Canthotomie latérale et cantholyse inférieure

Source : James W Bonz, MD, médecine d’urgence, Yale School of Medicine, New Haven, Connecticut, é.-u.

Canthotomy latéral est une procédure de sauver la vue lorsque réalisée en urgence pour un syndrome des loges orbitale. Un syndrome des loges orbitale résulte d’une accumulation de pression derrière l’oeil ; comme la pression Monte, tant le nerf optique et son apport vasculaire sont compressés, menant rapidement à la cécité et des lésions nerveuses si la pression n’est pas rapidement soulagée.

Les tendons canthal médiales et latérales maintiennent les paupières fermement en place, formant un compartiment anatomique avec un espace limité pour le globe. Dans un syndrome des loges orbitale, la pression augmente rapidement comme le globe se voit contraint contre les paupières. Canthotomy latérale est la procédure par laquelle le tendon canthal latéral est rompu, libérant ainsi le globe de sa position fixe. Souvent, rupture du tendon canthal latéral seul ne suffit pas à libérer le monde entier et l’inférieure partie (crus inférieurs) du tendon canthal latéral doit également être rompu (cantholysis inférieure). Ceci augmente le précieux espace derrière le œil en laissant le monde afin de devenir plus proptotic, aboutissant à la décompression. Le plus souvent, syndrome des loges orbitale est le résultat d’un traumatisme facial aigu, avec le développement ultérieur d’un hématome rétrooculaire.

Examen du patient révélera un globe proptotic comme il les souches de la pression contre les tendons il d’ancrage en place. Les patients ressentir une baisse acuité visuelle et des douleurs oculaires graves. Les patients peuvent développer un relatif défaut de pupillaire afférent (RAFD), autrement connu comme un élève de Marcus Gunn et ont augmenté la pression intraoculaire (PIO).

1. confirmer la nécessité d’effectuer des canthotomy latéraux émergente.

1. S’assurer qu’un RAFD en effectuant le test de la lampe de poche se balançant.
2. Test de la lampe de poche oscillant :
   1. Le praticien observe tout d’abord ces deux élèves
   2. Une lumière est ensuite dirigée à le œil pas affectée. Lorsque cela se produit, les deux élèves (l’affectée et les touchés) vont se contracter en réponse
   3. La lumière est ensuite dirigée vers le œil atteint. Les deux élèves seront dilater de leur précédente constriction (aucun élève va se contracter).
   4. La lumière est alors redirigée vers le œil pas affectée et constriction est encore confirmée par les deux élèves.
3. Confirmer PIO élevée par tonométrie. Pio ~ 40mm Hg est une indication claire pour canthotomy latéral
   1. Chez le patient un traumatisme, IOP doit être mesuré avec un tonomètre à main. N’effectuez pas cette évaluation si l'on soupçonne une blessure pénétrante du globe.
   2. Plus les dispositifs portatifs fonctionnent de manière similaire. Ils sont faciles à utiliser et fonctionnent en appuyant sur la pointe de l’appareil contre la cornée du patient.
   3. Chez le patient éveillé, anesthésique topique (tétracaïne, proparacaïne) doit être utilisé pour aider à assurer l’observance. Anesthésique ne modifiera pas la précision de mesure de la PIO.
   4. La pointe du tonomètre à main est ensuite recouverte d’une couverture protectrice et jetable.
   5. Tenez l’appareil comme un crayon. Caler le talon de la main contre la joue du patient pour maintenir la stabilité.
   6. Approcher la cornée perpendiculairement et toucher la cornée légèrement et brièvement.
   7. Mesure de succès se confirme avec un « bip », et la lecture s’affiche.
   8. IOP il faut mesurer plusieurs fois consécutivement pour assurer l’exactitude.
4. Une fois que la décision d’aller de l’avant avec une intervention chirurgicale est prise, il est temps de rassembler les fournitures.
5. Fournitures nécessaires : dents, pince, pince hémostatique droite, ciseaux iris anesthésique (lidocaïne 1 % avec 1/100 000 de l’épinéphrine est le meilleur, comme l’épinéphrine aidera à la constriction des vaisseaux sanguins et nettoyer votre champ chirurgical), petit calibre (épaisseur 25 ou 27) l’aiguille, seringue, du sérum physiologique stérile et gaze.

2. anatomie

1. Afin de répondre avec succès à un syndrome des loges orbitale avec une intervention chirurgicale, il est important d’avoir une compréhension de base de l’oeil anatomie-en particulier, l’anatomie extra-oculaires.
2. L’orbite est la cavité osseuse, en forme de cône dans lequel repose le monde. Il est d’environ 4,5 cm de profondeur et est composé de 7 OS fusionnés. Foramen et fissures au sein de cette architecture osseuse permettent de nerfs et les vaisseaux sanguins pour alimenter le monde et ses structures environnantes.
3. Il y a 6 muscles extraoculaires qui contrôlent les mouvements de le œil dans l’orbite. Ces muscles d’attache à l’orbite de le œil, mais il y a un certain degré de relâchement qui permettrait à un mouvement vers l’extérieur de la planète entière si certaines autres structures ont été compromises.
4. Les paupières (supérieures et inférieures) fournissent protection et lubrification nourrissante à la cornée de le œil.
5. Le couvercle supérieur et inférieur de le œil sont maintenus en position médiale par le tendon canthal médial et latéralement par le tendon canthal latéral.
6. Le tendon canthal latéral se divise en une inférieure et une partie supérieure (crus inférieures et supérieures crus, respectivement) lorsqu’il se déplace de latéral à médial

3. Protocole

1. Comme avec la plupart des procédures véritablement émergent, complètement stériles précautions ne sont généralement pas observées. Il faut effectuer la procédure « proprement ».
2. Nettoyer rapidement les paupières et la zone canthus latéral avec une gaze imbibée d’une solution saline stérile. Chlorhexidine doit être évitée en raison du risque d’exposition oculaire.
3. Dresser 2 mL de lidocaïne 1 % avec épinéphrine 1/100 000 dans une seringue avec une petite aiguille (épaisseur 25 ou 27) attachée
4. Par l’injection de l’anesthésique avec l’aiguille dirigée à l’opposé du globe de l’oeil, anesthésier le canthus latéral et la peau sus-jacente.
5. L’aiguille entrera la peau dans le canthus latéral et juste superficielle de l’épiderme. Injecter l’anesthésique lentement et avancer l’aiguille latéralement (toujours dans un plan superficiel). Alors que l’aiguille progresse, continuer à injecter l’anesthésique jusqu'à ce que la pointe de l’aiguille a avancé environ 1,5 à 2 cm latéralement.
6. Rétracter l’aiguille vers le point où il est entré le tissu (canthus latéral) et rediriger l’aiguille de 45° en bas, en conservant l’aiguille dans un plan superficiel.
7. Encore une fois avancer l’aiguille lentement tout en injectant plus anesthésique. Avancer l’aiguille environ 1,5 à 2 cm.
8. Faites glisser la pince hémostatique sur le canthus latéral avec une branche superficielle et profonde de la peau à l’orbite et l’autre sur la peau. Le tissu est mince à ce stade, et il n’y a qu’un seul avion qui les hémostatiques seront découpent comme ils sont avancés.
9. Faire progresser le Surgicel alors qu’environ 2 cm de tissu est entre les tiges.
10. Écraser la peau à portée de la pince hémostatique. Ce tissu doit rester comprimé pendant 1 à 2 minutes. Cela aide à minimiser les saignements et laisse une empreinte blanchie sur le tissu où il a été écrasé par la pince hémostatique. Cette empreinte est utilisée comme guide pour la découpe à l’étape suivante.
11. Coupez le tissu compressé, dans toutes les couches, du canthus latéral pour le rebord orbitaire.
12. Cela devrait rompre le tendon canthal latéral. Vérifier en tirant la paupière supérieure de l’incision ; Si le tendon n’est pas complètement sectionné, il sera visible et peut alors être complètement coupé. Le tendon a un aspect blanc brillant.
13. Détacher la paupière inférieure avec la pince.
14. Identifier les crus inférieures du tendon canthal latéral. Il est désigné par son aspect blanc brillant et de la position anatomique. Couper avec des ciseaux réalisé inférieurement (à un angle de 90° à la première incision).
15. Vérifier le IOP.
16. Si l’IOP demeure élevé, puis les crus supérieurs peuvent être rejetés aussi bien
17. Si les crus supérieurs doit être coupé, suivies de la même manière que ci-dessus. Utiliser la pince crantée pour tirer la paupière supérieure, loin du monde et supérieurement.
18. Crus supérieurs doivent être visible et identifié. Utilisez les ciseaux Iris pour couper à travers des crus de qualité supérieures et de relâcher complètement le monde.

Syndrome des loges orbitale avec PIO élevée est associé à un très mauvais pronostic, sauf s’il existe une intervention immédiate. Si chirurgie décompressive présumé, emergent est indiquée, comme vision permanente perte peut provoquer dans les deux heures depuis le début de l’ischémie rétinienne.

Perte de la vision et/ou modification de l’acuité visuelle, couplée avec une PIO élevée, est prépondérante dans le diagnostic et décider d’agir. Un défaut pupillaire afférent relatif peut être démontré, mais peut se produire dans une multitude de maladies unilatérales de la rétine et le nerf optique.

La lampe de poche se balançant test fonctionne parce que la rétine est compromise (de l’ischémie) et les fibres afférentes dans le nerf optique sont compressés dans un syndrome des loges orbitale. Le œil blessé ne réagit pas à la lumière, parce que les fibres afférentes sont incapables de transporter le signal loin de le œil vers le cerveau. Lorsque la lumière est dirigée dans le œil blessé, cependant, les fibres afférentes transporter le signal loin de le œil au cerveau, qui dirige la réponse motrice de constriction pour les deux yeux (réponse consensuelle) ; Cette réponse est effectué par l’intermédiaire des fibres efférentes au sein du nerf oculomoteur.

Si un syndrome des loges orbitale est décompressé par le praticien non-ophtalmologique dans des conditions émergentes, un ophtalmologiste devrait être consulté. Les complications d’accomplir une canthotomy latérale émergente incluent hémorragie, infection et blessures le tissu environnant. Perforation du globe est une complication rare mais possible. Tous ces risques sont considérés comme petits face à la perte de la vision imminente et permanente d’un syndrome des loges orbitale non traitée.