Exploración pulmonar I: inspección y palpación

Fuente: Contactar Dhand, MD, médico, medicina interna, Beth Israel Deaconess Medical Center de asistir

Trastornos del sistema respiratorio con una principal queja de falta de aire se encuentran entre las razones más comunes para la evaluación de pacientes hospitalizados y ambulatorios. La pista visible más obvia a un problema respiratorio será si el paciente muestra cualquier signo de dificultad respiratoria, tales como la frecuencia respiratoria rápida o cianosis. En una situación clínica, esto requerirá siempre emergente atención y oxígeno terapia.

A diferencia de patología en otros sistemas del cuerpo, muchas enfermedades pulmonares, incluyendo enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), asma y neumonía, se pueden diagnosticar por la examinación clínica cuidadosa solo. Esto comienza con una completa inspección y palpación. Tenga en cuenta que en situaciones de emergencia no la historia del paciente completa habrá sido ya tomada, gana la penetración importante en historias de exposición (p. ej., fumar), que podría dar lugar a enfermedades pulmonares específicas. Esta historia puede entonces confirmar hallazgos físicos como se realiza el examen.

1. preparación para el examen

1. Antes de examinar al paciente, lávese las manos con agua y jabón o limpie con lavado antibacteriano.
2. Explicar al paciente que va a realizar un examen pulmonar.

2. colocación del paciente

1. Asegúrese de que el paciente está desnudo hasta la cintura (mujeres guardando en ropa interior y exponer cada hemitórax uno a la vez).
2. Coloque al paciente en la mesa de examen en un ángulo de 30 a 45 grados y abordar al paciente desde el lado derecho. Examinar la parte posterior del pulmón requiere que el paciente esté inclinado hacia adelante o sentado en el borde de la cama.

3. general observación

1. Tener primero un vistazo general a la paciente. Por este tiempo, los signos vitales del paciente deben ya se han obtenido. Preste especial atención a la saturación de tasa y oxígeno respiratoria del paciente.
2. Tenga en cuenta los signos de dificultad respiratoria evidente. Estos incluyen:
   1. Frecuencia respiratoria rápida (frecuencia respiratoria normal es de alrededor de 14-20 respiraciones por minuto)
   2. Cianosis (coloración azul o púrpura de la piel o las membranas mucosas)
   3. Postura inusual para maximizar la entrada de aire (paciente puede inclinarse en brazos extendidos [posición trípode])
   4. Uso de músculos accesorios de la respiración (escalenos, esternocleidomastoideo y los músculos de trapecio) además de la membrana
   5. Movimiento interno del intercostal músculos (tiraje)
3. Nota Si el paciente está tosiendo. Si el paciente está produciendo esputo, esto también puede proporcionar una pista diagnóstico importante que hay una infección respiratoria subyacente.
4. Nota Si la voz del paciente suena ronca al hablar. Una voz ronca puede ser un signo de inflamación de las vías respiratorias superiores, infección o malignidad.
5. Nota Si hay sibilancias.
6. Observar cuidadosamente para otros patrones de respiración anormales específicos.

4. periférico examen

1. Examen de la mano
   1. Pida al paciente que Estire los brazos y extender las muñecas. Evaluar para el flapping tremor (asterixis), a veces causada por retención de dióxido de carbono). Tenga en cuenta que los pacientes también pueden exhibir temblores si acaba de recibir terapia del broncodilatador.
   2. Nota Si la nicotina en las uñas de la coloración se presente.
   3. Pida al paciente que ponga dos miniaturas de lado a lado. Nota Si se forma un rombo en el interior. Si clubbing (una disminución del ángulo entre la uña y lecho ungueal) está presente, esto no sucede. Esto puede ser un signo de fibrosis pulmonar, fibrosis quística o carcinoma broncogénico.
   4. Examinar la piel para el eritema nodoso (rojos, dolorosas, blandas bultos o nódulos asociados con sarcoidosis).
   5. Palpe el pulso radial en la muñeca. Un pulso anormalmente fuerte o delimitador puede ser un signo de retención de dióxido de carbono.
2. Examen de cabeza
   1. Inspeccione si hay un tratamiento de lavado, un indicador potencial de retención de dióxido de carbono.
   2. Inspeccione la nariz para los pólipos nasales o evidencia de la epistaxis. Pida al paciente que incline la cabeza hacia arriba y mirar en cada fosa nasal, con una linterna.
   3. Pida al paciente que abra la boca y saca la lengua. El color de la lengua debe ser color de rosa/rojo. Si es una coloración azulada, indica cianosis central.
   4. Inspeccione la garganta faringitis o inflamación amigdalar. Pida al paciente que phonate diciendo, "Ahhhhh". Con una linterna, mira en la parte posterior de la garganta del paciente. Puede utilizar un depresor de lengüeta para obtener una buena vista de la parte posterior de la boca.
   5. Observar la cara del paciente para las muestras del síndrome de Horner (la tríada de miosis (pupila estrecha), ptosis y anhidrosis hemifacial (disminución sudoración en ese lado de la cara). Síndrome de Horner puede ser causado por compresión del plexo braquial de un tumor de Pancoast (pulmón apical).
3. Evaluar para la linfadenopatía
   1. Palpe los ganglios linfáticos cervicales con ambas manos, uno a cada lado de la cara del paciente.
   2. Desde las glándulas preauriculares y luego abajo, palpando con las puntas de los dedos: jugulodigastric, submandibular, submental, supraclavicular, cervical anterior, posteriores cervicales, posteriores auriculares, occipitales los ganglios linfáticos.
   3. Evaluar para la linfadenopatía axilar sosteniendo el brazo del paciente cerca del codo con una mano y palpar en la axila con la otra mano.

5. inspección de tórax

1. Inspeccione la pared del pecho para las cicatrices que serían evidencia de una toracotomía anterior.
2. Inspeccione la forma del pecho y busque cualquier deformidades de pecho visible. El diámetro anterioposterior del pecho es normalmente más pequeño que su diámetro lateral (figura 1).
3. Un cofre de "barril" (figura 2) es un pecho abultado con un aumento anormal en el diámetro anteroposterior y disminución de movimiento en la respiración, observada en EPOC y enfisema.
4. También busque excavatum del pectus (figura 3) (tórax hundido o excavado en, generalmente congénita) y tórax en quilla (figura 4) (un sobresaliente o "Paloma" pecho, otra vez, generalmente congénito).
5. Nota Si la cifoescoliosis (figura 5), una curvatura hacia el exterior y lateral de la columna vertebral que puede deteriorar la respiración, está presente.
6. Nota Si los movimientos del tórax son simétricos con igual expansión de ambos hemithoraces.

Figura 1. Tórax de un adulto normal. Una sección transversal de un tórax (izquierda); un torso (derecha). El diámetro anteroposterior de tórax es más pequeño que el diámetro lateral.

Figura 2. Pecho de barril. Una sección transversal del tórax (izquierda); un torso (derecha) con signos de pecho de barril (diámetro anteroposterior aumentado)

Figura 3. Pectus Excavatum (tórax en embudo). Una sección transversal del tórax (izquierda); un torso (derecha) con las muestras del excavatum del pectus (depresión de la porción inferior del esternón)

Figura 4. Pectus Carinatum (pecho de Paloma). Una sección transversal del tórax (izquierda); un torso (derecha) con signos de tórax en quilla (diámetro mayor anteroposterior del pecho, esternón desplazado anterior y depresión de los cartílagos costales)

Figura 5. Cifoescoliosis torácica. Una sección transversal del tórax (izquierda); un torso (derecha) con signos de cifoescoliosis (curvaturas anormales de la columna vertebral y rotación vertebral).

6. palpación

1. Palpar la tráquea
   1. Colóquese frente al paciente.
   2. Coloque su dedo índice derecho en la fosa esternal.
   3. Palpar los bordes laterales de la tráquea para determinar si está en posición normal (línea media). Una tráquea desviada puede indicar patología pulmonar lejos o hacia el lado de la desviación. La tráquea se desvió lejos del lado de un derrame o pulmón masa y hacia el lado de un neumotórax, colapso pulmonar o atelectasia.
2. Palpe la pared torácica.
   1. Utilice la palma de su mano derecha o izquierda para evaluar cualquier punto evidente ternura, masas, o deformidades de la costilla.
   2. Palpe a nivel 4-5 hasta el pecho anterior y posteriormente. Las diferencias entre izquierda y derecha pueden indicar tejido pulmonar subyacente anormal.
   3. Tenga en cuenta cualquier evidencia de enfisema subcutáneo, que se siente como un tacto crepitante bajo la piel. Esto se observa cuando el aire penetra en los tejidos subcutáneos y está asociado con colapso pulmonar secundario al trauma o a una ruptura bronquial del tubo.
3. Evaluar expansión de pecho
   1. Coloca las manos con los pulgares tocándose, en la línea media y extender los dedos al hacer contacto con los bordes laterales del tórax anterior, justo por debajo del nivel de los pezones.
   2. Pida al paciente que respire profundamente. Los pulgares deben separar por aproximadamente 5 cm o más en la expansión normal del pecho (esta técnica puede también ser utilizada posteriormente).
4. Evaluar el tacto vocal fremitus. Por lo general, tacto vocal fremitus es aumentado en las áreas de consolidación y disminuido en derrame pleural en el caso de colapso pulmonar.
   1. Coloca las manos en la parte anterior inferior del pecho con el hipotenar (cubital) lados de cada mano tocando el pecho en el mismo nivel a la derecha y la izquierda.
   2. Pida al paciente que diga "99" o "1-2-1". La vibración que sintió contra su mano debe ser el mismo en cada mano.

Ante todo buscar signos de dificultad respiratoria en un patrón de respiración del paciente y único. Enfermedades pulmonares subyacentes graves a menudo será evidentes simplemente echando un vistazo a los pacientes. Condiciones tales como EPOC y enfisema pueden revelarse en aspecto y habitus del cuerpo del paciente. Estos pacientes se pueden clasificar libremente como "sopladores rosados" o "bloaters azul." "Pink Puffer" es generalmente delgados y enfisema. Tener un pecho hiper inflado, generalmente tienen una frecuencia respiratoria rápida para mantener la saturación de oxígeno y están ligeramente hipoxémicos. "Azul de los navegantes" es obesos y más severamente hipóxicas, depender de hipoxia para su impulsión respiratoria. Típicamente tienen retención de EPOC y dióxido de carbono con signos de insuficiencia cardíaca.

Recuerde que se proporcionará pistas de diagnóstico cruciales por simplemente escuchar durante el proceso de inspección y palpación (sin utilizar un estetoscopio). Por ejemplo, si un paciente suena ronca, congestionadas, sibilancias, o está tosiendo, esto puede dar una visión del diagnóstico en muchos casos. Palpación entonces confirma lo que ya ha encontrado a través de inspección visual cuidadosa. La linfadenopatía puede indicar una infección de las vías respiratorias, y expansión de pecho disminuida es un signo de enfermedad pulmonar subyacente crónica. Tómese el tiempo para ir a través de todo este proceso en cada paciente durante su examen.