Ponction péricardique

Source : Rachel Liu, BAO, MBBCh, médecine d’urgence, l’école de médecine de Yale, New Haven, Connecticut, é.-u.

Le coeur se trouve dans le péricarde, un sac fibreux relativement inélastique. Le péricarde a quelque respect pour étirer lorsque le liquide est introduit lentement dans l’espace péricardique. Toutefois, une accumulation rapide submerge péricardique capacité d’accommoder le liquide supplémentaire. Après avoir atteint un volume critique, intra-péricardique pression augmente de façon spectaculaire, comprimant le ventricule droit et finit par empêcher le volume qui pénètre dans le ventricule gauche. Lorsque ces chambres ne peut pas remplir la diastole, le volume systolique et le débit cardiaque sont diminuées, conduisant à la tamponnade cardiaque, une compression mortelles des cavités cardiaques par un épanchement péricardique. À moins que la pression est soulagée par aspiration du liquide péricardique (ponction péricardique), un arrêt cardiaque est imminent.

Tamponadeis cardiaque une urgence critique pouvant transporter la mortalité et une morbidité élevée. Les patients peuvent présenter dans les extremis, sans beaucoup de temps pour faire le diagnostic et d’effectuer des traitements salvateurs. Causes de cette affection sont divisés en catégories traumatiques et non traumatique, avec des algorithmes de traitement différent. Coup de couteau et par balle blessures sont la principale cause de tamponnade traumatique, mais il peut-être résulter d’un traumatisme contondant associé sternal ou fractures de côtes ainsi que de la tonte des navires contre les blessures de décélération rapide. Causes non traumatiques incluent rupture de la base aortique croissant de dissection aortique, rupture myocardique du ventricule après infarctus du myocarde, spontanée, saignements de médicaments thrombolytiques ou anticoagulant et épanchements créés par infection ou un cancer.

Croissance lente des épanchements chroniques ne sont généralement pas celles mortelles, même les grands. Le péricarde a progressivement étendu pour incorporer des litres de liquide dans certains cas. Ceux-ci peuvent être traités avec péricardiocentèse élective sous guidage radioscopique ou une fenêtre péricardique. Cependant, passage en physiologie tamponnade avec un patient nécessite en extremis urgent péricardiocentèse, même avec une petite quantité de liquide. Tamponnade présente un défi à diagnostiquer, car ses symptômes et les signes physiques sont souvent non spécifique, commune à un certain nombre de maladies. Un électrocardiogramme (ECG ou EKG) peut montrer alternans électriques, et une radiographie du thorax peut montrer une silhouette cardiaque élargie « bidon ».

1. physique examen et préparation de la procédure

1. Sur l’examen des signes vitaux, prenez note de tachycardie, hypotension, une pression différentielle étroite ou paradoxus de pulsus (une impulsion), qui est une diminution de la pression artérielle systolique de plus de 12 mmHg pendant l’inspiration.
2. Effectuer une inspection générale rapide, à la recherche de signes de tamponnade critique. Cela inclut la diaphorèse, agitation, veines du cou distendu, une incapacité à reposer à plat, tachypnée, incapacité à parler des phrases complètes ou cyanose.
3. Ausculter la paroi thoracique, en accordant une attention particulière à la tachycardie, bruits cardiaques étouffés ou un point déplacé d’impulsion maximale. Les résultats historiques de triade de Beck tamponnade aiguë (qui comprennent cou distendu les veines, hypotension et étouffé les bruits cardiaques) ne sont pas très sensibles et ont tendance à survenir peu de temps avant l’arrêt cardiaque.
4. Résultats de l’examen physique, surtout dans les maladies antérieures, sont non spécifique-prise diagnostic de tamponnade difficile. Le cas échéant, échocardiographie chevet peut-être être réalisé pour faciliter le diagnostic, évaluation significative fluide péricardique comprimant la paroi libre de RV en diastole.
5. Pour un patient obnubilé, stabiliser le patient tout en se préparant pour la procédure. Étant donné que les patients sont précharge due à la compression du ventricule droit, commencer des bolus fluides intraveineux (IV). Intubation peut-être être nécessaires, mais gardez à l’esprit qu’il augmente la pression positive dans le thorax, qui peut-être placer davantage de pression sur la paroi cardiaque. Vasopresseurs peuvent être nécessaire pour soutenir la pression artérielle.

2. péricardiocentèse

Il existe plusieurs approches lorsque vous exécutez une péricardiocentèse émergente et plusieurs méthodes selon équipement disponible. Cette vidéo abordera les aspects de l’approche sous-xiphoïdienne primaire et traditionnelle. Une ponction péricardique peut être effectué en aveugle, avec l’aide d’EKG, ou sous guidage échographique. Service d’urgence dans un hôpital, ce dernier, deux sont les plus courantes à éviter les complications qui peuvent découler de la procédure.

1. Matériel requis pour le mode opératoire : seringue de 10 mL, aiguille de calibre 25, lidocaïne à 1 %, 7,5 cm ou 12,5 cm long calibre 18 spinal aiguille, seringue de 20 à 60 cc, câble de pince alligator, guide fil, dilatateur, 8 cathéter pigtail Français, ruban, gaze, EKG machine séparée du moniteur cardiaque
2. Positionner le patient avec la poitrine élevée à un angle de 45˚.
3. Assurer une surveillance cardiaque et support des fluides IV ; administrer de l’oxygène supplémentaire avec une canule nasale ou un masque non-rebreather.
4. Placez l’appareil sur un plateau stérile.
5. Identifier le processus xiphoïde et préparer un champ stérile, application de Bétadine généreusement sur la zone sous-xiphoïdienne et épigastrique, portant des draps stériles à la périphérie du champ.
6. Don des gants stériles.
7. Anesthésier la peau au-dessus du site d’insertion prévu et par le biais de la route proposée d’entrée de l’aiguille en utilisant 1 % lidocaïne ou 0,5 % bupivacaïne injectée avec la seringue de 10 mL et une aiguille de calibre 25.
8. Reliez le concentrateur de l’aiguille de la colonne vertébrale à la seringue de 60 mL.
9. Fixer des électrodes de EKG précordiales V, situés sur la poitrine du patient jusqu'à l’emboîtement de l’aiguille de la colonne vertébrale à l’aide du câble avec pinces crocodiles aux deux extrémités.
10. Démarrer un enregistrement continu d’une bande de rythme de ce conducteur. Si la pointe de l’aiguille touche l’épicarde pendant l’insertion, un courant du motif de la lésion qui ressemble à une ensemble complexe contraction ventriculaire prématurée avec une élévation du segment ST on le verra. Il s’agit d’un signal de retirer l’aiguille jusqu'à ce que le modèle disparaisse pour empêcher la lacération du myocarde.
11. Insérer l’aiguille 1 cm au-dessous du processus xiphoïde et vers l’angle gauche xiphocostal.
12. Orienter vers l’épaule gauche et continuer à introduire lentement l’aiguille 30 ° sur la peau. N’oubliez pas que le cœur est une structure antérieure, et plus profondément angles de plus de 30° peuvent endommager les organes derrière le coeur.
13. Tandis que prudemment, avançant l’aiguille, sans interruption d’aspirer et de surveiller l’Electrocardiogramme pour toutes modifications, regarder en cas de retour de liquide.
14. Une fois que le liquide est vu pour entrer dans la seringue, arrêt aiguille promotion. Les patients peuvent se plaindre de douleurs à la poitrine forte lorsque le péricarde est percé, comme il s’agit d’une structure sensible.
15. S’il n’y a aucun retour de fluide, retirer l’aiguille et rediriger sur une trajectoire plus profonde. S’il n’y a encore aucun fluide aspiré, retirer à nouveau et rediriger dans le même angle mais visant plus vers la ligne médiane du corps. Poursuivre ce processus, ce qui peut nécessiter un objectif final vers l’épaule droite, jusqu'à ce que le liquide est aspiré.
16. D’une main, stabiliser la base de l’aiguille pour empêcher davantage l’entrée de l’aiguille. Si le patient est en extremis, aspirer autant de liquide que possible à ce stade. Enlèvement de 30-50 mL de liquide peut entraîner une amélioration clinique.
17. Une fois que l’aspiration terminée, déroulez la seringue de l’aiguille.
18. Enfilez le fil de guidage dans l’aiguille de la colonne vertébrale et dans le péricarde.
19. Retirer l’aiguille, en laissant le fil de guidage dans le péricarde.
20. Avancer le dilatateur sur le fil et dilater les tissus sous-cutanés, puis retirer le dilatateur en laissant le fil-guide en place.
21. Avancez la sonde de queue de cochon sur le fil et dans le péricarde.
22. Éliminer le liquide péricardique par aspiration à travers le cathéter.
23. Lorsque vous avez terminé aspirant, placer le robinet d’arrêt à l’extrémité du cathéter.
24. Fixer la sonde contre la peau à l’aide de gaze et la bande, puis l’extrémité libre du cathéter à la peau de suture. Si répétition drainages sont nécessaires, le robinet est peut-être ouvert à permet une aspiration.
25. Si un kit de cathéter de queue de cochon n’est pas disponible, une fois qu’une quantité importante de fluide est aspirée du péricarde à travers l’aiguille spinale, retirer l’aiguille et mettre un pansement sur le site d’insertion.
26. Réévaluer le patient d’amélioration et obtenir une radiographie des poumons pour écarter la possibilité d’un pneumothorax ou pneumopéricarde causée par la procédure.

Tamponnade doit classer toujours fortement dans les diagnostics de choc indifférencié, particulièrement chez les patients avec une maladie cardiaque préalable, soupçonnés de dissection aortique, une histoire d’une tumeur maligne ou anticoagulant. Tamponnade traumatique doit être considérée dans les scénarios de traumatisme pénétrante et contondant, avec temporisation péricardiocentèse effectué en cas de dégradation patients tandis que la mise en place pour thoracotomie. Forte suspicion, vigilance clinique, la compréhension de la physiologie de tamponnade et une action rapide aidera à éviter les effets meurtriers de ce processus.

En cette ère moderne quelle orientation d’imagerie est plus répandue, complications de l’insertion de l’aiguille profonde ou inapproprié peuvent être prévenues. Patients nécessitant une ponction péricardique émergent souvent ne se prêtent pas du temps nécessaire pour obtenir la tomodensitométrie (TDM) guidée par fluoroscopie ou calculée-guidé péricardiocentèse. Cependant, chevet échographie est immédiatement disponible dans de nombreux départements d’urgence et est un complément nécessaire à l’exécution de procédure. Entrée de l’aiguille en liquide péricardique peut être considérée en temps réel, mais aussi l’aspiration en temps réel. Placement à l’emplacement approprié peut être rapidement confirmé à l’aide de la solution saline agitée. Absence de pneumothorax ou hémothorax peut être rapidement évaluée. Regarde un temps réel permet également un meilleur plan d’approche, fournissant plus confort de l’opérateur dans l’exercice d’apicale ou approches parasternale et améliorant ainsi la réussite.

Péricardiocentèse a quelques complications qui risquent de devenir majeures. Ceux-ci incluent ponction cardiaque ou lacération de vaisseaux coronaires, du foie ou lacération de l’estomac, pneumothorax, hémothorax, pneumopéritoine, pneumopéricarde, péricardite purulente et œdème pulmonaire dû à une soudaine veineux retournent au ventricule gauche. Dysrythmies graves ne sont pas courants et peut-être être vagale véhiculée. Ceci peut être évité en donnant l’atropine avant l’intervention. Échec de ponction péricardique à céder le liquide peut être considérée comme une complication et est beaucoup plus fréquent dans l’approche de l’aveugle.