Esame obiettivo della vascolatura periferica

Fonte: Joseph Donroe, MD, Medicina interna e pediatria, Yale School of Medicine, New Haven, CT

La prevalenza della malattia vascolare periferica (PVD) aumenta con l'età ed è una causa significativa di morbilità nei pazienti più anziani e la malattia delle arterie periferiche (PAD) è associata a complicanze cardiovascolari e cerebrovascolari. Diabete, iperlipidemia, ipertensione e uso del tabacco sono importanti fattori di rischio di malattia. Quando i pazienti diventano sintomatici, spesso lamentano claudicatio agli arti, definito come un dolore muscolare simile a un crampo che peggiora con l'attività e migliora con il riposo. I pazienti con insufficienza venosa cronica (CVI) spesso presentano gonfiore degli arti inferiori, dolore, cambiamenti della pelle e ulcerazione.

Mentre i benefici dello screening dei pazienti asintomatici per LA PVD non sono chiari, i medici dovrebbero conoscere la tecnica di esame corretta quando viene presa in considerazione la diagnosi di PVD. Questo video esamina l'esame vascolare degli arti superiori e inferiori e dell'addome. Come sempre, l'esaminatore dovrebbe utilizzare un metodo sistematico di esame, anche se in pratica, l'entità dell'esame che un medico esegue dipende dal loro sospetto di PVD sottostante. In un paziente che ha o è sospettato di avere fattori di rischio per la malattia vascolare, l'esame vascolare dovrebbe essere approfondito, a partire dall'ispezione, seguito dalla palpazione e quindi dall'auscultazione, e dovrebbe includere manovre speciali, come determinare l'indice brachiale della caviglia. Le manovre che fanno uso di un Doppler portatile sono dimostrate in un video di accompagnamento.

Figura 1. Le principali arterie del braccio e della gamba.

1. Preparazione

1. Lavarsi le mani prima di esaminare il paziente.
2. Fai indossare al paziente un camice. Questo esame non dovrebbe mai avvenire attraverso l'abbigliamento.
3. Controllare la pressione sanguigna in entrambe le braccia.

2. Gli arti superiori

1. Invita il paziente a sdraiarsi supino sul tavolo d'esame, con la testa sollevata in una posizione comoda.
2. Inizia con l'ispezione esponendo la totalità di entrambi i bracci. Nota simmetria, colore, modello di capelli, dimensioni, cambiamenti della pelle, cambiamenti delle unghie, varicosità, deperimento muscolare e trauma (Tabella 1).
3. Palpare usando il dorso delle dita per valutare la temperatura della pelle. Esamina da distale a prossimale, confrontando un lato con l'altro.
4. Valutare la ricarica capillare applicando una pressione decisa sulla 1a o 2a cifra distale per 5 secondi. Rilascia la pressione e conta quanti secondi ci vogliono perché il normale colore della pelle ritorni. Un normale tempo di ricarica capillare (CRT) è inferiore a 2 secondi e valori superiori a 5 secondi aumentano la probabilità di malattia vascolare. Inoltre, la CRT può essere prolungata in ipovolemia e temperature ambiente più fredde.
5. Palpato per edema sul dorso delle mani usando una pressione ferma per almeno 2 secondi. Se presente, palpare prossimalmente, notando l'estensione e la distribuzione dell'edema e se è o meno in vaiolatura. Classificare l'edema come traccia, lieve, moderato o grave.
6. Palpa le arterie principali e nota la simmetria, l'intensità e la regolarità del polso. La terminologia utile per descrivere l'intensità dell'impulso include assente, diminuito, normale o limite. Se non sei sicuro, confronta il polso del paziente con il tuo polso. Usa i punti di riferimento anatomici per trovare il polso. Se non si sente alcun impulso, variare la pressione, quindi regolare la posizione, poiché vi è variabilità nel percorso di ciascuna arteria.
   1. Palpare le arterie radiali, che si trovano lateralmente al tendine flessore carpi radialis.
   2. Palpare le arterie ulnari, che sono appena laterali al tendine flessore carpi ulnaris.
   3. Palpare le arterie brachiali nella fossa antecubitale, mediale al tendine del bicipite. L'arteria può essere seguita prossimalmente nel solco mediale tra i muscoli bicipiti e tricipiti.

3. L'addome

1. Abbassare la testa del tavolo in modo che il paziente sia sdraiato.
2. Ispezionare l'addome per le vene dilatate. Le vene dilatate intorno all'ombelico possono essere dovute all'ipertensione portale o all'ostruzione della vena cava inferiore (IVC).
   1. Per le vene superficiali dilatate, determinare la direzione del riempimento usando un dito per comprimere la vena prossimalmente.
   2. Utilizzare un secondo dito per rimuovere il sangue distalmente dalla vena e quindi lasciare il dito in posizione, comprimendo così due punti lungo la vena appiattita.
   3. Rimuovere il dito prossimale e notare la velocità con cui la vena si ricarica.
   4. Ripetere il processo; tuttavia, rimuovere il dito distale e confrontare la velocità di riempimento. Nota la direzione del riempimento veloce, che è lontano dalla fonte di ipertensione venosa.
3. Palpato per l'aorta addominale, appena sopra l'ombelico e leggermente a sinistra della linea mediana. Utilizzare da 3 a 4 cuscinetti per le dita di entrambe le mani per applicare una pressione lenta e costante verso il basso. Le mani dovrebbero puntare cefalad e leggermente l'una verso l'altra.
4. Una volta che il polso è stato incontrato, avvicinare gradualmente la punta delle dita fino a quando non si sentono le pareti laterali dell'aorta. Misurare la distanza tra le dita.
5. Successivamente,auscultateper i bruits usando il diaframma dello stetoscopio, applicando una pressione moderata. Un bruit con una componente sistolica e diastolica ha maggiori probabilità di essere patologico rispetto a un bruit sistolico da solo.
   1. Auscultate le arterie renali sopra l'ombelico e da 1 "a 2" lateralmente alla linea mediana.
   2. Auscultare l'aorta addominale sopra l'ombelico e a sinistra della linea mediana.
   3. Auscultate le arterie iliache sotto l'ombelico e da 1 "a 2" laterali alla linea mediana.

4. Gli arti inferiori.

1. Inizia con l'ispezione esponendo la totalità di entrambe le gambe, ma lascia i genitali coperti. Cercare le modifiche come descritto nel passaggio 2.2 e nella tabella 1.
2. Palpare per temperatura, CRT, edema e arterie, come descritto nel passaggio 2.3.
3. Palpare le arterie dorsalis pedis (DP), appena laterali al tendine estensore dell'allucis longus. Una o entrambe le arterie DP possono essere congenitamente assenti in una piccola percentuale di pazienti.
4. Palpare le arterie tibiali posteriori (PT) all'aspetto posteriore-inferiore del malleolo mediale.
5. Palpare le arterie poplitee, iniziando con la gamba leggermente flessa al ginocchio. Posiziona entrambi i pollici sul legamento rotuleo e avvolgi le dita attorno al ginocchio, in modo che la punta delle dita atterri nel mezzo della fossa poplitea. Se c'è difficoltà a identificare il polso, flettere gradualmente il ginocchio a intervalli di 15 ° continuando a palpare. Se non è in grado di incontrare l'impulso in questa posizione, fare in modo che il paziente si giri verso la posizione prona, fletti il ginocchio e sostenga l'arto inferiore. Metti le mani su entrambi i lati del ginocchio e usa i pollici per palpare l'arteria poplitea.
6. Palpare le arterie femorali, appena inferiori al legamento inguinale, approssimativamente a metà strada tra la colonna iliaca superiore anteriore e la sinfisi pubica.
7. Auscultate le arterie femorali usando la campana o il diaframma dello stetoscopio, usando una leggera pressione, in modo da non indurre artificialmente una bruit.

Tabella 1. Cambiamenti della pelle associati a malattie vascolari periferiche.

5. Manovre speciali

1. Utilizzare il test di Allen prima di cannulare l'arteria radiale per garantire un adeguato flusso collaterale attraverso l'arco palmare dall'arteria ulnare.
   1. Inizia palpando le arterie ulnari e radiali sul lato.
   2. Chiedi al paziente di fare un pugno stretto.
   3. Applicare una pressione sufficiente sulle arterie ulnari e radiali per occluderle.
   4. Chiedi al paziente di aprire il pugno e nota il pallore del palmo.
   5. Rilasciare l'arteria ulnare. Se è presente un flusso collaterale sufficiente, il palmo dovrebbe diventare di nuovo rosa entro 3-5 secondi.
2. Utilizzare il test di Buerger per valutare la PAD degli arti inferiori e può anche essere utile per prevedere la gravità della malattia. Con il paziente supino, elevare le gambe a 60 ° per 2 minuti o fino a quando non si nota il pallore dell'estremità distale.
   1. Abbassare le gambe e permettere loro di penzolare sotto il bordo del tavolo. Osservare per 2 minuti o fino a quando non si osserva un'iperemia sul dorso del piede, che indica insufficienza arteriosa.
3. Eseguire le seguenti manovre in pazienti con vene varicose per localizzare il sito di valvole incompetenti.
   1. Eseguire il test di Brodie-Trendelenburg con il paziente in posizione supina.
      1. Elevare la gamba di interesse e rimuovere il sangue prossimalmente dalla grande vena safena (GSV).
      2. Comprimere il GSV appena sotto la giunzione safeno-femorale (SFJ) e chiedere al paziente di stare in piedi.
      3. Osservare il riempimento del GSV, che in circostanze normali, riempie da distale a prossimale e richiede da 20 a 30 secondi. Il riempimento rapido con il GSV occluso suggerisce insufficienza delle vene perforanti.
      4. Rilasciare la pressione sul GSV. Il riempimento accelerato suggerisce insufficienza venosa a livello della SFJ.
   2. Eseguire il test della tosse per rilevare il reflusso presso l'SFJ. Con il paziente in piedi, palpare sopra l'SFJ con una leggera pressione.
      1. Istruire il paziente a tossire. Un brivido palpabile suggerisce un flusso retrogrado e un'insufficienza venosa.
   3. Per eseguire il test di Perthes, posizionare un laccio emostatico intorno alla gamba, appena sotto il ginocchio.
      1. Istruire il paziente a eseguire 10 sollevamenti del tallone. Lo svuotamento delle vene varicose suggerisce incompetenza al di sopra del livello del laccio emostatico (SFJ, giunzione safeno-poplitea o vene perforanti della coscia). Se le vene rimangono distese, il sito di insufficienza sono le vene perforanti del polpaccio.

La malattia vascolare periferica è un'importante causa di morbilità, in particolare nei pazienti più anziani. Il rilevamento e il successivo trattamento della PVD possono migliorare la qualità della vita e potenzialmente mitigare le complicanze cardiovascolari e cerebrovascolari. Lo screening generale per la malattia vascolare periferica delle estremità non è una raccomandazione attuale della US Preventive Service Task Force (USPSTF). Tuttavia, l'USPSTF raccomanda lo screening ecografico per gli aneurismi dell'aorta addominale nei maschi che hanno fumato e hanno un'età compresa tra 65 e 75 anni. Inoltre, l'American Heart Association / American College of Cardiology raccomanda un esame vascolare completo in chiunque sia a rischio di PVD.

I risultati più importanti che rendono la PAD più probabile in un paziente includono ulcere caratteristiche, differenza di temperatura asimmetrica nel piede, impulsi assenti e bruit degli arti. La scoperta più importante che argomenta contro un PAD significativo è la presenza di almeno un impulso del pedale su una determinata gamba. Un test di Buerger positivo aumenta la probabilità di una malattia più estesa. Delle manovre di esame fisico per localizzare il sito di reflusso in pazienti con vene varicose, i test di Perthes e Brodie-Trendelenburg sono i più utili per escludere una particolare posizione come sito di reflusso. La precisione complessiva di queste manovre di reflusso venoso è limitata, tuttavia, e il rilevamento del sito di reflusso è migliorato attraverso l'uso di un Doppler portatile.

Questo video ha esaminato un metodo sistematico e una tecnica corretta di esame vascolare delle estremità e dell'addome e ha incluso una revisione di speciali manovre diagnostiche che dovrebbero essere eseguite se si sospetta la PVD. Come tutti gli aspetti dell'esame fisico, la pratica è fondamentale per migliorare l'accuratezza e la comprensione dell'anatomia pertinente è importante per un esame e un'interpretazione di successo dei risultati dell'esame.