Esame obiettivo della spalla II

Fonte: Robert E. Sallis, MD. Kaiser Permanente, Fontana, California, Stati Uniti

L'esame della spalla continua controllando la forza dei muscoli della cuffia dei rotatori e dei tendini bicipiti. I muscoli della cuffia dei rotatori (supraspinatus, infraspinatus, teres minor e subscapularis) agiscono come compressori, tenendo la testa omerale in posizione contro la glenoide. Lesioni e degenerazione dei tendini della cuffia dei rotatori sono le fonti più comuni di dolore alla spalla.

Il test di forza del muscolo rotatore viene eseguito testando i movimenti contro la resistenza applicata dall'esaminatore. Il dolore con questi movimenti resistiti suggerisce tendinite; debolezza suggerisce una lacerazione della cuffia dei rotatori. La forza testata è seguita da test per la sindrome da impingement, l'instabilità della spalla e la lesione del labbro. È importante testare entrambe le spalle e confrontare tra i lati. La spalla opposta dovrebbe essere usata come standard per valutare la spalla infortunata, a condizione che non sia stata ferita.

1. Test di forza del muscolo della cuffia dei rotatori

Il test di resistenza della cuffia dei rotatori viene valutato utilizzando il movimento resistito. I seguenti movimenti resistiti devono essere testati:

1. Rotazione esterna: chiedere al paziente di piegare entrambi i gomiti a 90^o con le braccia appese di lato, quindi di spingere entrambe le mani lontano dalla linea mediana contro la resistenza. Questo test di forza dell'infraspinato e teres minor.
2. Rotazione interna: chiedere al paziente di piegare entrambi i gomiti a 90^o con le braccia appese di lato e quindi di spingere entrambe le mani verso la linea mediana contro la resistenza. Questo mette alla prova la forza del muscolo sottoscapolare.
3. Test di lattina vuoto: chiedere al paziente di sollevare entrambe le braccia sul lato a 90^o con i pollici in giù e quindi spostare le braccia in avanti di 30 °. Chiedi al paziente di tenere le braccia in questa posizione mentre tenti di spingere le braccia verso il basso. Questa manovra mette alla prova la forza del muscolo sopraspinato.
4. Test di velocità: avere il paziente sollevare entrambe le braccia davanti a 90^o con i palmi delle mani in alto e i gomiti piegati a 15^o flessione. Chiedi al paziente di tenere le braccia in questa posizione mentre tenti di spingere le braccia verso il basso. Questa manovra mette alla prova la forza dei bicipiti.
5. Test di Yergason: chiedi al paziente di piegare il gomito a 90^o e tenere premuto mentre tenti di tirare il braccio verso il basso, cercando allo stesso tempo di ruotarlo in pronazione. Questa manovra mette alla prova la forza dei bicipiti.
6. Test del tricipite: chiedere al paziente di piegare il gomito in avanti a 90^o e quindi spingere le mani in avanti contro la resistenza. Questo test di forza dei tricipiti

2. Segni di impingement/Test di impingement

I segni di impingement sono usati per diagnosticare la sindrome da impingement. Tre segni di impingement sono suscitati spostando passivamente la spalla nelle seguenti posizioni mentre si osserva il dolore o la mancanza di movimento.

1. Segno di impingement di Neer: sollevare passivamente il braccio interessato del paziente davanti (con il palmo della mano puntato verso il basso) per quanto può andare sopra la testa prima che si senta un dolore significativo. Confronta con il braccio non interessato.
2. Segno di impingement di Hawkins: sollevare il braccio del paziente in avanti a 90^o con il gomito piegato a 90^o. Da lì, ruota passivamente la spalla internamente ed esternamente.
3. Test di crossover: sollevare passivamente il braccio non interessato in avanti a 90^o e quindi spostarlo attraverso il corpo con il gomito piegato fino a quando può andare verso la spalla opposta. Questa manovra peggiora anche il dolore articolare AC.
4. Il test di impingement prevede l'iniezione di anestetico locale (come la lidocaina) nello spazio subacromiale. I segni di impingement vengono quindi ripetuti e il sollievo dal dolore conferma la sindrome da impingement. Anche il test di resistenza della cuffia dei rotatori (RC) deve essere nuovamente testato dopo l'iniezione per alleviare l'inibizione dolorosa della forza e valutare con maggiore precisione lo strappo RC.

3. Test di instabilità

Diversi test possono essere fatti per valutare l'instabilità dell'articolazione gleno-omerale. Questi includono:

1. Test di apprensione: Questi sono positivi solo quando provocano una spiacevole sensazione della spalla che esce dall'articolazione. Il dolore semplice con questi test può essere da lesioni della cuffia dei rotatori o del labbro, piuttosto che instabilità. I test di apprensione vengono eseguiti sia nella direzione anteriore che posteriore.
   1. Prova di apprensione anteriore:
      1. Posizionare il paziente supino con la spalla sollevata dal lato a 90^o e il gomito piegato a 90°.
      2. Applicare una forza anteriore all'aspetto posteriore della spalla spingendo la testa omerale in avanti.
   2. Test di apprensione posteriore:
      1. Posizionare il paziente supino con la spalla sollevata dal lato a 90^o e il gomito piegato a 90°.
      2. Applicare una forza posteriore all'aspetto anteriore della spalla del paziente spingendo la testa omerale all'indietro.
2. Test di ricollocazione:
   1. Posizionare il paziente supino, con il braccio sollevato dal lato a 90^o e appeso al bordo del tavolo d'esame mentre il gomito è piegato a 90^o.
   2. Ruotare la spalla del paziente esternamente fino a quando non si nota il disagio.
   3. Applicare una pressione posteriore sulla testa omerale anteriore. Nessun cambiamento o peggioramento del disagio con questa manovra suggerisce un semplice impingement; sollievo nel disagio suggerisce instabilità anteriore.
3. Segno di solco
   1. Avere il paziente di stare in piedi o sedersi con le braccia appese di lato.
   2. Afferrare il braccio del paziente appena sopra il gomito e tirarlo verso il basso. Una trazione verso il basso sul braccio provoca la formazione di un "solco" prominente (tra acromion e testa omerale), con instabilità inferiore (questo spesso suggerisce instabilità multidirezionale).

4. Test del labbro

1. Test di Clunk:
   Posizionare il paziente supino e ruotare passivamente la spalla attraverso una gamma completa di movimento sopra la testa. Un clunk o pop prominente può indicare una lacerazione del labbro.
2. Labrum grind test:
   1. Posizionare il paziente supino con il gomito piegato a 90° e la spalla sollevata di lato a 90°.
   2. Afferrare la parte superiore del braccio del paziente e comprimere la testa omerale in glenoide mentre si ruota internamente ed esternamente l'omero. Dolore significativo o clunking con questa manovra suggerisce lesioni al labbro.
3. Test di O'Brien (può essere eseguito con il paziente seduto o in piedi):
   1. Far flettere in avanti il paziente su entrambi i bracci a 90°, con un'adduzione orizzontale di 10° e gomiti estesi.
   2. Chiedere al paziente di ruotare le spalle in modo che i pollici siano puntati verso l'alto e applicare una forza verso il basso su entrambe le braccia.
   3. Ripetere con il paziente ruotando internamente la spalla in modo che i pollici siano puntati verso il basso. L'aumento del dolore nella posizione del pollice in giù (rispetto al pollice in su) è indicativo di SLAP (labbro superiore, anteriore / posteriore) lesione al labbro. Si noti che questa manovra aggraverà anche il dolore articolare acromioclavicolare.

La valutazione clinica della spalla inizia con l'ispezione, la palpazione e il campo di prova del movimento, seguita dal test di forza della cuffia dei rotatori e dei muscoli bicipiti. Mentre si valuta la forza dei muscoli della cuffia dei rotatori, è essenziale differenziare la vera debolezza muscolare da una dolorosa inibizione della forza che può essere vista con una tendinite grave. La parte successiva dell'esame è la valutazione dei segni di impingement, utilizzando i test Neer,Hawkins e crossover. Il dolore o la mancanza di movimento con queste manovre suggerisce l'impingement dei tendini della cuffia dei rotatori nello spazio subacromiale. La stabilità della spalla viene quindi valutata utilizzando i test del cassetto anteriore e posteriore, il segno del solco e il test di ricollocazione. Infine, il labbro viene valutato per le lesioni utilizzando il test clunk, il test di macinazione del labbro e il test di O'Brien.