腹腔镜左半肝切除术联合尾状叶切除术

由于其独特的位置，尾状叶肝内胆管癌对许多外科医生来说是一个挑战。在这里，我们提出了一个方案，展示了腹腔镜左半肝切除术联合尾状叶切除术治疗胆管癌的分步细节。

肝内胆管癌 （ICC） 是肝脏常见的恶性肿瘤。根治性手术切除是 ICC 潜在治愈性治疗的主要手段。尾状叶 ICC 的解剖肝脏切除术是最困难的肝脏切除术之一。因为肿瘤位于深处，容易侵入周围血管，如左肝蒂、右肝蒂和肝中静脉。尾状叶腹腔镜解剖肝切除术不仅可以确保阴性切口边缘，还可以为患者提供更微创的方法。该技术有望成为未来尾状叶根治性手术的首选。在该手术方案中，一名位于左尾叶的 65 岁男性肝内胆管癌患者 （大小约 3.2 × 1.9 cm²） 成功接受了腹腔镜左半肝切除术联合尾状叶切除术，无任何术后并发症。术后病理检查显示胆管癌，脉管系统可见癌栓。患者于术后第 14 天出院。腹腔镜左半肝切除术联合尾状叶切除术治疗尾状叶 ICC 可以安全地进行，并且不会显着增加手术的发病率或死亡率。

肝内胆管癌起源于肝内胆管上皮细胞，是一种发生在肝脏次级胆管上方的胆管癌。ICC 的发病率仅次于肝细胞癌 （HCC），占原发性肝癌的 10% 至 15%，约占胆管癌的 20%¹。ICC 的发病率在世界范围内逐年增加，在过去 40 年中增加了 140%²。手术切除仍然是 ICC 潜在治愈性治疗的主要手段。然而，只有 20%-30% 的患者有可能手术切除。手术切除后，ICC 患者的 5 年总生存率仅为 20% 至 35%³。这是因为即使进行根治性切除，也只有少数患者可以获得阴性切缘⁴。对于早期 ICC 患者来说，接受根治性手术尤为重要。ICC 患者的根治性手术与手术切缘密切相关。最近的两项荟萃分析 ^5,6 表明，手术切缘宽度为 >1 cm 与更好的总生存期相关。一项涉及 126 名患者的研究⁷ 表明，≥1.0 cm 的边缘与更好的总生存期 （OS） 和无复发生存期 （RFS） 相关。

在 ICC 手术中，解剖肝切除术对 ICC 患者的预后很重要⁸，不仅可以获得安全的手术切缘，还可以切除受累的肝蒂。一项研究⁹ 报告称，尾状叶胆管癌最常见的浸润途径是通过沿 Glisson 系统的纤维结缔组织，而不是胆管。在之前的一项研究中，Si 等人 ¹⁰ 回顾了 702 名 ICC 患者的数据，发现解剖切除术和非解剖切除术的并发症发生率相似，解剖切除术与更好的无病生存期和 1 、 3 年和 5 年的总生存期相关。另一项关于 ICC 的倾向匹配研究¹¹ 确定非解剖性切除是 OS 的独立危险因素 （p < 0.05）。

然而，手术切除尾状核 ICC 对外科医生来说可能具有挑战性。由于其独特的解剖位置，例如它深入肝实质并且靠近主要血管¹²（下腔静脉、中肝或右肝静脉、门静脉和静脉韧带），外科医生很难探查尾状叶。这些会使在手术过程中难以获得广阔的视野并获得看不见的切削刃。近年来，随着肝脏解剖学的深入研究，腹腔镜技术的飞速发展，以及精准肝切除术理念的不断推广，ICC手术管理已从孤立尾状核叶切除术^13,14发展到腹腔镜半肝切除术联合尾状核叶切除术¹⁵，这在文献中很少报道。非常需要成功作的视频来指导未来此类作的广泛使用。在这里，我们介绍了腹腔镜左半肝切除术联合尾状叶切除术治疗尾状叶肝内胆管癌。

一名 65 岁的中国男性因腹部超声意外发现肝脏肿块入院。体格检查未见明显异常。实验室检查，包括血常规检查、肝功能检查、凝血和肿瘤指标 （AFP、CEA、CA199） 均正常。上腹部增强计算机断层扫描 （CT） 显示 S1/4/8 交界处有 3.2 1.9 cm² 异常增强阴影，并显示肝中静脉 （MHV） 和左肝静脉 （LHV） 共享一个共同的主干（图 1A）。上腹部的增强磁共振成像 （MRI） 也显示同一区域有一个 2.5 2.0 cm² 的结节，但提示 ICC（图1B）。完成术前评估后，我们决定进行腹腔镜左半肝切除术联合尾状叶切除术，以确保手术切缘阴性。

该协议遵循梅州市人民医院人类研究伦理委员会的指导方针。获得患者的知情同意以发布与该治疗相关的信息和数据。

1. 术前准备

1. 术前禁止患者进食 6 h，禁饮 2 h。
2. 在切开皮肤前 30 分钟，通过肘部静脉注射涂抹抗生素（1 克头孢曲松钠），以预防感染。
3. 在全身麻醉下使用气管插管。在超声引导下穿刺和导管插入右桡动脉（导管尺寸，20 G）和颈内静脉（导管尺寸，8 Fr）。
4. 用 0.5% 碘基磨砂膏和无菌毛巾床单对皮肤进行消毒，以充分暴露手术区域。用碘伏对手术区域消毒 3 次。

2. 手术技术

1. 作设置
   1. 在脐部下方纵向切开约 10 毫米的皮肤，然后将一次性气腹针插入切口。将气腹针连接到气腹机后注入 CO₂ 以建立气腹。
   2. 然后，将 10 mm 铁套管针插入切口。检查无穿刺损伤后，将患者从仰卧位改为仰卧位，双腿分开，头部抬高 30°，双脚降低。
      注意：气腹压力设置为 12 mmHg。
   3. 将两个 12 毫米套管针放在脐带 4 个手指（B 和 C）上方的左右锁骨中线，将两个 5 毫米套管针放在右前腋窝线肋下和左锁骨中线肋下（D 和 E），见 图 2。
   4. 腹腔镜进行腹部探查。检查有无腹部损伤和穿刺出血;检查是否存在明显的肝外转移，以评估根治性手术的可行性。
2. 勘探阶段
   1. 释放肝脏的左半部分，将圆韧带和镰状韧带分开回到肝静脉窝的水平。将左三角韧带和左冠状韧带分开，一直延伸到确定左肝静脉的外侧缘。
   2. 夹住肝脏的近端圆韧带。
   3. 进入小网膜时露出肝十二指肠韧带，并常规放置肝血流闭塞带。如有必要，使用 Pringle 方法间歇性地阻断肝脏血流。
3. 解剖阶段
   1. 使用鞘外入路解剖左肝蒂。
      1. 抬起左外叶后，将尾状叶完全打开到小网膜，露出尾状叶。使用非创伤性抓钳和 10 毫米直角解剖钳识别、吊索和解剖左肝蒂。
      2. 几分钟后，根据肝脏左右半部的缺血线，用电烙术创建一条标记的切除前线（图 3A、B）。
   2. 用超声刀切开肝组织，从上肝表面从前向后开始，直到左右肝蒂的水平沿标记线完全暴露（图 3C）。
   3. 用夹子固定结构> 4 mm 的管道，并在远端用超声波刀将其解离。
   4. 利用激活肝脏的时间，通过背侧入路解剖尾状叶和下腔静脉 （IVC） 之间的空间。当遇到肝短静脉 （VHS） 时，用 hem-o-lok 夹住它，然后在远端断开它。
   5. 完全暴露 IVC 后，标记右侧腔旁平面，即尾状叶的假想右边缘（图 3D）。
   6. 去除左肝蒂的悬索后，通过线性 cutler 重新加载断开左肝蒂（图 4A）。
   7. 沿着左肝蒂的破损端，寻找尾状叶的肝蒂并解剖，然后用两个 hem-o-loks 夹住其近端，并用超声刀通过左侧入路切割其远端（图 4B）。
   8. 将第一个肝门向右拉，露出右侧的腔旁平面。如图所示，沿着尾状叶的右边缘，切断左右肝蒂交界处下方的肝实质，直到露出 MHV 和左肝静脉 （LHV） 的共同干（图 4C）。
   9. 当遇到尾状状叶脉时，用 hem-o-lok 夹住它并在其远端断开。
   10. 随后，通过使用线性卡特勒重新加载完成 MHV 和 LHV 总干的横断，以完全分离左肝和尾状叶，注意避免对肝中静脉和腔静脉的牵引损伤。
   11. 对伤口进行彻底止血后，将标本放入袋子中，通过下腹部肚脐周围 6 厘米的垂直切口取出。将两根引流管分别放在肝脏切片和肝肾隐窝上。

该作的相关结果如 表 1 所示。患者在 200 min 内清除全尾状叶和左肝，失血 50 mL，补液约 1500 mL。术中尿量为 150 mL。横切肝实质的时间，包括解剖肝蒂和肝脏尾状叶与下腔静脉之间的间隙，为 84 min。进行 pringle 动作 3 次 （肝门闭塞时间分别为 10 min、 20 min 和 15 min）。术后整个恢复期进展顺利，无术后漏胆出血迹象。术后第 6^天和第 10^天移除 了 2 根引流管。患者于术后^第 14 天出院。

病理分析显示胆管癌（pT1N0M0，I 期，AJCC 第 8^版）¹⁶，脉管系统中可见肿瘤血栓。MVI 分级：M2（高危组）。肝脏手术切缘阴性。免疫组化显示阳性 CK7 、 CK19 、 EMA 、 CK8 、 MSH6 、 MSH2 、 PMS2 、 MLH1 、 Ki67 （40%）。根据 AJCC^{第 8 版第 16} 版，患者因 MVI 分级，术后 1 个月返回医院接受常规化疗。

图 1：计算机断层扫描 （CT） 和磁共振成像 （MRI）。 （A） 肝中静脉 （MHV） 和左肝静脉 （LHV） 共享一个共同的主干（红色和黄色箭头），如延迟期上腹部的增强计算机断层扫描 （CT） 所示。（B） 上腹部增强磁共振成像 （MRI） 的冠状位成像显示，位于 S1/4/8 交界处的肿瘤与 MHV 密切相关（蓝色箭头）。 请单击此处查看此图的较大版本。

图 2：标本提取切口和套管针放置。 （A） 观察孔。（B） 右侧锁骨中线套管针是作者的主要手术孔。（C） 左锁骨中线的套管针是助手的辅助手术孔。（D） 肋下右腋前线套管针是作者的辅助手术孔。（E） 左肋下锁骨中线的套管针是辅助手术孔，（红线）垂直切口取出标本。 请单击此处查看此图的较大版本。

图 3：左半肝切除术夹层。 （A） 左肝蒂结扎术。黄色箭头表示左肝蒂。（B） 根据缺血线标记的切除前线。（C） 横断面。黄色箭头表示右肝蒂，红色箭头表示左肝蒂。（D） 黄色箭头表示尾叶的右边缘，红色箭头表示下腔静脉 （IVC）。 请单击此处查看此图的较大版本。

图 4：尾叶解剖。 （A） 断开左肝蒂。红色箭头表示左肝蒂。（B） 尾状叶肝蒂的解剖和解剖。红色箭头表示尾状叶的肝蒂。（C） 肝中静脉 （MHV） 和左肝静脉 （LHV） 总干完全暴露。黄色箭头表示 MHV 和 LHV 的共同主干，红色箭头表示 IVC。 请单击此处查看此图的较大版本。

表 1：患者的手术结果和术后细节。

尾状叶 ICC 常侵入周围肝段或邻近的肝蒂，其治疗原理与一些肺门胆管癌相似¹⁷，并且由于其解剖位置和生物学特性，尾状叶 ICC 在手术过程中容易损伤周围结构，导致大量出血和术后胆漏。因此，腹腔镜尾状核叶切除术是最困难的肝脏切除术之一，需要高超的技能和经验。我们报道了一例腹腔镜左半肝切除术联合尾状叶切除术治疗尾状叶 ICC 的成功病例。患者出院时无任何术后并发症。我们通过在整个手术过程中改进某些技术来提高外科手术的安全性和可行性。全面的术前评估和细致的手术计划至关重要。我们采用连续半肝闭塞结合间歇性 Pringle作，通过缺血划界勾勒切除平面，从而优化残余肝功能的保留并最大限度地减少术中失血。至关重要的是，我们整合了多种手术方法，以促进更好地暴露肝尾状叶及其周围关键血管结构，确保更清晰的解剖视图并提高整体手术安全性。

由于联合肝段切除术甚至半肝切除术难以切除、肿瘤血管浸润以及需要淋巴结清扫术等因素，与肝细胞癌相比，ICC 采用腹腔镜治疗相对延迟。尽管如此，与腹腔手术相比，腹腔镜 ICC 切除术显示出更好的短期结局和相当的长期结果¹⁸。这是因为腹腔镜检查可以提供多种手术方法，从而更好地暴露和控制重要血管。此外，在腹腔镜探查时易于区分腹部植入转移，使肿瘤分期更加准确。此外，在腹腔镜手术中也可以通过荧光染色或术中超声识别隐藏的肝脏病变¹⁹。最近的一项荟萃分析²⁰ 表明，腹腔镜尾状叶切除术与开放手术相比具有多种优势，尤其是术中失血和住院时间。两项关于 ICC 治疗的研究^21,22 表明，腹腔镜尾状叶切除术是一种可行且安全的手术。然而，需要进一步的研究来确定腹腔镜手术的真正益处，因为腹腔镜左半肝切除术联合尾状叶根治术治疗尾状叶 ICC 仍然相对罕见。

确定尾状叶的右边缘极具挑战性。传统方法是利用右侧后 Glisson 蒂作为尾状叶的右腹平面，并使用 IVC 作为参考点，横切肝中静脉和右肝之间的肝实质，以确定简单尾状叶切除术的正确边界。然而，重要的是要注意，手术决策不应仅基于这个概念平面。Kogure 等人²³ 强调肝静脉由右肝和尾状核突划定。Kumon 等人²⁴ 认为，包衣旁部分的短肝静脉用作边界，但这些可能在术中难以手术。Ho 等人²⁵ 利用右下肝蒂的闭塞建立了尾状核突和后叶之间的边界。大多数学者²⁶ 认为，通常采用正确的腹旁平面来确定尾状叶的右边缘，这与此处描述的手术方法一致。

关于胆管癌患者在根治性手术中是否需要淋巴结清扫存在争议。尽管转移性淋巴结与阴性预后值相关，但在淋巴结肉眼可见不可疑的情况下，不常规进行广泛淋巴结清扫术⁸。Ratti F 等人²⁷ 进行的一项研究表明，腹腔镜淋巴结清扫术与开放手术相比，疗效没有显著差异，两者长期疗效的差异也没有统计学意义。腹腔镜淋巴结清扫术不会导致并发症发生率增加甚至降低，与开放手术相比，淋巴结清扫术的数量没有显著差异。

对于可切除尾状叶 ICC 的患者，腹腔镜尾状叶切除术，甚至联合切除其他肝段，既安全又可行，代表着宝贵的治疗机会。然而，需要进一步的研究来阐明手术的长期疗效，确定尾状叶切除的适当切缘，并评估是否需要淋巴结清扫术。

作者没有需要披露的利益冲突。

我们感谢协助手术的麻醉师和手术室护士。