Un lembo scrotale bilaterale modificato per la riparazione dei difetti della pelle del pene

Questo studio presenta un'applicazione del lembo scrotale bilaterale modificato per la ricostruzione delle carenze cutanee del pene e delle contratture cicatriziali.

La carenza di pelle e le contratture cicatriziali sono complicanze comuni a seguito di traumi del pene e interventi chirurgici ai tumori, con conseguente dolore significativo e disfunzione erettile. Attualmente, gli innesti cutanei e i lembi scrotali sono ampiamente utilizzati per ricostruire le carenze cutanee. Tuttavia, esistono ancora varie limitazioni; Ad esempio, l'innesto cutaneo può causare gravi cicatrici nei pazienti e il tradizionale lembo scrotale di solito richiede una procedura in due fasi a causa del grande difetto cutaneo.

Per trattare la carenza di prepuzio, viene utilizzato un lembo peduncolato scrotale bilaterale modificato. In questa procedura, vengono raccolti i lembi situati su ciascun lato della linea mediana dello scroto, che è stato pedicolare dall'arteria scrotale anteriore. Successivamente, questi lembi scrotali bilaterali, come una farfalla, possono coprire con successo il difetto del prepuzio. In questo studio, sette pazienti sono stati sottoposti a questa procedura e sono stati ottenuti risultati soddisfacenti. Solo due pazienti hanno sviluppato necrosi in alcune piccole aree dei lembi, che sono stati recuperati dopo la cura della ferita. La lunghezza del pene postoperatorio è aumentata significativamente rispetto allo stato preoperatorio sia nello stato flaccido che in quello erettile. Riteniamo che i lembi scrotali bilaterali modificati siano una soluzione semplice ed efficace alle carenze cutanee del pene e alle contratture cicatriziali.

Le carenze cutanee del pene si verificano spesso come conseguenza di infezioni, traumi, ustioni ed escissione chirurgica, a causa di malattie benigne o maligne della pelle del pene ^1,2. La chirurgia ricostruttiva è un'importante opzione di trattamento per questa malattia con l'obiettivo finale di preservare l'aspetto estetico e la normale funzione fornendo involucri cutanei ridondanti per preservare la circonferenza fisiologica e l'espansione della lunghezza durante l'erezione e i rapporti sessuali ^2,3. Per la maggior parte dei chirurghi, tuttavia, la chirurgia ricostruttiva rimane una sfida.

Attualmente, varie tecniche possono essere utilizzate per trattare i difetti della pelle del pene, come l'innesto cutaneo a spessore diviso (STSG), i lembi scrotali e/o i lembi peduncolari 2,3,4,5,6,7. Tutte queste tecniche hanno riportato risultati soddisfacenti con diversi vantaggi. Per la maggior parte dei pazienti con perdita di pelle genitale, l'STSG è un trattamento praticabile che fornisce una soluzione di resurfacing rapido con una quantità sufficiente di pelle⁸. Tuttavia, la contrazione e la scarsa capacità espansiva degli innesti di sopravvivenza a volte portano a una scarsa soddisfazione postoperatoria. Di conseguenza, i lembi sono una scelta migliore perché possono fornire una circolazione affidabile, dimensioni sufficienti, buona flessibilità e tessuti sottocutanei per l'asta del pene ^9,10,11. Tra i vari lembi, il lembo scrotale è una valida opzione di trattamento per i pazienti il cui scroto non è danneggiato, perché è più vicino al pene e più facile da raccogliere. Inoltre, il lembo anteriore scrotale ha un doppio sistema di afflusso di sangue, il che significa che contiene un buon apporto vascolare e ha una bassa incidenza di necrosi^12,13. Tuttavia, la chirurgia convenzionale che utilizza il lembo scrotale è una procedura in due fasi in cui l'asta del pene nudo viene sepolta sotto il lembo nella prima fase e la ricostruzione viene eseguita nella seconda fase¹⁴. Si tratta di una procedura sicura ma che richiede molto tempo e i pazienti subiscono molti più danni fisici e psicologici in questo intervento chirurgico in più fasi.

Per risolvere questi problemi, abbiamo modificato la tecnica del lembo scrotale in due fasi in una procedura a stadio singolo utilizzando un lembo peduncolare cutaneo scrotale bilaterale per la ricostruzione della pelle del pene. Qui descriviamo questa tecnica, che rende il trattamento più semplice ed efficiente.

Lo studio è stato approvato dal Comitato Etico Medico locale del Nono Ospedale del Popolo di Shanghai in Cina. Tutti gli studi sono stati condotti in conformità con la Dichiarazione di Helsinki dell'Associazione Medica Mondiale e il consenso scritto è stato ottenuto da tutti i pazienti.

1. Preparativi per l'intervento chirurgico

1. Valutare i pazienti attraverso una valutazione dettagliata dell'anamnesi e un esame fisico, comprendente la risonanza magnetica pelvica, la misurazione delle dimensioni scrotali e la valutazione della gravità della cicatrice (Figura 1A).
2. Assicurarsi che la valutazione del rischio di anestesia preoperatoria del paziente sia stata eseguita da un anestesista.
3. Chiedi al paziente di fare la doccia e lavare la pelle della regione chirurgica ogni giorno.
4. Il giorno dell'operazione, somministrare per via endovenosa antibiotici contenenti cefuroxima sodica (1,5 g) in 100 ml di soluzione di cloruro di sodio allo 0,9%, 30 minuti prima dell'intervento.
5. Dopo l'anestesia generale, posizionare il paziente in posizione litotomica per un'esposizione ottimale dell'area chirurgica.
6. Per un'adeguata disinfezione, disinfettare continuamente la pelle dell'area chirurgica con uno iodoforo e coprire con teli chirurgici.

2. Esecuzione dell'operazione

1. Rimuovere il tessuto cicatriziale e la pelle intorno al pene fino a quando non viene rilasciato (Figura 1B). Eseguire la coagulazione dei vasi sanguinanti con elettrocoagulazione monopolare.
2. Posizionare un catetere attraverso l'uretra per il drenaggio dell'urina e la protezione uretrale intraoperatoria.
3. Misurare le dimensioni del difetto cutaneo del pene quando il pene è completamente allungato (Figura 1C). Lo stato flaccido del pene allungato è considerato approssimativo alla lunghezza del pene eretto¹⁵.
4. Progettare il lembo cutaneo scrotale bilaterale in base alla lunghezza e alla circonferenza del difetto del prepuzio. Praticare un'incisione longitudinale lungo la linea medio-scrotale con una lunghezza pari solo alla metà della circonferenza del pene.
5. Successivamente, dividere la pelle scrotale in due parti (Figura 1D). Praticare un'incisione trasversale attraverso lo scroto per formare due lunghi lembi su entrambi i lati della linea medio-scrotale con una lunghezza uguale a quella del pene allungato (Figura 1E).
6. Raccogliere i lembi lungo la tunica vaginale mediante dissezione smussata e conservare con cura la maggior parte possibile dei dartos superficiali del lembo.
7. Ruotare ciascun lembo di circa 90°, con la base del lembo come centro per coprire i corpi cavernosi (Figura 1F). Assicurarsi che la base delle alette sia più larga e che l'aletta sia trapezoidale.
8. Chiudere la ferita utilizzando il drenaggio nella parte inferiore dello scroto. Fissare il drenaggio sulla pelle scrotale utilizzando una sutura di seta 2-0.
9. Stratificare il tessuto sottocutaneo e la pelle scrotale con 3-0 suture di poliglactina assorbibili (Figura 1G, H). Fissare il pene verso l'alto con una benda elastica con un angolo di circa 45° in orizzontale.

3. Cure postoperatorie

1. Dopo l'intervento, somministrare un antibiotico per via endovenosa contenente 1,5 g di cefuroxima sodica in 100 ml di soluzione di cloruro di sodio allo 0,9% ogni 12 ore per 3 giorni.
2. Rimuovere il tubo di drenaggio e cambiare la medicazione il giorno postoperatorio (POD) 3. Dopo due cambi di medicazione su POD 3 e 5, dimettere il paziente su POD 5.
3. Chiedere ai pazienti di eseguire da soli la disinfezione postoperatoria con iodoforo ogni 2 giorni per prevenire l'infezione postoperatoria dell'incisione.

4. Studio di follow-up

1. Chiedi ai pazienti di partecipare agli esami di follow-up su POD 7, 14 e 30. Durante i follow-up, valutare gli esiti postoperatori, incluso il punteggio IIEF-5 postoperatorio e le eventuali complicanze che potrebbero essersi sviluppate.

Utilizzando il protocollo sopra descritto, sette pazienti sono stati sottoposti all'intervento chirurgico del lembo peduncolare scrotale bilaterale modificato. L'età mediana, la durata della malattia e la lunghezza del lembo erano rispettivamente di 32 anni (23-53 anni), 7 mesi (3-12 mesi) e 12 cm (10-13 cm). Di questi sette pazienti, solo due hanno sviluppato necrosi in alcune piccole aree dei lembi, ma si sono ripresi dopo la cura della ferita. La necrosi dei lembi è causata principalmente da una cattiva conservazione del dartos superficiale e dell'apporto vascolare. La lunghezza del lembo non è un fattore che contribuisce a questo. C'era una differenza statisticamente significativa tra le lunghezze del pene pre e post-operatorie nello stato flaccido (t-test, p < 0,001). Le funzioni erettili dei pazienti erano ben conservate e il punteggio IIEF-5 postoperatorio mediano era 23 (intervallo: 5-25). Solo un paziente non ha avuto rapporti sessuali durante il follow-up.

Figura 1: Approccio bilaterale del lembo scrotale.(A) Lo stato preoperatorio mostrava un pene sepolto. (B) Il pene viene rilasciato dalla cicatrice e si osserva lichen sclerosus sul prepuzio residuo. (C) Viene misurata la dimensione del difetto cutaneo del pene quando la lesione cutanea è stata completamente resecata. (D) Viene praticata un'incisione longitudinalmente lungo la linea medio-scrotale e la pelle scrotale viene successivamente divisa in due parti. (E-F) Si formano i lembi scrotali bilaterali su entrambi i lati della linea medio-scrotale e ogni lembo viene ruotato di circa 90°, con la base del lembo come centro per coprire i corpi cavernosi. (G) Il tessuto sottocutaneo e la cute scrotale sono stratificati con suture di poliglactina riassorbibili 3-0. (H) Stato postoperatorio del pene. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Tabella 1: Le caratteristiche cliniche e gli esiti dei pazienti.

La perdita estesa della pelle del pene è fastidiosa e dannosa per gli individui¹⁶. L'obiettivo della ricostruzione è quello di ottenere un buon aspetto estetico del pene e ripristinare l'estensibilità del prepuzio. Nella maggior parte delle situazioni, si preferisce che l'STSG copra il difetto ^3,5. Tuttavia, le cicatrici postoperatorie e l'edema degli innesti di sopravvivenza a volte provocano un feedback insoddisfacente. Ci sono state segnalazioni di operazioni in più fasi, tra cui l'incorporamento del pene denudato nello scroto e il successivo sollevamento dal suo letto circondato da pelle scrotale¹⁰; Goodwin e Thelen hanno descritto per la prima volta l'impianto del pene sotto la pelle scrotale nel 1950¹⁷. Questo metodo di ricostruzione della pelle del pene è una soluzione antica, semplice e affidabile. Tuttavia, le operazioni in più fasi richiedono molto tempo e possono portare a disfunzioni sessuali secondarie causate da danni psicologici. Pertanto, la chirurgia in una fase, con una strategia chirurgica meno aggressiva, può essere preferibile⁵.

Abbiamo ideato una tecnica semplice ed efficace per la ricostruzione della pelle del pene utilizzando un lembo scrotale bilaterale. Questo lembo fasciocutaneo può evitare i principali svantaggi dell'STSG, tra cui la contrattura dell'innesto e le complicanze del sito donatore. Il lembo fasciocutaneo può anche conservare una sensibilità adeguata e fornire una copertura sufficiente per difetti di grandi dimensioni¹⁸. Dopo aver rilasciato la cicatrice e misurato il difetto cutaneo del pene, è stata eseguita la copertura del lembo scrotale della stessa dimensione per la ricostruzione.

Ci sono diversi vantaggi nella tecnica del lembo scrotale, che sono i seguenti: In primo luogo, la pelle scrotale contiene dartos superficiali senza uno spesso strato adiposo, che la rende sottile e flessibile¹⁹. In secondo luogo, il lembo anteriore scrotale ha un doppio sistema di afflusso di sangue che è collegato tra loro^12,13. In terzo luogo, il lembo scrotale contiene rami sensoriali dei nervi ileoinguinali, che possono migliorare la soddisfazione del rapporto. Pertanto, il passaggio critico del protocollo è una buona conservazione del dartos superficiale e un'attenta dissezione dell'area avascolare. Inoltre, i lembi dovrebbero essere formati come trapezi poiché alcuni peni sono conici. Questa forma consente anche una sutura priva di tensioni nell'area tra il pene e lo scroto.

La ricostruzione del prepuzio è importante in termini di funzione, estetica e psicologia. Rispetto all'STSG, il lembo scrotale bilaterale modificato offre una migliore lassità cutanea per l'erezione, un colore della pelle simile e una durata durante i rapporti sessuali²⁰. Sia nello stato flaccido che in quello erettile, la forma del pene è più naturale e la sua lunghezza postoperatoria è significativamente più lunga¹⁸. Nel frattempo, è stato osservato meno disagio o dolore nello stato eretto del pene, poiché la cicatrice è stata rilasciata completamente. Tuttavia, questa procedura non è fattibile per i pazienti con cute scrotale insufficiente. Inoltre, questa procedura comporta un rischio di fallimento più elevato rispetto alle procedure a fasi e STSG.

In conclusione, il lembo scrotale bilaterale è adatto per la riparazione dei difetti della pelle del pene e offre vantaggi sostanziali ai pazienti, grazie a risultati estetici e di funzione sessuale soddisfacenti. La procedura chirurgica include il design del lembo in base al difetto, il trasferimento del lembo cutaneo al pene, l'elevazione bilaterale del lembo e la chiusura della ferita. Questa procedura semplice, sicura, efficace e che fa risparmiare tempo viene eseguita in un'unica fase per evitare problemi economici e sociali ed è consigliata per un'ulteriore pratica clinica.

Non ci sono conflitti di interesse da dichiarare.

Gli autori ringraziano il paziente che ha gentilmente contribuito e condiviso la sua esperienza di malattia per questo articolo. Gli autori desiderano riconoscere il sostegno del progetto di biobanca del nono ospedale del popolo di Shanghai, della scuola di medicina dell'università Jiao Tong di Shanghai (YBKB202119), della Fondazione per la ricerca medica della Commissione per la scienza e la tecnologia di Shanghai (20Y11904300), del Fondo di ricerca interdisciplinare del Nono ospedale del popolo di Shanghai, della Scuola di Medicina dell'Università Jiao Tong di Shanghai (JYJC201912) e della Fondazione per la ricerca clinica della Commissione sanitaria municipale di Shanghai (202040437).