Esame obiettivo dell'apparato respiratorio I: ispezione e palpazione

Fonte: Suneel Dhand,MD, Medico curante, Medicina interna, Beth Israel Deaconess Medical Center

I disturbi dell'apparato respiratorio con una lamentela principale di mancanza di respiro sono tra i motivi più comuni per la valutazione sia ambulatoriale che ospedaliera. L'indizio visibile più ovvio di un problema respiratorio sarà se il paziente mostra segni di difficoltà respiratoria, come la frequenza respiratoria veloce e / o la cianosi. In una situazione clinica, questo richiederà sempre attenzione emergente e ossigenoterapia.

A differenza della patologia in altri sistemi corporei, molti disturbi polmonari, tra cui la broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO), l'asma e la polmonite, possono essere diagnosticati solo con un attento esame clinico. Questo inizia con un'ispezione completa e una palpazione. Tieni presente che in situazioni non di emergenza la storia completa del paziente sarà già stata presa, acquisendo importanti informazioni sulle storie di esposizione (ad esempio, il fumo), che potrebbero dare origine a specifiche malattie polmonari. Questa storia può quindi confermare i risultati fisici durante l'esecuzione dell'esame.

1. Preparazione all'esame

1. Prima di esaminare il paziente, lavarsi accuratamente le mani con acqua e sapone o pulirle con un lavaggio antibatterico.
2. Spiega al paziente che stai per eseguire un esame polmonare.

2. Posizionamento del paziente

1. Assicurarsi che il paziente sia spogliato fino alla vita (le femmine tengono la biancheria intima ed espovano ogni emitace uno alla volta).
2. Posizionare il paziente sul tavolo da esame con un angolo da 30 a 45 gradi e avvicinarsi al paziente dal lato destro. L'esame della parte posteriore del polmone richiede che il paziente sia inclinato in avanti o seduto sul bordo del letto.

3. Osservazione generale

1. Dai prima un'occhiata generale al paziente. A questo punto, i segni vitali del paziente dovrebbero essere già stati ottenuti. Prestare particolare attenzione alla frequenza respiratoria e alla saturazione di ossigeno del paziente.
2. Notare i segni di evidente difficoltà respiratoria. Questi includono:
   1. Frequenza respiratoria veloce (la frequenza respiratoria normale è di circa 14-20 respiri al minuto)
   2. Cianosi (colorazione blu o viola della pelle o delle mucose)
   3. Postura insolita per massimizzare l'ingresso dell'aria (il paziente può inclinarsi in avanti sulle braccia tese [posizione del treppiede])
   4. Respirazione utilizzando muscoli accessori (scalene, sternocleidomastoide e muscoli trapezi) oltre al diaframma
   5. Movimento verso l'interno dei muscoli intercostali (retrazioni intercostali)
3. Nota se il paziente tossisce. Se il paziente sta producendo espettorato, questo può anche fornire un importante indizio diagnostico che c'è un'infezione respiratoria sottostante.
4. Nota se la voce del paziente suona rauca quando parla. Una voce rauca può essere un segno di infiammazione delle vie aeree superiori, infezione o malignità.
5. Nota se è presente respiro sibilante.
6. Osservare attentamente per qualsiasi altro specifico modello di respirazione anormale.

4. Esame periferico

1. Esame della mano
   1. Chiedere al paziente di allungare le braccia ed estendere i polsi. Valutare il tremore sbattuto (asterixis), a volte causato dalla ritenzione di anidride carbonica). Si noti che i pazienti possono anche presentare tremori se hanno appena ricevuto la terapia broncodilatatore.
   2. Si noti se è presente una colorazione di nicotina sulle unghie.
   3. Chiedi al paziente di mettere entrambe le miniature fianco a fianco. Si noti se all'interno si forma una forma di diamante. Se è presente il clubbing (una diminuzione dell'angolo tra l'unghia e il letto ungueale), questo non accade. Questo può essere un segno di fibrosi polmonare, fibrosi cistica o carcinoma broncogenico.
   4. Esaminare la pelle per l'eritema nodoso (grumi rossi, dolorosi, teneri o noduli associati alla sarcoidosi).
   5. Palpare l'impulso radiale al polso. Un impulso limitato o anormalmente forte può essere un segno di ritenzione di anidride carbonica.
2. Esame della testa
   1. Ispezionare per un arrossamento del viso, una potenziale indicazione di ritenzione di anidride carbonica.
   2. Ispezionare il naso per polipi nasali o prove di epistassi. Chiedere al paziente di inclinare la testa verso l'alto e guardare in ogni narice, usando una torcia elettrica.
   3. Chiedere al paziente di aprire la bocca e sporgere la lingua. Il colore della lingua dovrebbe essere rosa / rosso. Se si tratta di uno scolorimento bluastro, questo indica la cianosi centrale.
   4. Ispezionare la gola per faringite o infiammazione tonsillare. Chiedi al paziente di telefonare dicendo: "Ahhhhh". Usando una torcia elettrica, guarda la parte posteriore della gola del paziente. È possibile utilizzare un depressore della lingua per ottenere una buona visione della parte posteriore della bocca.
   5. Osservare il viso del paziente per i segni della sindrome di Horner (la triade di miosi (pupilla ristretta), ptosi e anidrosi emifacciale (diminuzione della sudorazione su quel lato del viso). La sindrome di Horner può essere causata dalla compressione del plesso brachiale da un tumore Pancoast (polmone apicale).
3. Valutare per la linfoadenopatia
   1. Palpare i linfonodi cervicali con entrambe le mani, una su ciascun lato del viso del paziente.
   2. Inizia dalle ghiandole preauricolari e poi lavora verso il basso, palpando con le estremità delle dita: jugulodigastrico, sottomandibolare, submentale, cervicale anteriore, sopraclavicolare, cervicale posteriore, auricolare posteriore, linfonodi occipitali.
   3. Valutare la linfoadenopatia ascellare tenendo il braccio del paziente vicino al gomito con una mano e palpando nell'ascella con l'altra mano.

5. Ispezione toracica

1. Ispezionare la parete toracica per cicatrici che sarebbero la prova di una precedente toracotomia.
2. Ispezionare la forma del torace e cercare eventuali deformità toraciche visibili. Il diametro anterioposteriore del torace è normalmente più piccolo del suo diametro laterale (Figura 1).
3. Un torace "a botte" (Figura 2) è un torace sporgente con un aumento anormale del diametro anteroposteriore e una diminuzione del movimento nella respirazione, osservato nella BPCO e nell'enfisema.
4. Cerca anche pectus excavatum (Figura 3) (petto affondato o scavato, di solito congenito) contro pectus carinatum (Figura 4) (un petto sporgente o "piccione", di nuovo, di solito congenito).
5. Si noti se la cifoscoliosi (Figura 5), una curvatura esterna e laterale della colonna vertebrale che può compromettere la respirazione, è presente.
6. Si noti se i movimenti del torace sono simmetrici con uguale espansione di entrambe le emitore.

Figura 1. Torace di un adulto normale. Una sezione trasversale di un torace (a sinistra); un busto (a destra). Il diametro del torace anteroposteriore è inferiore al diametro laterale.

Figura 2. Petto a botte. Una sezione trasversale del torace (a sinistra); un busto (a destra) con segni di petto a botte (diametro anteroposteriore aumentato)

Figura 3. Pectus Excavatum (cassa a imbuto). Una sezione trasversale del torace (a sinistra); un busto (a destra) con segni di pectus excavatum (depressione della porzione inferiore dello sterno)

Figura 4. Pectus Carinatum (cassa di piccione). Una sezione trasversale del torace (a sinistra); un busto (a destra) con segni di pectus carinatum (aumento del diametro anteroposteriore del torace, sterno spostato anteriormente e depressione delle cartilagini costali)

Figura 5. Cifoscoliosi toracica. Una sezione trasversale del torace (a sinistra); un busto (a destra) con segni di cifoscoliosi (curvature spinali anormali e rotazione vertebrale).

6. Palpazione

1. Palpare la trachea
   1. Posizionati di fronte al paziente.
   2. Posiziona l'indice destro nella tacca sternale.
   3. Palpare i bordi laterali della trachea per determinare se è in posizione normale (linea mediana). Una trachea deviata può indicare una patologia polmonare lontano o verso il lato della deviazione. La trachea sarà deviata dal lato di un versamento o massa polmonare e verso il lato di uno pneumotorace, polmone collassato o atelettasia.
2. Palpa la parete toracica.
   1. Usa il palmo della mano destra o sinistra per valutare eventuali evidenti tenerezze puntiformi, masse o deformità delle costole.
   2. Palpare a 4-5 livelli sul torace anteriormente e posteriormente. Qualsiasi differenza tra destra e sinistra può indicare un tessuto polmonare sottostante anormale.
   3. Nota qualsiasi evidenza di enfisema sottocutaneo, che si sente come una tattilità screpolata sotto la pelle. Questo si osserva quando l'aria entra nei tessuti sottocutanei ed è associata a collasso polmonare secondario a trauma o a una rottura del tubo bronchiale.
3. Valutare l'espansione del torace
   1. Posiziona le mani, con i pollici che si toccano, nella linea mediana ed estendi le dita per prendere contatto con i bordi laterali del torace anteriormente, appena sotto il livello dei capezzoli.
   2. Chiedi al paziente di fare un respiro profondo. I pollici dovrebbero separarsi di circa 5 cm o più nella normale espansione del torace (questa tecnica può anche essere utilizzata posteriormente).
4. Valutare il fremitus vocale tattile. Tipicamente, il fremitus vocale tattile è aumentato sulle aree di consolidamento e diminuito sul versamento pleurico in caso di collasso polmonare.
   1. Posiziona le mani nella parte anteriore inferiore del torace con i lati ipotenari (ulnari) di ogni mano che toccano il torace allo stesso livello a destra ea sinistra.
   2. Chiedi al paziente di dire "99" o "1-2-1". La vibrazione sentita contro la tua mano dovrebbe essere la stessa in ogni mano.

Cerca prima di tutto eventuali segni di difficoltà respiratoria in un modello di respirazione paziente e unico. Gravi malattie polmonari sottostanti saranno spesso evidenti semplicemente guardando i pazienti. Condizioni come la BPCO e l'enfisema possono rivelarsi nell'aspetto e nell'habitus corporeo di un paziente. Questi pazienti possono essere classificati liberamente come "puffers rosa" o "bloaters blu". I "puffer rosa" sono solitamente sottili e hanno enfisema. Hanno un torace iper-gonfiato, di solito hanno una frequenza respiratoria veloce per mantenere le loro saturazioni di ossigeno e sono leggermente ipossiemici. I "diportisti blu" sono obesi e più gravemente ipossici, facendo affidamento sull'ipossia per il loro impulso respiratorio. In genere hanno BPCO e ritenzione di anidride carbonica con segni di insufficienza cardiaca.

Ricorda che gli indizi diagnostici cruciali saranno forniti semplicemente ascoltando durante il processo di ispezione e palpazione (senza utilizzare uno stetoscopio). Ad esempio, se un paziente sembra rauco, congestionato, sibilante o tossisce, questo può dare un'idea della diagnosi in molti casi. La palpazione confermerà quindi ciò che è già stato trovato attraverso un'attenta ispezione visiva. La linfoadenopatia può indicare un'infezione del tratto respiratorio e la diminuzione dell'espansione toracica è un segno di malattia polmonare cronica di base. Prenditi il tempo per passare attraverso l'intero processo su ogni paziente durante l'esame.