Exame Vascular Periférico Usando Doppler de Onda Contínua

Fonte: Joseph Donroe, MD, Medicina Interna e Pediatria, Yale School of Medicine, New Haven, CT

A doença vascular periférica (PVD) é uma condição comum que afeta idosos e inclui doença das artérias e veias periféricas. Enquanto a história e o exame físico oferecem pistas para seu diagnóstico, o ultrassom Doppler tornou-se uma parte rotineira do exame vascular de cabeceira. O vídeo intitulado "O Exame Vascular Periférico" fez uma revisão detalhada do exame físico dos sistemas arterial e venoso periféricos. Este vídeo revisa especificamente a avaliação de cabeceira da doença arterial periférica (PAD) e da insuficiência venosa crônica usando uma onda contínua portátil Doppler.

O Doppler portátil (HHD) é um instrumento simples que utiliza transmissão contínua e recepção de ultrassom (também chamado de Doppler de onda contínua) para detectar alterações na velocidade sanguínea à medida que percorre um vaso. A sonda Doppler contém um elemento transmissor que emite ultrassom e um elemento receptor que detecta ondas de ultrassom(Figura 1). O ultrassom emitido é refletido a partir do sangue em movimento e de volta à sonda em uma frequência diretamente relacionada com a velocidade do fluxo sanguíneo. O sinal refletido é detectado e transduzido para um som audível com uma frequência diretamente relacionada com a do sinal Doppler recebido (assim, o fluxo sanguíneo mais rápido produz um som de maior frequência).

Figura 1. Geração de um sinal Doppler. O Doppler portátil emite um sinal de ultrassom, que é então refletido de volta por sangue em movimento, e finalmente recebido pela sonda Doppler.

O HHD é facilmente usado no consultório ou no ambiente hospitalar para detectar pulsos, tela para PAD usando o índice de pressão braquial do tornozelo (ABPI) e localização da insuficiência venosa. Este vídeo revisa esses procedimentos; no entanto, não se destina a ser uma revisão abrangente dos testes vasculares não invasivos.

1. Preparação

1. Obtenha um manguito de pressão arterial, uma máquina de HHD, gel Doppler, e marcador de pele.
2. Lave as mãos antes de examinar o paciente.
3. Comece com o paciente em um vestido, deitado confortavelmente supino na mesa de exame.

Figura 2. As principais artérias das extremidades superior e inferior.

2. Avaliação Arterial da Extremidade Inferior

1. Para pacientes com pulsos fracos ou ausentes por palpação, ou fatores de risco históricos para doença arterial periférica (PAD), use o HHD para avaliar o fluxo sanguíneo. Comece aplicando gel na área esperada da artéria que está sendo investigada (Figura 2).
2. Coloque o Doppler sobre a artéria em um ângulo de 45 graus para a pele, apontando cefálica. Se o sinal Doppler não for detectado, mova lentamente a sonda Doppler de forma mediada e lateral, pois ocasionalmente, o caminho das artérias distais pode variar. Lembre-se que uma pequena porcentagem de pessoas pode ter uma artéria congênita ausente do pedal dorsal (DP).
3. Se um sinal for encontrado, observe o caráter da onda sonora produzida. Enquanto alguns HHD têm uma tela ou podem imprimir a forma de onda para visualizar, a forma também pode ser determinada ouvindo. Uma forma de onda arterial normal na extremidade inferior é tripásica(Figura 3). O primeiro componente da onda ocorre em sístole e é gerado pelo fluxo rápido de sangue em direção à sonda, gerando uma onda de alta frequência. No final do sístole e início da diastole, o fluxo sanguíneo diminui e inverte a direção, resultando em uma segunda onda de menor frequência. Finalmente, o avanço retorna no final da diastole, produzindo a terceira onda de baixa frequência. Distal a uma estenose arterial, a amplitude da forma de onda torna-se progressivamente amortecida com a perda de reversão de fluxo, resultando em uma forma de onda monofásica. Imediatamente sobre um segmento parcialmente estenoso da artéria, a velocidade de fluxo é aumentada, produzindo uma onda de alta frequência. A oclusão arterial completa sem fluxo colateral leva à ausência de fluxo distally e nenhuma geração de sinal.

Figura 3. A forma de onda arterial triphasic Doppler. A grande deflexão inicial é o fluxo sanguíneo dianteiro durante a sístole. A segunda deflexão é a inversão de fluxo na diástola inicial. A terceira deflexão é o retorno do fluxo para a frente no final da diastole.

4. Se for necessária uma reavaliação frequente, marque o local onde o pulso arterial é encontrado.
5. Se houver suspeita de doença arterial periférica com base no histórico ou exame físico, calcule o índice de pulso braquial do tornozelo (ABPI). Antes de realizar o procedimento, faça com que o paciente deite supine e relaxe por 10 minutos, com as extremidades superior e inferior ao nível do coração.
   1. Coloque o manguito de pressão arterial (PA) de tamanho apropriado no braço superior. Certifique-se de que o comprimento da bexiga da braçadeira é de pelo menos 80% e a largura da bexiga pelo menos 40% da circunferência do braço.
   2. Aplique gel no fossa antecubital medial no tendão do bíceps e encontre a artéria braquial com o HHD.
   3. Infle a braçadeira até que o sinal Doppler desapareça.
   4. Desinflar lentamente a braçadeira. O primeiro sinal do Doppler ouvido reflete a pressão sistólica. Regissua este número e repita o processo no outro braço.
   5. Coloque o manguito de PA de tamanho apropriado na extremidade inferior, apenas proximal no tornozelo.
   6. Aplique gel no dorso do pé lateral ao tendão extensor hallucis longus e use o HHD para encontrar a artéria DP.
   7. Infle a braçadeira até que o sinal Doppler desapareça.
   8. Desinflar lentamente a braçadeira. O primeiro sinal do Doppler ouvido reflete a pressão sistólica. Registo e repita o processo sobre a artéria tibialis posterior (PT).
   9. Repita isso na outra perna.
   10. Calcule o ABPI para uma determinada perna dividindo a maior pressão sistólica da artéria DP ou PT naquela perna com a maior das duas pressões sistólicas da artéria braquial. A Tabela 1 mostra a interpretação da ABPI.

Tabela 1: Interpretação do Índice de Pressão Braquial do Tornozelo (ABPI).

6. Avaliar a insuficiência venosa da extremidade inferior em pacientes com edema ou varizes. Tenha o paciente em posição de pé com seu peso deslocado para a perna não examinada.
   1. Aplique uma quantidade generosa de gel e coloque o HHD sobre a artéria femoral, logo abaixo do ligamento inguinal. Mova lentamente a sonda medianamente, enquanto aperta e libera o músculo da panturrilha ipsilateral para gerar fluxo audível através do sistema venoso. Uma vez que o HHD transmite este sinal claramente, ele está nas proximidades da junção saphenofemoral (SFJ).
   2. Mova-se apenas inferior e medial para o SFJ para isolar o segmento distal da veia mais safena (GSV).
   3. Aperte o músculo da panturrilha e ouça o aumento normal do fluxo.
   4. Solte o músculo da panturrilha. O re-aumento do fluxo que dura mais de 1 segundo é anormal e representa o fluxo retrógrado através de uma válvula incompetente no SFJ.
   5. Mova-se para a coxa medial, aproximadamente 10 cm acima do joelho ao longo do caminho esperado do GSV, e aplique gel.
   6. Coloque a sonda na pele, apertando o músculo da panturrilha. A sonda está bem posicionada assim que um sinal claro é ouvido.
   7. Aperte o músculo da panturrilha e ouça o aumento normal do fluxo.
   8. Solte o músculo da panturrilha. O re-aumento do fluxo com duração superior a 1 segundo pode ser ouvido com refluxo SFJ, veias perfuradores de coxa incompetentes ou válvulas incompetentes dentro do proximal GSV para a sonda HHD.
   9. Mova-se atrás do paciente e coloque gel na fossa popliteal.
   10. Use a sonda para encontrar a artéria popliteal, em seguida, mova-se medialmente, enquanto aperta o músculo da panturrilha, para encontrar a veia popliteal.
   11. Uma vez bem posicionado sobre a veia popliteal, aperte o músculo da panturrilha e ouça o aumento normal do fluxo.
   12. Solte o músculo da panturrilha. A anatomia venosa ao redor da fossa popliteal é complexa, e o re-aumento do fluxo que dura mais de 1 segundo geralmente não pode ser localizado em uma veia superficial ou profunda em particular. Em vez disso, pode representar o refluxo na junção saphenopopliteal (SPJ), a pequena veia safena, afluentes do GSV ou veias da panturrilha.

Um histórico cuidadoso e exame físico são importantes para qualquer pessoa com suspeita de doença vascular periférica com base em sintomas ou fatores de risco. O HHD passou a fazer parte do exame vascular de rotina e deve ser usado para complementar o exame físico, caso haja suspeita de PVD. Não é uma ferramenta tecnicamente difícil de usar, e as manobras descritas no vídeo podem ser realizadas por médicos em geral. Assim como para o exame físico, o conhecimento da anatomia vascular é fundamental para o sucesso do exame de HHD.

A avaliação vascular por HHD tem algumas limitações importantes. Um falso sinal doPpler positivo pode ocorrer sobre uma artéria distal a uma oclusão total, se o fluxo colateral suficiente tiver se desenvolvido, levando à crença imprecisa de que o PAD não está presente. Além disso, a ABI pode ser falsamente alta em vasos calcificados à medida que se tornam menos compressíveis. Isso é particularmente relevante para pacientes diabéticos. Testes venosos por HHD são muito mais precisos para localizar o refluxo valvular do que manobras de exame físico, como o teste de Brodie-Trendelenburg, teste de tosse e teste de Perthes; no entanto, ainda é menos preciso do que a varredura duplex de cores. Finalmente, embora exista alguma literatura descrevendo testes de HHD para trombose venosa profunda, isso não é considerado padrão de cuidado e, portanto, não é revisado aqui. Se a suspeita clínica para doenças vasculares periféricas persistir apesar de um exame físico tranquilizante e dos testes de HHD, mais testes vasculares formais devem ser realizados por um especialista vascular.