der Wundversorgung geborgen wurden. Die postoperative Penislänge nahm im Vergleich zum präoperativen Status sowohl im schlaffen als auch im erektilen Zustand signifikant zu. Wir glauben, dass modifizierte bilaterale Skrotallappen eine einfache und effektive Lösung für Hautmangel im Penis und Narbenkontrakturen sind.

Ein Mangel an Penishaut tritt häufig als Folge von Infektionen, Traumata, Verbrennungen und chirurgischen Entfernungen aufgrund von gutartigen oder bösartigen Erkrankungen der Penishaut auf ^1,2. Die rekonstruktive Chirurgie ist eine wichtige Behandlungsoption für diese Krankheit mit dem ultimativen Ziel, das kosmetische Aussehen sowie die normale Funktion zu erhalten, indem redundante Hauthüllen bereitgestellt werden, um den physiologischen Umfang und die Längenausdehnung während der Erektion und des Geschlechtsverkehrs zu erhalten ^2,3. Für die meisten Chirurgen bleibt die rekonstruktive Chirurgie jedoch eine Herausforderung.

Derzeit können verschiedene Techniken zur Behandlung von Hautdefekten des Penis eingesetzt werden, wie z. B. die Spalthauttransplantation (STSG), Skrotallappen und/oder Pedikellappen 2,3,4,5,6,7. Alle diese Techniken haben zufriedenstellende Ergebnisse mit unterschiedlichen Vorteilen berichtet. Für die meisten Patienten mit genitalem Hautverlust ist STSG eine praktikable Behandlung, die eine schnell regenerierende Lösung mit genügend Haut bietet⁸. Die Kontraktion und die geringe Ausdehnungsfähigkeit von Überlebenstransplantaten führen jedoch manchmal zu einer schlechten postoperativen Zufriedenheit. Dementsprechend sind Lappen die bessere Wahl, da sie eine zuverlässige Durchblutung, eine ausreichende Größe, eine gute Flexibilität und subkutanes Gewebe für den Penisschaft bieten^{können 9,10,11}. Unter den verschiedenen Lappen ist der Hodensacklappen eine praktikable Behandlungsoption für Patienten, deren Hodensack nicht geschädigt ist, da er näher am Penis liegt und leichter zu entnehmen ist. Darüber hinaus verfügt der Skrotal-Frontlappen über ein duales Blutversorgungssystem, was bedeutet, dass er eine gute Gefäßversorgung aufweist und eine geringe Inzidenz von Nekrosen aufweist^12,13. Die konventionelle Operation mit dem Skrotallappen ist jedoch ein zweistufiges Verfahren, bei dem im ersten Stadium der nackte Penisschaft unter dem Lappen vergraben wird und im zweiten Stadium eine Rekonstruktion durchgeführt wird¹⁴. Es ist ein sicheres, aber zeitintensives Verfahren, und die Patienten erleiden bei dieser mehrstufigen Operation viel mehr physische und psychische Schäden.

Um diese Probleme zu lösen, haben wir die zweistufige Skrotallappentechnik in ein einstufiges Verfahren umgewandelt, bei dem ein bilateraler Skrotalhaut-Pedikellappen für die Rekonstruktion der Penishaut verwendet wird. Hier beschreiben wir diese Technik, die die Behandlung einfacher und effizienter macht.

Die Studie wurde von der lokalen medizinischen Ethikkommission des Shanghai Ninth People's Hospital in China genehmigt. Alle Studien wurden in Übereinstimmung mit der Deklaration von Helsinki des Weltärztebundes durchgeführt, und es wurde die schriftliche Zustimmung aller Patienten eingeholt.

1. Vorbereitungen für die Operation

1. Untersuchen Sie die Patienten durch eine detaillierte Anamneseuntersuchung und eine körperliche Untersuchung, die eine Magnetresonanztomographie des Beckens, eine Messung der Skrotalgröße und eine Beurteilung des Schweregrads der Narbe umfasst (Abbildung 1A).
2. Stellen Sie sicher, dass die präoperative Anästhesierisikobewertung des Patienten von einem Anästhesisten durchgeführt wurde.
3. Bitten Sie den Patienten, täglich zu duschen und die Haut der Operationsregion zu waschen.
4. Verabreichen Sie am Tag der Operation intravenös Antibiotika, die Cefuroxim-Natrium (1,5 g) in 100 ml 0,9%iger Natriumchloridlösung enthalten, 30 Minuten präoperativ.
5. Nach der Vollnarkose bringen Sie den Patienten in die lithotomische Position, um das Operationsgebiet optimal freizulegen.
6. Für eine ausreichende Desinfektion desinfizieren Sie die Haut des Operationsbereichs kontinuierlich mit einem Jodophor und decken Sie sie mit OP-Tüchern ab.

2. Durchführen des Vorgangs

1. Entfernen Sie das Narbengewebe und die Haut um den Penis, bis es sich löst (Abbildung 1B). Durchführung der Koagulation von blutenden Gefäßen mit monopolarer Elektrokoagulation.
2. Legen Sie einen Katheter durch die Harnröhre für die Urindrainage und den intraoperativen Harnröhrenschutz.
3. Messen Sie die Größe des Hautdefekts des Penis, wenn der Penis vollständig gestreckt ist (Abbildung 1C). Der schlaffe, gestreckte Penisstatus wird als ungefähr der Länge des erigierten Penis angesehen¹⁵.
4. Gestalten Sie den beidseitigen Skrotalhautlappen entsprechend der Länge und dem Umfang des Vorhautdefekts. Machen Sie einen Schnitt in Längsrichtung entlang der Mittelhodensacklinie mit einer Länge, die nur die Hälfte des Umfangs des Penis beträgt.
5. Teilen Sie anschließend die Hodensackhaut in zwei Teile (Abbildung 1D). Machen Sie einen Querschnitt quer durch den Hodensack, um zwei lange Lappen auf beiden Seiten der Mittelhodensacklinie zu bilden, die so lang sind wie der gedehnte Penis (Abbildung 1E).
6. Ernten Sie die Lappen entlang der Tunica vaginalis durch stumpfe Dissektion und bewahren Sie vorsichtig so viel wie möglich von den oberflächlichen Dartos des Lappens auf.
7. Drehen Sie jede Klappe um ca. 90°, wobei die Basis der Klappe die Mitte bildet, um das Corpus cavernosum abzudecken (Abbildung 1F). Achten Sie darauf, dass die Basis der Laschen breiter und die Lasche trapezförmig ist.
8. Verschließen Sie die Wunde mit einer Drainage am unteren Ende des Hodensacks. Fixieren Sie die Drainage an der Hodensackhaut mit einer Seidennaht 2-0.
9. Schichten Sie das Unterhautgewebe und die Skrotalhaut mit 3-0 resorbierbaren Polyglactin-Nähten ab (Abbildung 1G,H). Fixieren Sie den Penis mit einer elastischen Bandage in einem Winkel von ca. 45° horizontal nach oben.

3. Nachsorge

1. Postoperativ ist 3 Tage lang alle 12 Stunden ein intravenöses Antibiotikum mit 1,5 g Cefuroxim-Natrium in 100 ml 0,9%iger Natriumchloridlösung zu verabreichen.
2. Entfernen Sie den Drainageschlauch und wechseln Sie den Verband am postoperativen Tag (POD) 3. Nach zwei Verbandswechseln an POD 3 und 5 wird der Patient auf POD 5 entlassen.
3. Bitten Sie die Patienten, alle 2 Tage eine postoperative Desinfektion mit Jodophor selbst durchzuführen, um eine postoperative Infektion des Schnitts zu verhindern.

4. Folgestudie

1. Bitten Sie die Patienten, an Nachuntersuchungen auf POD 7, 14 und 30 teilzunehmen. Beurteilen Sie während der Nachuntersuchungen die postoperativen Ergebnisse, einschließlich des postoperativen IIEF-5-Scores und etwaiger Komplikationen, die sich entwickelt haben könnten.

Unter Verwendung des oben beschriebenen Protokolls unterzogen sich sieben Patienten der modifizierten bilateralen Skrotal-Stiellappen-Operation. Das mediane Alter, die Dauer der Erkrankung und die Länge des Lappens betrugen 32 Jahre (23-53 Jahre), 7 Monate (3-12 Monate) bzw. 12 cm (10-13 cm). Von diesen sieben Patienten entwickelten nur zwei eine Nekrose in einigen kleinen Bereichen der Lappen, erholten sich aber nach der Wundversorgung. Die Nekrose der Lappen wird hauptsächlich durch eine schlechte Erhaltung des oberflächlichen Dartos und der Gefäßversorgung verursacht. Die Länge der Klappe trägt dazu nicht bei. Es zeigte sich ein statistisch signifikanter Unterschied zwischen der prä- und postoperativen Penislänge im schlaffen Zustand (t-Test, p < 0,001). Die erektilen Funktionen der Patienten blieben gut erhalten, und der mediane postoperative IIEF-5-Score betrug 23 (Bereich: 5-25). Nur eine Patientin hatte während der Nachbeobachtung keinen Geschlechtsverkehr.

Abbildung 1: Bilateraler Skrotallappen-Zugang.(A) Der präoperative Status zeigte einen vergrabenen Penis. (B) Der Penis wird von der Narbe befreit und Lichen sclerosus wird auf der verbleibenden Vorhaut beobachtet. (C) Es wird die Größe des Hautdefekts des Penis gemessen, wenn die Hautläsion vollständig reseziert wurde. (D) Ein Schnitt wird in Längsrichtung entlang der Mittelhodensacklinie vorgenommen, und die Skrotalhaut wird anschließend in zwei Teile geteilt. (E-F) Die bilateralen Skrotallappen auf beiden Seiten der Mittelhodensacklinie sind gebildet, und jeder Lappen ist um etwa 90° gedreht, wobei die Basis des Lappens das Zentrum ist, um das Corpus cavernosum abzudecken. (G) Das Unterhautgewebe und die Skrotalhaut werden mit 3-0 resorbierbaren Polyglactin-Nähten abgeschichtet. (H) Postoperativer Status des Penis. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Tabelle 1: Die klinischen Merkmale und die Ergebnisse der Patienten.

Umfangreicher Verlust der Penishaut ist lästig und schädlich für den Einzelnen¹⁶. Das Ziel der Rekonstruktion ist es, ein gutes ästhetisches Erscheinungsbild des Penis zu erreichen und die Dehnbarkeit der Vorhaut wiederherzustellen. In den meisten Fällen wird die STSG bevorzugt, um den Defekt ^3,5 abzudecken. Postoperative Narbenbildung und Ödeme der Überlebenstransplantate führen jedoch manchmal zu einer unbefriedigenden Rückmeldung. Es gibt Berichte über mehrstufige Operationen, einschließlich der Einbettung des entblößten Penis in den Hodensack und des späteren Hebens aus seinem Bett, das von Hodensackhaut umgeben ist¹⁰; Goodwin und Thelen beschrieben die Implantation des Penis unter der Hodensackhaut erstmals 1950¹⁷. Diese Methode zur Rekonstruktion der Penishaut ist eine alte, einfache und zuverlässige Lösung. Mehrstufige Operationen sind jedoch zeitaufwendig und können zu sekundären sexuellen Funktionsstörungen führen, die durch psychische Schäden verursacht werden. Daher kann eine einstufige Operation mit einer weniger aggressiven Operationsstrategie vorzuziehen sein⁵.

Wir haben eine einfache und effektive Technik für die Rekonstruktion der Penishaut mit Hilfe eines beidseitigen Skrotallappens entwickelt. Dieser fasziokutane Lappen kann die Hauptnachteile der STSG vermeiden, einschließlich Transplantatkontraktur und Komplikationen an der Spenderstelle. Der fasziokutane Lappen kann auch ein angemessenes Gefühl bewahren und eine ausreichende Abdeckung für große Defekte bieten¹⁸. Nach dem Lösen der Narbe und der Messung des Penishautdefekts wurde für die Rekonstruktion eine Skrotallappenabdeckung in gleicher Größe durchgeführt.

Die Skrotallappen-Technik hat mehrere Vorteile, die wie folgt sind: Erstens enthält die Skrotalhaut oberflächliche Dartos ohne dicke Fettschicht, wodurch sie dünn und flexibel ist¹⁹. Zweitens weist der Skrotallappen ein duales Blutversorgungssystem auf, das miteinander verbunden ist^12,13. Drittens enthält der Hodensacklappen sensorische Äste aus den Nervus ilioinguinalis, die die Zufriedenheit beim Geschlechtsverkehr verbessern können. Der kritische Schritt des Protokolls ist daher die gute Erhaltung der oberflächlichen Dartos und die sorgfältige Dissektion des avaskulären Bereichs. Außerdem sollten die Lappen trapezförmig ausgebildet sein, da einige Penisse konisch sind. Diese Form sorgt auch für eine spannungsfreie Naht im Bereich zwischen Penis und Hodensack.

Die Rekonstruktion der Vorhaut ist aus funktioneller, ästhetischer und psychologischer Sicht wichtig. Im Vergleich zu STSG bietet der modifizierte bilaterale Skrotallappen eine bessere Hauterschlaffung für die Erektion, eine ähnliche Hautfarbe und eine längere Haltbarkeit beim Geschlechtsverkehr²⁰. Sowohl im schlaffen als auch im erektilen Zustand ist die Form des Penis natürlicher und seine postoperative Länge ist deutlich länger¹⁸. In der Zwischenzeit wurden weniger Beschwerden oder Schmerzen im erigierten Zustand des Penis beobachtet, da die Narbe gründlich gelöst wurde. Bei Patienten mit unzureichender Hodensackhaut ist dieses Verfahren jedoch nicht durchführbar. Darüber hinaus birgt dieses Verfahren ein höheres Risiko des Scheiterns als gestaffelte und STSG-Verfahren.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass der bilaterale Skrotallappen für die Reparatur von Hautdefekten des Penis geeignet ist und den Patienten aufgrund zufriedenstellender kosmetischer und sexueller Funktionsergebnisse erhebliche Vorteile bietet. Der chirurgische Eingriff umfasst das Lappendesign entsprechend dem Defekt, den Transfer des Hautlappens auf den Penis, die beidseitige Lappenhebung und den Wundverschluss. Dieses einfache, sichere, effektive und zeitsparende Verfahren wird in einem einzigen Schritt durchgeführt, um wirtschaftliche und soziale Probleme zu vermeiden, und wird für die weitere klinische Praxis empfohlen.

Es gibt keine Interessenkonflikte, die deklariert werden müssen.

Die Autoren danken dem Patienten, der freundlicherweise seine Krankheitserfahrung für diesen Artikel beigesteuert und geteilt hat. Die Autoren möchten sich für die Unterstützung des Projekts der Biobank des Shanghai Ninth People's Hospital, der Shanghai Jiao Tong University School of Medicine (YBKB202119), der Medical Research Foundation der Shanghai Science and Technology Commission (20Y11904300), des Cross-disciplinary Research Fund des Shanghai Ninth People's Hospital, der Shanghai Jiao Tong University School of Medicine (JYJC201912) und der Clinical Research Foundation der Shanghai Municipal Health Commission (202040437) bedanken.