Exploración vascular periférica con un Doppler de onda continua

Fuente: José Donroe, MD, medicina interna y Pediatría, Facultad de medicina de Yale, New Haven, CT

Enfermedad vascular periférica (EVP) es una condición común que afecta a los adultos mayores e incluye la enfermedad de las venas y las arterias periféricas. Mientras que la historia y examen físico ofrecen pistas para su diagnóstico, el ultrasonido Doppler se ha convertido en una parte rutinaria de la examinación vascular cabecera. El video titulado "El examen Vascular periférico" dio una revisión detallada de la exploración física de los sistemas arteriales y venosos periférico. Este video examina específicamente la cabecera evaluación de enfermedad arterial periférica (EAP) y la insuficiencia venosa crónica con un Doppler portátil de onda continua.

El Doppler portátil (HHD) es un instrumento simple que utiliza la transmisión continua y recepción del ultrasonido (también conocido como onda continua Doppler) para detectar cambios en la velocidad de la sangre como cursos a través de un vaso. La sonda Doppler contiene un transmisor que emite ultrasonido y un elemento receptor que detecta las ondas del ultrasonido (figura 1). El ultrasonido emitido se refleja de la sangre en movimiento y a la sonda con una frecuencia relacionada con la velocidad del flujo de sangre. La señal reflejada es detectada y transduced en un sonido audible con una frecuencia relacionada con la de la señal Doppler (por lo tanto, más rápido flujo de sangre produce un sonido de frecuencia más alta).

Figura 1. Generación de una señal Doppler. El Doppler portátil emite una señal de ultrasonido, que es entonces reflejada hacia atrás moviendo sangre y finalmente recibió por la sonda Doppler.

El HHD se utiliza fácilmente en el entorno de oficina o el hospital para detectar pulsos, pantalla para almohadilla utilizando el índice de presión braquial del tobillo (ABPI) y localizar la insuficiencia venosa. Este video comentarios sobre estos procedimientos; sin embargo, no se pretende ser una revisión exhaustiva de pruebas vasculares no invasivas.

1. preparación

1. Obtener un brazalete de presión arterial, una máquina HHD, gel de Doppler y marcador de la piel.
2. Lávese las manos antes de examinar al paciente.
3. Comenzar con el paciente en un vestido, tumbado cómodamente supina en la mesa de examen.

Figura 2. Las principales arterias de las extremidades superiores e inferiores.

2. Baje la evaluación Arterial de la extremidad

1. Para pacientes con débil o ausencia de pulsos por palpación o históricos factores de riesgo para enfermedad arterial periférica (EAP), utilizan el HHD para evaluar el flujo sanguíneo. Comenzar aplicando el gel en el área previsto de la arteria siendo investigado (Figura 2).
2. Lugar el Doppler en la arteria en un ángulo de 45 grados a la piel, hacia cefálica. Si no se detecta la señal Doppler, lentamente mueva la sonda Doppler medialmente y lateralmente, como en ocasiones, puede variar la trayectoria de las arterias distales. Recuerde que un pequeño porcentaje de personas puede tener un dorsal congénitamente ausente arteria pedal (DP).
3. Si se encuentra una señal, tenga en cuenta el carácter de la onda del sonido producido. Mientras que algunos HHD tiene una pantalla o puede imprimir la forma de onda para ver, la forma también se puede determinar por escuchar. Una normal forma de onda arterial de la extremidad inferior es trifásico (figura 3). El primer componente de la onda ocurre en sístole y se genera por el rápido flujo de sangre hacia la punta de prueba, generando una onda de alta frecuencia. En el final de la sístole y principio de la diástole, el flujo sanguíneo disminuye y cambia de dirección, dando por resultado una onda de frecuencia inferior, segundo. Por último, devuelve hacia adelante al final de la diástole, produciendo la tercera onda de baja frecuencia. Distal a una estenosis arterial, la amplitud de la onda se convierte progresivamente humedecida con pérdida de la revocación del flujo, resultando en una forma de onda monofásica. Inmediatamente sobre un segmento parcialmente estenosado de arteria, se aumenta la velocidad del flujo, produciendo una onda de alta frecuencia. Oclusión arterial completa sin flujo colateral conduce a la ausencia de flujo distal y la no generación de señal.

Figura 3. La forma de onda arterial Doppler trifásico. La deflexión inicial grande es el flujo sanguíneo hacia delante durante la sístole. La segunda desviación es la revocación del flujo en diástole temprana. La tercera desviación es el regreso del flujo delantero en diástole tardía.

4. Si la reevaluación frecuente es necesario, marque la ubicación donde se encuentra el pulso arterial.
5. Si existe sospecha de enfermedad arterial periférica basada en la historia o examen físico, calcular el índice de pulso braquial del tobillo (ABPI). Antes de realizar el procedimiento, que el paciente de mentira supina y relajarse durante 10 minutos, con las extremidades superiores e inferiores a nivel del corazón.
   1. Coloque el manguito de tamaño apropiado la presión arterial (PA) en la parte superior del brazo. Asegúrese de que la longitud de la vejiga del manguito es al menos el 80% y el ancho de la vejiga al menos el 40% de la circunferencia del brazo.
   2. Aplique el gel a la fosa antecubital medial al bíceps y encontrar la arteria braquial con el HHD.
   3. Inflar el manguito hasta que desaparezca la señal Doppler.
   4. Lentamente desinfle el manguito. La primera señal Doppler escuchada refleja la presión sistólica. Anote este número y repetir el proceso en el otro brazo.
   5. Coloque el tamaño adecuado del manguito de BP en la extremidad más baja, justo proximal al tobillo.
   6. Aplique el gel en el dorso del pie lateral al tendón extensor hallucis longus y use el HHD para encontrar la arteria DP.
   7. Inflar el manguito hasta que desaparezca la señal Doppler.
   8. Lentamente desinfle el manguito. La primera señal Doppler escuchada refleja la presión sistólica. Anote este número y repetir el proceso sobre la arteria tibial posterior (PT).
   9. Repetir este proceso en la otra pierna.
   10. Calcular la ABPI para un tramo determinado dividiendo la mayor presión sistólica de la arteria DP o PT en esa de la pierna con la más alta de las dos presiones sistólica de la arteria braquial. La tabla 1 muestra la interpretación de la ABPI.

Tabla 1: Interpretación del índice de presión braquial del tobillo (ABPI).

6. Evaluar para la insuficiencia venosa de las extremidades inferiores en pacientes con edema o varices. Que el paciente en la posición de pie con su peso cambiado de puesto a la pata no examinada.
   1. Aplicar una cantidad generosa de gel y colocar el HHD sobre la arteria femoral, justo por debajo del ligamento inguinal. Lentamente mueva la sonda medialmente, mientras que apretando y soltando el músculo de la pantorrilla ipsilateral para generar flujo de audible a través del sistema venoso. Una vez el HHD transmite esta señal claramente, es en las proximidades de la unión safeno (SFJ).
   2. Mueva sólo inferior y medial a la Unión Safenofemoral para aislar el segmento distal de la vena safena mayor (GSV).
   3. Apriete el músculo de la pantorrilla y escuchar para el aumento normal del flujo.
   4. Liberar el músculo de la pantorrilla. A aumento del flujo que dura más de 1 segundo es anormal y representa flujo retrógrado a través de una válvula incompetente en la Unión Safenofemoral.
   5. Hacia el muslo medial, aproximadamente 10 cm por encima de la rodilla a lo largo de la trayectoria esperada de la GSV y aplique el gel.
   6. Coloque la sonda sobre la piel, mientras que apretando el músculo de la pantorrilla. La sonda está bien posicionada una vez que se escucha una señal clara.
   7. Apriete el músculo de la pantorrilla y escuchar para el aumento normal del flujo.
   8. Liberar el músculo de la pantorrilla. A aumento del flujo que dura más de 1 segundo puede escucharse con reflujo SFJ, venas de colgajos de perforantes incompetentes del muslo, o válvulas incompetentes en el GSV proximal a la punta de prueba HHD.
   9. Se mueven detrás de la paciente y Coloque gel en la fosa poplítea.
   10. Utilice la sonda para encontrar la arteria popliteal, y luego desplazarse medialmente, mientras apretando el músculo de la pantorrilla, para encontrar la vena poplítea.
   11. Una vez bien posicionada sobre la vena poplítea, el músculo de la pantorrilla y escuchar para el aumento normal del flujo.
   12. Liberar el músculo de la pantorrilla. La anatomía venosa en la fosa popliteal es compleja, y a aumento de flujo dura generalmente más de 1 segundo no puede localizarse a una vena superficial o profunda particular. Por el contrario, puede representar el reflujo en la ensambladura de saphenopopliteal (SPJ), la pequeña vena safena, afluentes del GSV o venas de la pantorrilla.

Una cuidadosa historia y examen físico son importantes para toda persona sospechosa de enfermedad vascular periférica basada en los síntomas o factores de riesgo. El HHD se ha convertido en parte de la rutina examinación vascular cabecera y debe usarse para complementar el examen físico, si se sospecha de PVD. No es una herramienta técnicamente difícil, y las maniobras que se describen en el video pueden ser realizadas por médicos generales. Al igual que para el examen físico, el conocimiento de la anatomía vascular es fundamental para el éxito del examen HHD.

Evaluación vascular de HHD tiene algunas limitaciones importantes. Una falsa señal Doppler positiva puede ocurrir sobre una arteria distal a una obstrucción total, si ha desarrollado suficiente flujo colateral, conduciendo a la creencia incorrecta de que el cojín no está presente. Además, el ABI puede ser falsamente alta en vasos calcificados como se vuelven menos compresibles. Esto es particularmente relevante en pacientes diabéticos. La prueba venosa por HHD es mucho más exacta para localizar el reflujo valvular que maniobras del examen físico, tales como la prueba de Brodie-Trendelenburg, prueba de la tos y prueba de Perthes; sin embargo, es aún menos precisa que la exploración a dos caras color. Finalmente, si bien hay cierta literatura que describe HHD pruebas de trombosis venosa profunda, esto no se considera estándar de cuidados y por lo tanto, no se revisa aquí. Si sospecha clínica de enfermedad vascular periférica persiste a pesar de tranquilizar a examen físico y pruebas de HHD, pruebas vasculares más formal deben realizarse por un especialista vascular.