Esame obiettivo del gomito

Fonte: Robert E. Sallis, MD. Kaiser Permanente, Fontana, California, Stati Uniti

Il gomito è un'articolazione incernierata che coinvolge l'articolazione di 3 ossa: l'omero, il radio e l'ulna. È un'articolazione molto più stabile della spalla e, per questo motivo, il gomito ha meno gamma di movimento. Il gomito e le sue strutture sono soggetti a lesioni significative, in particolare con movimenti ripetitivi. L'epicondilite laterale e mediale (chiamata anche gomito del tennista e gomito del golfista) sono due diagnosi comuni e spesso si verificano a seguito di attività professionali.

Quando si esamina il gomito, è importante rimuovere abbastanza indumenti in modo che l'intera spalla e il gomito possano essere ispezionati. È importante confrontare il gomito ferito con il lato non coinvolto. Una valutazione sistematica del gomito include ispezione, palpazione, test di gamma di movimento (ROM) e test speciali, comprese le manovre per valutare la stabilità legamentosa e i test di allungamento per accentuare il dolore causato dall'epicondilite.

1. Ispezione

1. Quando si ispeziona il gomito, confrontare con il lato non coinvolto mentre si cercano gonfiore, arrossamento, calore e angolo di trasporto.
2. Se è presente gonfiore, determinare se è nella borsa o nell'articolazione. Gonfiore nell'articolazione del gomito apparirà anteriormente alla fossa brachiale. Il sito più comune per il gonfiore del gomito è posteriore, nella borsa olecrano.
3. Nota se è presente arrossamento o calore; questi possono suggerire borsite olecrano o infezione.
4. Confronta le dimensioni dei gomiti, cercando l'atrofia. Ricorda che è comune vedere ipertrofia adattiva del gomito dominante in un lanciatore.
5. Si noti l'angolo di trasporto, che è formato dal braccio superiore e inferiore in posizione anatomica. Normalmente è di 5-10° nei maschi e 10-15° nelle femmine. Questo angolo può essere alterato da precedenti fratture o infezioni sopracondilari.

2. Palpazione

La palpazione è estremamente utile per individuare la fonte del dolore al gomito. È utile localizzare generalmente il dolore al gomito in anteriore, posteriore, mediale o laterale.

Palpate le seguenti strutture importanti in ciascuna di queste aree:

1. Gomito anteriore
   1. Tendine del bicipite: Palpato per una corda stretta nell'aspetto mediale del gomito anteriore (meglio sentito con il gomito piegato a 90°).
   2. Arteria brachiale: senti per la pulsazione solo mediale al tendine del bicipite.
   3. Palpare per tenerezza sul nervo mediano situato medialmente all'arteria brachiale.
   4. Palpato per tenerezza sopra la capsula articolare anteriore.
2. Gomito posteriore
   1. Tricipiti: Palpare lungo la parte superiore posteriore del braccio fino alla punta del processo olecrano.
   2. Processo olecranone: Palpare la protuberanza prominente al gomito posteriore.
   3. Fossa di Olecranon: Senti la depressione appena superiore al processo olecranon.
   4. Borsa olecranone: Palpato posteriormente all'ulna prossimale; questo può essere sentito solo se infiammato e gonfio.
3. Gomito mediale
   1. Epicondilo mediale: Palpare la prominenza ossea al gomito mediale.
   2. Flessori del polso e muscoli pronatori: senti per i tendini all'epicondilo mediale.
   3. Legamento collaterale mediale (MCL): Palpato dall'epicondilo mediale all'olecrano. L'MCL si trova in profondità ai muscoli flessori-pronatori.
   4. Nervo ulnare: Palpato dall'epicondilo mediale al processo olecrano appena sopra l'MCL del gomito. Toccare il nervo può causare sensazioni di disagio quando infiammato (segno di Tinel).
4. Gomito laterale
   1. Epicondile laterale: senti la prominenza ossea sul gomito laterale.
   2. Muscoli estensori e supinatori: Palpare i tendini attaccati all'epicondile laterale.
   3. Testa radiale: Palpata al gomito laterale, meglio sentita mentre supina e prona il polso.
   4. Articolazione radialecapicellare: Palpato appena prossimale alla testa radiale.
   5. Palpare quattro dita distali all'epicondilo laterale per tenerezza: il dolore in quest'area è associato alla compressione del nervo interosseo posteriore.

3. Gamma di movimento (ROM)

La ROM al gomito dovrebbe essere valutata confrontando tra i due lati. Una mancanza di movimento suggerisce rigidità (a causa di lesioni o artrite) o un blocco meccanico all'interno dell'articolazione (a causa di un corpo sciolto). La ROM normale è mostrata tra parentesi. Verificare la disponibilità dei seguenti movimenti:

1. Estensione (0°): Chiedere al paziente di estendere il gomito in modo che il braccio sia dritto. Tieni presente che è comune vedere una leggera contrattura di flessione in un lanciatore.
2. Flessione (150°): Chiedere al paziente di flettere il gomito cercando di toccare la mano alla spalla.
3. Pronazione (70°): con il gomito del paziente piegato a 90° e il pollice rivolto verso l'alto, chiedere al paziente di girare la mano in modo che il palmo sia rivolto verso il basso verso il pavimento.
4. Supinazione (90°): con il gomito del paziente piegato a 90° e il pollice rivolto verso l'alto, chiedere al paziente di girare la mano in modo che il palmo sia rivolto verso l'alto (come se cercassi di tenere la zuppa nel palmo).

4. Test di resistenza

Il test di resistenza viene eseguito controllando i movimenti resistiti sopra descritti. Il dolore con questi movimenti resistiti è comunemente dovuto a tendinite o epicondilite. La forza dovrebbe essere valutata nei seguenti movimenti:

1. Supinazione dell'avambraccio (vedi sopra): la resistenza aggraverà l'epicondilite laterale (i tendini supinatori si attaccano all'epicondilo laterale).
2. Pronazione dell'avambraccio (vedi sopra): la resistenza aggraverà l'epicondilite mediale (i tendini dei pronatori si attaccano all'epicondilo mediale).
3. Estensione del polso: con il polso del paziente dritto e il palmo rivolto verso il basso, spostare la mano del paziente verso l'alto. La resistenza aggraverà il dolore dell'epicondilite laterale (gli estensori del polso si attaccano all'epicondilo laterale).
4. Flessione del polso: con il polso del paziente dritto e il palmo rivolto verso il basso, spostare la mano del paziente verso il basso. La resistenza aggraverà il dolore dell'epicondilite mediale (i flessori del polso si attaccano all'epicondilo mediale).
5. Estensione del dito lungo resistita: con il polso del paziente dritto e il palmo rivolto verso il basso, spostare il dito medio del paziente verso l'alto. La resistenza aggraverà il dolore dell'epicondilite laterale.
6. Flessione del gomito (vedi sopra): la resistenza metterà alla prova la forza del bicipite e il dolore suggerisce tendinite.
7. Estensione del gomito (vedi sopra): la resistenza testerà la forza del tricipite e il dolore suggerisce tendinite.

5. Test di allungamento

Questi test aggraveranno il dolore causato da epicondilite mediale o laterale tirando l'epicondilo.

1. Allungare il polso in flessione o pronazione (descritto sopra); questo tira l'epicondilo laterale e aggrava il dolore dell'epicondilite laterale.
2. Allungare il polso in estensione o supinazione (descritto sopra); questo tira l'epicondilo mediale e aggrava il dolore dell'epicondilite mediale.

6. Test dei legamenti collaterali

I legamenti collaterali del gomito devono essere valutati per il dolore e / o lassità. Il legamento collaterale mediale è ferito molto più comunemente del laterale.

Due test sono utilizzati per valutare questi legamenti:

1. Stress varo/valgo
   1. Ruotare passivamente la spalla del paziente verso l'esterno (rotazione esterna completa) e flettere il gomito a 30° per sbloccare l'olecrano dalla fossa olecrano.
   2. Posizionare un palmo sul gomito laterale del paziente e spingere medialmente con l'altra mano (lo stress valgo viene applicato per valutare il legamento collaterale mediale).
   3. Eseguire lo stress test varus per valutare il legamento collaterale laterale posizionando il palmo della mano sul gomito mediale del paziente e spingendo in direzione laterale.
   4. Verificare la disponibilità di dolore e/o lassità.
   5. Classificare la gravità della lesione del legamento.
      Grado I (legamento allungato): Dolore senza lassità.
      Grado II (lacrima parziale): dolore con lassità minima. Endpoint soft.
      Grado III (lacrima completa): dolore senza un buon endpoint.
2. Manovra di mungitura: piegare il gomito interessato a 90 ° e supinare completamente con il pollice esteso. Raggiungi il braccio opposto sotto il gomito coinvolto e afferra il pollice. Tirare lateralmente sul pollice crea stress valgo al legamento collaterale mediale del gomito interessato.

L'esame del gomito è fatto meglio seguendo un approccio graduale con il paziente in posizione seduta. È importante che il paziente rimuova abbastanza indumenti in modo che l'anatomia superficiale possa essere vista e confrontata con il lato non coinvolto. L'esame dovrebbe iniziare con l'ispezione, cercando l'asimmetria tra il gomito coinvolto e quello non coinvolto. Successivamente, viene eseguita la palpazione delle strutture chiave, alla ricerca di tenerezza, gonfiore o deformità.

Questo è seguito dalla valutazione della ROM, prima attivamente e poi contro la resistenza per valutare la forza. Il dolore con movimento resistito suggerisce epicondilite o tendinite, mentre la debolezza può suggerire una lacrima. La stabilità del legamento collaterale ulnare può essere valutata utilizzando lo stress test del valgo o la manovra di mungitura, mentre il legamento collaterale laterale viene valutato dallo stress test varus.