腹腔鏡下左半膝蓋切除術と尾状葉切除術の併用

尾状葉の肝内胆管癌は、そのユニークな位置のために多くの外科医にとって課題です。ここでは、胆管癌に対する腹腔鏡下左半肝切除術と尾状葉切除術の段階的な詳細を示すためのプロトコルを紹介します。

肝内胆管癌 (ICC) は、肝臓の一般的な悪性腫瘍です。根治的外科的切除は、ICCの治癒の可能性のある治療の主力です。尾状葉のICCの解剖学的肝臓切除術は、最も困難な肝臓切除術の1つです。腫瘍は深く位置しており、左肝椎弓、右肝椎弓、中静脈などの周囲の血管に簡単に侵入するためです。尾状葉の腹腔鏡解剖学的肝切除術は、切開マージンが負になるだけでなく、患者にとってより低侵襲なアプローチを提供します。この技術は、将来、尾状葉の根治手術の好ましい選択肢になる準備ができています。この外科的プロトコルでは、左尾葉に位置する肝内胆管癌 (サイズ約 3.2 × 1.9 cm²) の 65 歳の男性患者が、腹腔鏡下左半肝切除術と尾状葉切除術を組み合わせて、術後合併症なしで成功裏に受けました。術後の病理検査では、血管系に腫瘍血栓が見える胆管癌を認めた。術後14日目に退院した。腹腔鏡下左半肝切除術と組み合わせた尾状葉切除術 尾状葉ICCの治療は安全に行うことができ、手術の罹患率や死亡率を大幅に増加させることはありません。

肝内胆管癌は、肝内胆管上皮細胞に由来し、肝臓の二次胆管より上に発生する胆管癌です。ICCの発症率は肝細胞がん(HCC)に次いで2番目に多く、原発性肝がんの10〜15%、胆管がんの約20%を占めています¹。ICCの発生率は世界で年々増加しており、過去40年間で140%増加しています²。外科的切除は、ICCの治癒可能性の高い治療の主力であり続けています。しかし、外科的切除の可能性があるのは患者の20%から30%に過ぎません。外科的切除後、ICC患者の5年全生存率はわずか20%から35%です³。これは、根治的切除を行っても、負のマージンが得られる患者はごくわずかであるため^です4。初期のICC患者にとって、根治手術を受けることは特に重要です。ICC患者の根治的手術は、外科的切除断端と密接に関連しています。最近の2つのメタアナリシス^5,6は、>1cmの外科的断端幅がより良い全生存と関連していることを示しました。126人の患者を対象とした研究⁷では、マージン≥1.0cmが全生存期間(OS)および無再発生存期間(RFS)の改善と関連していることが示されました。

ICC手術では、ICC患者の予後にとって重要な解剖学的肝切除術⁸は、安全な手術断端を得ることができるだけでなく、侵害された肝茎を切除することもできる。ある研究⁹ では、尾状葉胆管癌の最も一般的な浸潤経路は、胆管ではなくグリッソン系に沿った線維性結合組織を経由することが報告されています。以前の研究では、Si et ^al.10 は 702 人の ICC 患者からのデータをレビューし、解剖学的切除と非解剖学的切除の間で合併症の発生率は類似しており、解剖学的切除は 1、3、および 5 年での無病生存期間と全生存期間の改善と関連していることを発見しました。ICCに関する別の傾向マッチング研究¹¹ では、非解剖学的切除がOSの独立した危険因子として同定された(p < 0.05)。

しかし、尾状ICCの外科的切除は、外科医にとって困難な場合があります。尾状葉は、肝実質への深い浸透や主要な血管¹²(下大静脈、中または右肝静脈、門脈、静脈靭帯)への近接など、その独特な解剖学的位置のために、外科医が尾状葉を探求することは非常に困難です。これらにより、手術中に広い視野を得ることが難しくなり、目に見えない刃先を得ることができます。近年、肝臓の解剖学の詳細な研究、腹腔鏡技術の急速な発展、および正確な肝臓切除の概念の継続的な推進により、ICCの外科的管理は、孤立した尾状肺葉切除術^13,14から腹腔鏡下半膝蓋切除術と尾状肺葉切除術¹⁵を組み合わせたものへと成長しましたこれは、文献で報告されることはめったにありません。成功した作戦のビデオは、将来そのような作戦が広く使用されるように導くために大いに必要とされています。ここでは、尾状葉の肝内胆管癌を治療するための腹腔鏡下左半肝切除術と尾状葉切除術を組み合わせて紹介します。

65歳の中国人男性が、腹部超音波検査で偶然に肝腫瘤が検出され、病院に入院しました。身体検査では大きな異常は認められませんでした。定期的な血液検査、肝機能検査、凝固、腫瘍指標(AFP、CEA、CA199)などの臨床検査は正常でした。上腹部の増強コンピュータ断層撮影(CT)では、S1/4/8接合部に3.2 1.9 cm² の異常な増強影が示され、中静脈(MHV)と左肝静脈(LHV)が共通の体幹を共有していることが示されました(図1A)。上腹部の磁気共鳴画像法(MRI)の増強でも、同じ領域に2.5 2.0 cm² の結節が明らかになりましたが、ICCを示唆しています(図1B)。術前評価を完了した後、腹腔鏡下左半膝蓋切除術と尾状葉切除術を組み合わせて実施することを決定しました。

このプロトコルは、梅州人民病院の人間研究倫理委員会のガイドラインに従っています。この治療に関連する情報とデータを公開するために、患者からインフォームド コンセントが得られました。

1. 術前準備

1. 手術前に患者が6時間食事をし、2時間飲酒することを禁止します。
2. 抗生物質(セフトリアキソンナトリウム1 g)を肘の静脈内注射で塗布し、皮膚を切る30分前に感染を予防的に防ぎます。.
3. 全身麻酔下で気管挿管を使用します。超音波ガイド下で、右橈骨動脈(カテーテルサイズ、20 G)と内頸静脈(カテーテルサイズ、8 Fr)を穿刺し、カテーテルを挿入します。
4. 0.5%ヨウ素ベースのスクラブと滅菌タオルシートで皮膚を滅菌し、手術部位を完全に露出させます。ヨードフォアで手術部位を3回消毒します。

2.手術手技

1. 動作設定
   1. 臍の縦方向に約10mmの皮膚を切開し、切開部に使い捨ての気腹針を挿入します。気腹針を気腹マシンに接続して気腹を確立した後、CO₂ を注入します。
   2. 次に、10mmの鉄製トロカールを切開部に挿入します。穿刺による損傷がないことを確認した後、患者を仰臥位から仰臥位に変更し、足を離し、頭を30°上げ、足を下げます。
      注:気腹圧は12mmHgに設定されました。
   3. 2つの12 mmトロカールを臍帯の4本の指(BおよびC)の上の左右の鎖骨中筋に置き、2つの5 mmトロカールを右前腋窩線肋骨下および左鎖骨中筋線(DおよびE)に配置します( 図2を参照)。
   4. 腹腔鏡下で腹部探索を行います。腹部の損傷と穿刺出血がないか確認してください。根治手術の実現可能性を評価するために、重大な肝外転移の存在を確認します。
2. 探索フェーズ
   1. 肝臓の左半分を解放し、円形靭帯と鎌状靭帯を肝静脈窩のレベルまで分割します。左三角靭帯と左冠状靭帯を分割し、左肝静脈の外側境界が特定されるまで延長します。
   2. 肝臓の近位丸い靭帯をクランプします。
   3. 小網にアクセスしたときに肝十二指腸靭帯を明らかにし、肝血流閉塞バンドを日常的に配置します。必要に応じて、プリングル法を利用して肝臓の血流を断続的に遮断します。
3. 解剖段階
   1. 髄腔外アプローチを使用して左肝椎弓根を解剖します。
      1. 左外側葉を持ち上げた後、尾状葉を小網まで完全に開いて露出させます。非外傷性把持器と10mm直角解剖鉗子を使用して、左肝椎弓根を同定、スリング、および解剖します。
      2. 数分後、肝臓の左右の半分の虚血線に基づく電気焼灼で、マークされた切除前線を作成します(図3A、B)。
   2. 超音波ナイフを使用して、上部肝臓表面から正面から後ろに向かって、左右の肝椎弓根のレベルがマークされた線に沿って完全に露出するまで、肝臓組織を切開します(図3C)。
   3. 直径>4mmの構造体のパイプをクリップで固定し、遠位端で超音波ナイフで解離します。
   4. 肝臓を活性化する時間を利用して、尾状葉と下大静脈(IVC)の間の空間を背側アプローチで解剖します。短肝静脈(VHS)に遭遇した場合は、ヘムロックで固定し、遠位端で切断します。
   5. IVCを完全に露出させた後、尾状葉の仮想的な右縁である右パラカバル面をマークします(図3D)。
   6. 左肝椎弓根の吊り下げ線を取り外した後、リニアカトラーリロードによって左肝椎弓根を切断します(図4A)。
   7. 左肝椎弓根の壊れた端に沿って、尾状葉の肝椎弓根を探して解剖し、次にその近位端を2つのhem-o-loksで固定し、その遠位端を超音波ナイフで左側アプローチで切断します(図4B)。
   8. 最初の肝臓ポータルを右に引いて、右のパラカバルプレーンを露出させます。尾状葉の右縁に沿って、マークされているように、MHVと左肝静脈(LHV)の共通幹が明らかになるまで、左右の肝椎弓根の接合部の下の肝実質を切り取ります(図4C)。
   9. 尾状静脈に遭遇した場合は、hem-o-lokで固定し、遠位端で切断します。
   10. その後、リニアカトラーリロードを使用して左肝臓と尾状葉を完全に分離し、中肝静脈と大静脈への牽引損傷を避けるように注意しながら、MHVとLHVの共通幹の切断を完了します。
   11. 創傷の徹底的な止血後、標本を袋に入れ、下腹部のへその周りに6cmの垂直切開を通してそれを取り除きます。肝臓部分と肝腎陥凹部にそれぞれ2本のドレナージチューブを留置します。

この操作の関連する結果を 表 1 に示します。患者の全尾状葉と左肝臓は、50 mLの失血と約1500 mLの液体補充により、200分で切除されました。術中の尿量は150mLでした。肝茎の解剖と肝臓の尾状葉と下大静脈との間の空間の解剖を含む、肝実質の横断時間は84分でした。プリングル操作は3回行われました(肝肺門閉塞の時間はそれぞれ10分、20分、15分でした)。手術後の回復期間は順調に進み、術後の胆汁漏れや出血の兆候はありませんでした。手術後6^日目 と10^日目 に2本のドレーンを抜去しました。術^後 14日目に退院した。

病理学的解析により、胆管癌(pT1N0M0、ステージI、AJCC第8^版 )¹⁶が明らかになり、血管系に腫瘍血栓が見える。MVIグレード:M2(高リスクグループ)。肝臓の手術断端は陰性でした。免疫組織化学は、CK7、CK19、EMA、CK8、MSH6、MSH2、PMS2、MLH1、Ki67(40%)が陽性であることを示しました。AJCC 8^th edition¹⁶ によると、患者は手術の 1 か月後に病院に戻り、MVI グレードのため定期的な化学療法を受けました。

図1:コンピュータ断層撮影(CT)と磁気共鳴画像法(MRI) (A)中静脈(MHV)と左肝静脈(LHV)は、遅延期に上腹部のコンピュータ断層撮影(CT)が強化されたことで示されるように、共通の体幹(赤と黄色の矢印)を共有していました。(B)上腹部の磁気共鳴画像法(MRI)の冠状画像法では、S1/4/8接合部に位置する腫瘍がMHVと密接に関連していることが示された(青矢印)。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図2:検体抽出切開とトロカール留置 (A)観察穴。(B)右鎖骨中央線のトロカールは、オペレーターの主な操作穴でした。(C)左鎖骨中部ラインのトロカールは、アシスタントの補助手術穴でした。(D)肋骨下右前腋窩線のトロカールは、オペレーターの補助手術穴であった。(E)肋骨下左鎖骨中鎖骨線のトロカールは助手の主な手術穴であり、(赤線)標本を切除するための垂直切開部でした。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図3:左半肝切除術の解剖(A)左肝椎弓根の結紮。黄色の矢印は左の肝椎弓根を示しています。(B)虚血線に従ってマークされた切除前線。(C)切断面。黄色の矢印は右の肝茎、赤い矢印は左の肝茎を示しています。(D)黄色の矢印は尾葉の右端を示し、赤い矢印は下大静脈(IVC)を示します。この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図4:尾葉の解剖。 (A)左肝椎弓根を切断します。赤い矢印は左の肝茎を示しています。(B)尾状葉の肝椎弓根の解剖学と解剖。赤い矢印は尾状葉の肝茎を示します。(C)中肝静脈(MHV)および左肝静脈(LHV)の総幹の完全な露出。黄色の矢印はMHVとLHVの共通トランク、赤矢印はIVCを示しています。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

表 1: 患者の手術結果と術後の詳細。

尾状葉ICCは、周囲の肝臓セグメントまたは隣接する肝茎に侵入することが多く、その治療原理は一部の肺門胆管癌¹⁷と類似しており、その解剖学的位置と生物学的特性により、尾状葉ICCは手術中に周囲の構造を損傷する傾向があり、大量の出血と術後の胆汁漏出につながります。したがって、腹腔鏡下尾状葉切除術は、最も困難な肝臓切除術の1つであり、高いスキルと経験が必要です。尾状葉ICCの治療のための腹腔鏡下左半膝蓋切除術と尾状葉切除術の併用の成功例を報告した。患者は術後合併症なしに退院しました。手術全体を通じて特定の技術を洗練することにより、外科的処置の安全性と実現可能性を高めました。包括的な術前評価と綿密な手術計画が最も重要です。私たちは、虚血性境界によって切除面を描写する間欠的なプリングル法と組み合わせた連続的な半肝閉塞を採用しました。重要なことに、肝臓尾状葉とその周囲の重要な血管構造のより良い露出を促進するために、複数の外科的アプローチを統合し、より明確な解剖学的視野を確保し、全体的な外科的安全性を向上させました。

複合肝切除術や半肝切除術の困難な切除、腫瘍血管浸潤、リンパ節郭清の必要性など、いくつかの要因により、肝細胞がんと比較して、ICCの腹腔鏡治療の採用は比較的遅れています。それにもかかわらず、ICCの腹腔鏡下切除術は、開腹アプローチ¹⁸とは対照的に、優れた短期的結果および同等の長期的結果を示している。これは、腹腔鏡検査がさまざまな外科的アプローチを提供できるため、重要な血管のより良い露出と制御が可能になるためです。さらに、腹腔鏡下探索中に腹部着床転移を区別することが容易であり、これにより腫瘍の病期分類がより正確になります。さらに、隠れた肝病変は、腹腔鏡手術中に蛍光染色または術中超音波¹⁹を通じても同定することができる。最近のメタアナリシス²⁰は、腹腔鏡下尾状葉切除術が開腹手術、特に術中の失血、および入院よりも複数の利点があることを示しました。ICCの治療に関する2^{つの研究21,22}は、尾状葉の腹腔鏡下切除が実行可能で安全な手順であることを示唆しました。ただし、腹腔鏡下左半肝切除術と尾状葉根治手術を組み合わせた尾状葉ICCの治療はまだ比較的まれであるため、腹腔鏡検査の真の利点を確立するにはさらなる研究が必要です。

尾状葉の右マージンを決定することは非常に困難です。従来のアプローチは、右後部グリッソン椎弓根を尾状葉の右腹面として利用し、IVC を中静脈と右肝静脈の間の肝実質を横断するための基準点として使用することです。ただし、外科的決定はこの概念的な平面のみに基づくべきではないことに注意することが重要です。小暮ら²³ は、肝静脈が右肝臓と尾状突起によって描かれることを強調しました。Kumon et ^al.24 は、パラババル部分の短い肝静脈が境界として機能することを示唆しましたが、これらは術中に手術するのが難しい場合があります。Ho et ^al.25 は、右下肝茎の閉塞を使用して、尾状突起と後葉との間の境界を確立しました。ほとんどの学者²⁶ は、右傍腹側平面は通常、尾状葉の右縁を定義するために使用されると考えており、これはここで説明した外科的アプローチと一致しています。

胆管がん患者の根治手術中にリンパ節郭清が必要かどうかについては論争があります。転移性リンパ節は予後不良と関連しているが、リンパ節が肉眼的に疑わしくないように見える場合、広範なリンパ節郭清は日常的には行われ^ない8。Ratti Fら²⁷ は、開腹手術と比較して腹腔鏡下リンパ節郭清の有効性に有意差はなく、両者の長期有効性の差も統計的に有意ではないことを示す研究を実施しました。腹腔鏡下リンパ節郭清は、合併症の発生率の増加または減少をもたらさず、開腹手術と比較してリンパ節郭清の数に有意差はありません。

切除可能な尾状葉ICCの患者にとって、腹腔鏡下尾状葉切除術、あるいは他の肝臓部分の併用切除は、安全で実現可能であり、貴重な治療機会となります。しかし、手術の長期的な有効性を明らかにし、尾状葉の切除のための適切な断端を決定し、リンパ節郭清が必要かどうかを評価するためには、さらなる研究が必要である。

著者には、開示すべき利益相反はありません。

手術に協力してくださった麻酔科医と手術室の看護師に感謝します。