Esame obiettivo della caviglia

Fonte: Robert E. Sallis, MD. Kaiser Permanente, Fontana, California, Stati Uniti

La caviglia e il piede forniscono le basi per il corpo e la stabilità necessaria per la postura eretta e la diambulazione. A causa della sua funzione portante, l'articolazione della caviglia è un sito comune di lesioni tra gli atleti e nella popolazione generale. Le lesioni alla caviglia si verificano a causa di traumi acuti e uso eccessivo ripetitivo (come la corsa). La caviglia è un'articolazione abbastanza semplice, costituita dall'articolazione tra la tibia distale e l'astragalo del piede, insieme al perone sul lato laterale. La caviglia è sostenuta da numerosi legamenti, in particolare il legamento deltoide sul lato mediale e lateralmente da tre legamenti laterali: il legamento talofibulare anteriore (ATFL), il legamento calcaneofibulare (CFL) e il legamento talofibulare posteriore (PTFL).

L'esame fisico della caviglia e la storia del paziente (compreso il meccanismo della lesione e la posizione del dolore) forniscono informazioni diagnostiche che aiutano il medico a individuare strutture specifiche coinvolte in una lesione e sono essenziali per determinare la gravità della lesione e le successive fasi diagnostiche. Quando si esamina la caviglia, è importante confrontare attentamente la caviglia infortunata con il lato non coinvolto. I componenti essenziali dell'esame della caviglia includono ispezione, palpazione, gamma di movimento (ROM) e forza. Inoltre, test speciali possono valutare l'integrità dei legamenti.

1. Ispezione

1. Ispeziona e confronta entrambe le caviglie completamente esposte dalla parte anteriore, laterale e da dietro alla ricerca di eventuali asimmetrie, nonché di gonfiore, ecchimosi o deformità dell'arco.
2. Ispezionare le scarpe dei pazienti per modelli di usura anormali, che possono essere visti in pazienti con piedi piatti o lesioni muscolari e legamentose.

2. Palpazione

Palpato per tenerezza, gonfiore o deformità nella parte inferiore della gamba, caviglia e piede usando le punte dell'indice e del medio.

1. Palpazione della parte inferiore della gamba
   1. Inizia a palpare lungo l'intera tibia e il perone.
   2. Palpare tra le ossa appena sopra la caviglia per il legamento tibiofibulare e il compartimento anteriore.
2. Palpazione della caviglia
   1. Caviglia mediale: palpare lungo il malleolo mediale, il legamento deltoide e il tendine tibiale posteriore.
   2. Caviglia laterale: palpante lungo il malleolo laterale e tre legamenti laterali della caviglia (ATFL, CFL e PTFL) e il tendine peroneale, che scorre attorno al malleolo laterale.
   3. Caviglia posteriore: Palpazione lungo il tendine di Achille e sua inserzione sul calcagno.
3. Palpazione del piede
   1. Palpare al quinto metatarso prossimale e all'osso navicolare, che sono comunemente feriti durante il trauma alla caviglia.

3. Gamma di movimento (ROM)

Il movimento della caviglia dovrebbe prima essere valutato attivamente e poi passivamente, confrontando entrambe le caviglie per cercare l'asimmetria. Verificare la disponibilità di movimenti e/o dolori limitati.

1. Per testare la dorsiflessione, chiedere al paziente di piegare la caviglia in modo che le dita dei piedi salgono il più lontano possibile. Questo movimento è normalmente di circa 20°.
2. Per testare la flessione plantare, chiedere al paziente di spingere la caviglia in modo che le dita dei piedi scendono il più lontano possibile. Questo movimento è normalmente di circa 50°.
3. Testare l'inversione facendo rotolare il fondo del piede verso l'interno il più lontano possibile. Questo movimento è normalmente di circa 30°.
4. Testare l'eversione facendo rotolare il fondo del piede verso l'esterno il più lontano possibile. Questo movimento è normalmente di circa 10°.

4. Test di resistenza

Chiedi al paziente di ripetere gli stessi movimenti di quando si testa la ROM mentre si applica la resistenza con la mano per prevenire i movimenti. Testare quanto segue durante il controllo della debolezza muscolare e / o del dolore:

1. Dorsiflessione resistita: stressa il tendine anteriore tibiale e il muscolo.
2. Flessione plantare resistita: stressa il gastrocnemio, il longus peroneale, i muscoli tibiali posteriori e i tendini.
3. Eversione resistita: sottolinea i muscoli e i tendini peroneali longus e brevis.
4. Inversione resistita: sottolinea i muscoli e i tendini anteriori tibiali posteriori e tibiali.

5. Prove speciali

Una varietà di test possono essere fatti sulla caviglia per valutare l'integrità dei legamenti e dei tendini della caviglia. Quando si esegue questi test, verificare la prova di lassità e / o dolore.

1. Test di inclinazione talar
   Stabilizzare la parte inferiore della gamba del paziente con una mano mentre si coppetta il tallone con l'altra, quindi invertire l'articolazione della caviglia. La lassità di inversione rispetto al lato non coinvolto suggerisce la lacerazione dei legamenti laterali, mentre il dolore con questa manovra suggerisce lesioni ai legamenti.
2. Test del cassetto anteriore
   Stabilizzare la parte inferiore della gamba del paziente con una mano mentre si coppetta il tallone con l'altra, quindi tirare in avanti sul complesso calcagno / talus. La lassità rispetto al lato non coinvolto suggerisce la rottura del legamento laterale.
3. Test di compressione
   Spremere la tibia prossimale e il perone insieme mentre si chiede del dolore distalmente alla caviglia. Il dolore alla caviglia suggerisce lesioni al legamento tibiofibulare (distorsione della sindesmosi). Ruotare la caviglia in rotazione esterna aggraverà anche il dolore da una lesione da sindesmosi.
4. Test di Thompson
   Spremere alla base del muscolo del polpaccio e cercare la flessione plantare della caviglia. La mancanza di flessione plantare suggerisce una rottura completa del tendine di Achille.

6. Test funzionali

Chiedere al paziente di eseguire le seguenti attività sequenziali per vedere se causano dolore o altri sintomi. Questi possono essere utili per guidare il ritorno di un atleta al gioco o all'attività regolare.

1. Camminare
2. In piedi/Camminando sulle dita dei piedi/talloni
3. Accovacciata
4. Jogging
5. Correre dritto davanti
6. Corsa e taglio
7. Corsa e taglio a tutta velocità

L'esame della caviglia è fatto meglio seguendo un approccio graduale con il paziente in posizione seduta. È importante che il paziente rimuova abbastanza indumenti in modo che tutta l'anatomia superficiale possa essere vista e confrontata con il lato non coinvolto. L'esame dovrebbe iniziare con l'ispezione, cercando l'asimmetria tra la caviglia coinvolta e quella non coinvolta. La palpazione delle strutture chiave viene eseguita successivamente, alla ricerca di tenerezza, gonfiore o deformità. Questo è seguito dalla valutazione della ROM, prima attivamente e poi contro la resistenza per valutare la forza. Il dolore con movimento resistito suggerisce tendinite, mentre la debolezza può indicare una lacrima. Da lì, vengono eseguiti una varietà di test speciali per valutare i legamenti della caviglia sul lato laterale e mediale della caviglia, insieme ai tendini tibiali di Achille, peroneal e posteriore. Infine, possono essere effettuati test funzionali per valutare lo stato di un infortunio alla caviglia esistente e facilitare il ritorno al gioco e all'attività.