Esame obiettivo dell'anca

Fonte: Robert E. Sallis, MD. Kaiser Permanente, Fontana, California, Stati Uniti

L'anca è un'articolazione a sfera e presa che consiste nella testa del femore che si articola con l'acetabolo. Se combinato con i legamenti dell'anca, l'anca rende l'articolazione molto forte e stabile. Ma, nonostante questa stabilità, l'anca ha un movimento considerevole ed è soggetta a degenerazione con usura nel tempo e dopo l'infortunio. Il dolore all'anca può colpire pazienti di tutte le età e può essere associato a varie patologie intra ed extra-articolari. La posizione anatomica del dolore nella regione dell'anca può spesso fornire indizi diagnostici iniziali. Gli aspetti essenziali dell'esame dell'anca includono un'ispezione per asimmetria, gonfiore e anomalie dell'andatura; palpazione per aree di tenerezza; gamma di test di movimento e resistenza; un esame neurologico (sensoriale); e ulteriori manovre diagnostiche speciali per restringere la diagnosi differenziale.

1. Ispezione

Quando si esamina l'anca, assicurarsi che il paziente abbia rimosso abbastanza indumenti per esporre e confrontare entrambi i fianchi.

1. Ispeziona entrambi i fianchi dalla parte anteriore, posteriore e laterale. Nota qualsiasi asimmetria dovuta a deperimento muscolare o gonfiore.
2. Istruisci il paziente a camminare avanti e indietro e osserva l'andatura, controllando la presenza di una zoppia.

2. Palpazione

L'articolazione dell'anca è relativamente inaccessibile alla palpazione; tuttavia, la palpazione consente l'accesso ad altre potenziali fonti di dolore nell'area. Palpa l'anca per tenerezza usando l'indice e il medio nelle seguenti aree:

1. Articolazione anteriore dell'anca: Palpato lungo la parte anteriore dell'anca, appena laterale all'inguine. La tenerezza qui può suggerire osteoartrite (OA), frattura o necrosi avascolare della testa del femore.
2. Colonna iliaca superiore anteriore (ASIS): Palpato sulla punta anteriore della cresta iliaca. Questo è anche il sito di attaccamento per il muscolo sartoriale, quindi la tenerezza qui può suggerire tendinite o avulsione.
3. Colonna iliaca inferiore anteriore (AIIS): Palpata appena sotto e mediale all'ASIS. Questo è il sito di attaccamento per il retto femorale, quindi la tenerezza qui può suggerire tendinite o avulsione.
4. Trocantere maggiore: Palpare la prominenza ossea sul lato dell'anca, con la sua borsa trocanterica sovrastante.
5. Banda iliotibiale (IT): Si noti che questo può sfregare sul trocantere maggiore con la flessione dell'anca e l'estensione dell'anca, che può produrre una sensazione di scoppiettio.
6. Colonna iliaca posteriore superiore (PSIS): Palpato sulla punta posteriore dell'osso iliaco.
7. Articolazione sacroiliaca (SI): Palpate appena sotto il PSIS. La tenerezza qui suggerisce infiammazione o OA all'articolazione.
8. Muscolo gluteo: Palpato sotto il PSIS. Questo è il principale estensore dell'anca.
9. Tuberosità ischiatica: Palpato sopra la base dei glutei. È qui che si attaccano i muscoli ischiocrustring.
10. Coccige: Palpato sulla punta della colonna vertebrale inferiore, che è spesso ferito da cadute traumatiche.

3. Gamma di movimento (ROM)

La ROM dell'anca dovrebbe essere testata passivamente, alla ricerca di dolore o limitazione. Controllare i seguenti movimenti con il paziente in varie posizioni:

1. Rotazione interna (30°): Far sedere il paziente e stabilizzare il ginocchio a 90° di flessione con una sola mano. Quindi, con l'altra mano, allontana il piede dalla linea mediana (perso presto con l'OA dell'anca).
2. Rotazione esterna (60°): con il paziente nella stessa posizione, spostare il piede verso la linea mediana.
3. Abduzione (45°): Con il paziente supino, tenere la caviglia e tirare la gamba lontano dalla linea mediana.
4. Adduzione (30°): con il paziente supino, tirare la gamba verso la linea mediana (fino a quando il bacino non si inclina).
5. Flessione (120°): con il paziente supino, afferrare il ginocchio piegato e tirarlo al petto (fermarsi quando la schiena si appiattisce).
6. Estensione (15°): mentre il paziente è prono, sollevare la gamba su e giù dal tavolo.

4. Test di resistenza

Valutare la resistenza resistendo alla ROM come segue:

1. Forza di estensione: mentre il paziente è incline, chiedere al paziente di sollevare l'intera gamba dal tavolo mentre si spinge verso il basso a metà dello stinco (testa il gluteo massimo e i muscoli posteriori della coscia).
2. Forza di abduzione: mentre il paziente è supino, chiedere al paziente di spingere i piedi insieme mentre si separano le caviglie (test gluteus medius e minimus).
3. Forza di adduzione: mentre il paziente è supino, chiedere al paziente di separare i piedi mentre si spingono le caviglie insieme (testa l'adduttore longus / brevis / magnus e gracilis).
4. Forza di flessione: mentre il paziente è seduto, chiedi al paziente di flettere l'anca verso l'alto mentre spingi verso il basso sul ginocchio (testa il retto femorale, il retto femorale e il sartorio).

5. Esame sensoriale

Valuta il disagio sensoriale intorno all'anca usando il tocco leggero nelle seguenti aree

1. Coscia laterale distale: l'ipestesia qui può indicare meralgia paresthetica, causata dalla compressione del nervo cutaneo femorale laterale.
2. Nervo otturatore: innerva l'anca, così come la coscia mediale e il ginocchio (può causare il dolore all'anca da sentire nel ginocchio).

6. Prove speciali

Valutare l'anca utilizzando i seguenti test speciali:

1. Test di Trendelenburg: istruire il paziente a stare in piedi su entrambi i piedi e sollevare lentamente un piede. Osservare per un'inclinazione pelvica verso il piede sollevato. Un test positivo indica muscoli abduttori dell'anca deboli.
2. Test del luppolo: istruire il paziente a stare in piedi o saltare senza supporto su una gamba e cercare il dolore riprodotto nella zona inguinale. Questo test è di solito positivo con una frattura da stress del collo del femore.
3. Lunghezza della gamba: misura la lunghezza della gamba dall'ASIS al malleolo mediale e confrontala con il lato opposto.
4. Log roll test: Posizionare il paziente in posizione supina e ruotare passivamente il bacino con un delicato movimento avanti e indietro del bacino. Il dolore severo può indicare fratture, infezioni o sinovite.
5. Test FABER (Flexion, ABduction, External Rotation): Con il paziente in posizione supina, istruire il paziente a posizionare la caviglia sopra il ginocchio opposto. Il disagio suggerisce la patologia articolare SI.
6. Test Ober: chiedere al paziente di sdraiarsi sul lato inalterato con la parte superiore del ginocchio flessa a 90 ° e misurare la distanza del ginocchio flesso dal tavolo. L'incapacità di portare il ginocchio sul tavolo suggerisce la tenuta della banda IT, che può predisporre alla sindrome da attrito della banda IT.

L'esame dell'anca è fatto meglio nelle posizioni sedute e in piedi, seguendo un approccio graduale. L'esame dovrebbe iniziare con l'ispezione, cercando l'asimmetria tra l'anca coinvolta e quella non coinvolta. È importante che il paziente rimuova abbastanza indumenti, in modo che l'anatomia della superficie possa essere vista e confrontata con il lato non coinvolto. Il paziente deve essere osservato per zoppia o dolore mentre cammina. I pazienti con patologia intra-articolare possono presentare la cosiddetta andatura antalgica, caratterizzata da un tempo di permanenza ridotto sul lato interessato. Un'altra andatura patologica, l'andatura di Trendelenburg, un'inclinazione verso il basso del lato controlaterale del bacino, suggerisce un indebolimento dei muscoli abduttori. Questo è seguito dalla palpazione delle strutture chiave intorno all'anca, alla ricerca di tenerezza, gonfiore o deformità. Successivamente, la ROM dovrebbe essere valutata, prima attivamente e poi contro la resistenza per valutare la forza. La diminuzione della ROM nell'articolazione dell'anca può essere osservata in associazione con diverse condizioni tra cui osteoartrite, osteonecrosi, corpi sciolti e lesioni conndrali. Il dolore durante il test della ROM attiva (ma non passiva) consente di distinguere tra sintomi muscolari (come lo sforzo dei flessori) e dolore correlato all'articolazione dell'anca. Infine, l'area dell'anca dovrebbe essere valutata per la compromissione sensoriale, seguita da una varietà di test speciali per valutare i problemi comuni dell'anca.