Mise en place de l'aiguille intra-osseuse

Source : Julianna Jung, MD, FACEP, professeur agrégé de médecine d’urgence, de la Johns Hopkins University School of Medicine, Maryland, é.-u.

Pour les patients instables nécessitant une administration urgente de médicaments, de liquides ou de produits sanguins, établissant un accès vasculaire rapidement est essentiel. Cependant, il y a plusieurs facteurs qui peuvent compliquer la mise en place d’une canule intraveineuse périphérique (PIV), et il est extrêmement fréquent PIV tentatives à l’échec. PIV placement peut être techniquement difficile dans les petits enfants, personnes atteintes de maladies chroniques nécessitant un accès vasculaire fréquent utilisateurs de drogues injectables, les personnes obèses et chez ceux qui souffrent de brûlures et autres affections cutanées. En outre, pour les patients en état de choc, le sang est shunté loin de la périphérie afin de compenser avec facultés affaiblies perfusion des organes vitaux, rendant les vaisseaux périphériques difficiles à trouver et à Cathétériser. Dans ces situations, placement de l’aiguille intra-osseuse (IO) est une alternative extrêmement efficace au placement PIV, permettant un rapide et techniquement simple accès à l’espace intramédullaire fortement vascularisé à l’intérieur des os longs. De là, les médicaments et les liquides sont facilement absorbés dans la circulation sanguine, permettant la stabilisation des patients gravement malades.

1. Choisissez un emplacement pour le placement de l’aiguille de IO.

1. Les options de localisation incluent :
   1. Tibia proximal : sur le côté (plat) médial du tibia au niveau de la tubérosité tibiale, distal par rapport à la bordure inférieure de la rotule (1 à 2 cm chez les nourrissons/enfants) de 3 cm.
   2. Tibia distal : sur le côté (plat) médial du tibia, 3 cm en amont de la malléole (1 à 2 cm chez les nourrissons/enfants).
   3. Humérus proximal : sur l’aspect prédominant de la tubérosité supérieure, 1-2 cm proximal au col chirurgical.
2. S’assurer qu’il n’y a aucune contre-indication à l’utilisation de l’emplacement choisi :
   1. Aiguë ou récente fracture de l’OS cible
   2. Procédure orthopédique significative précédente sur le site cible
   3. Infection des tissus mous, la peau sus-jacente à l’emplacement de la cible
   4. Incapacité d’apprécier les points de repère anatomiques par palpation
   5. Précédent e/s sur le site de cible dans les dernières 48 heures
3. Il n’y a aucune preuve convaincante qu’un site est uniformément « mieux » que l’autre en termes de confort d’efficacité ou de patient. L’humérus proximal est le site privilégié chez les patients avec abdominopelvienne ou traumatisme d’extrémité inférieur. Dans le cas contraire, choix du site repose sur la taille patient, anatomie, indication pour l’insertion, la capacité du fournisseur à identifier des repères anatomiques, fournisseur expérience et confort et bien sûr l’absence de contre-indications à l’utilisation d’un site spécifique.

2. Positionner le patient correctement.

1. Pour les insertions tibiales, mettre le patient dans une position de « cuisse de grenouille », avec le genou légèrement plié et enlevé, permettant l’accès à la face médiale du tibia
2. Pour les insertions humérale, adduit coude du patient et reposer l’avant-bras dans l’ensemble de l’abdomen - cela effectue une rotation interne l’humérus, pénétrant une position antérieure de la tubérosité.

3. palper soigneusement afin d’identifier le site d’insertion. Vous ne serez pas en mesure de toucher le site une fois qu’il a été nettoyé, alors assurez-vous que vous savez exactement où vous envisagez de placer l’aiguille.

4. nettoyer le site d’insertion avec la solution antiseptique de votre choix.

5. pendant ce temps de séchage de la solution antiseptique, préparez votre matériel :

1. Intra-osseux perceuse - test pour s’assurer qu’il est chargé et fonctionnelle
2. Intra-osseux aiguille - sélectionner la longueur appropriée (tous sont 15 g) :
   1. 15 mm : enfants nourrissons/petite
   2. 25 mm : enfants/adultes les plus grands
   3. 40 mm : adultes inhabituellement élevées
3. Fixer l’aiguille à percer par simple encliquetage en place
4. Jeu de connecteurs pour vider et administrer des médicaments/fluides
5. Pansement pour stabiliser une fois inséré l’aiguille

6. stabiliser l’extrémité avec la main non dominant, en prenant soin de ne pas pour contaminer le site d’insertion.

7. orienter l’aiguille à un angle de 90° vers le centre de l’OS. Chez les enfants, vous pouvez penchez légèrement loin de la plaque de croissance, ou vers l’axe de l’OS.

8. pousser l’extrémité de l’aiguille à travers la peau sur le site d’insertion choisie et laissez-la reposer contre l’OS.

9. l’aiguille a des marques noires tous les 5 mm de la pointe vers le haut de l’arbre. Faire en sorte que la première marque de 5 mm est visible au-dessus de la surface de la peau ; Si ce n’est pas le cas, vous devez utiliser une aiguille plus longue pour s’assurer une longueur suffisante pour atteindre l’espace médullaire.

10. commencez à percer, maintient l’aiguille et l’application de la pression la plus douce possible.

11. regarder et se sentir bien : lorsque l’aiguille pénètre dans l’espace médullaire, vous vous sentirez « céder le passage » comme la grande résistance des changements minéralisées cortex à la résistance beaucoup plus faible de la moelle douce. Cette sensation est beaucoup moins importante chez les jeunes enfants, dont les os restent cartilagineux.

12. dès que vous vous sentez ou voir la « souplesse » arrêter de forage. Poursuivant peut causer la pointe de l’aiguille dans le cortex de l’os de l’autre côté de l’espace médullaire.

13. note la position de l’aiguille et curriculum vitae de forage, très soigneusement de faire avancer la pointe 1 à 2 cm dans l’espace médullaire. Si vous sentez une résistance, vous pouvez avoir atteint le cortex extrême, et vous devez sauvegarder un peu.

14. votre objectif est de ne pas se faire la plaque tournante de l’aiguille contre la peau - risqueraient d’insertion trop profonde. Votre but est d’obtenir 1 ou 2 cm dans l’espace médullaire, qui entraînera généralement (mais pas toujours) dans le moyeu de se retrouver à côté de la peau, en supposant que la sélection de longueur correcte de l’aiguille.

15. Maintenez le moyeu en place tout en tirant doucement le pilote directement à la sortie l’aiguille.

16. continuez à tenir le moyeu en place tout en tournant doucement le stylet sur le moyeu (dévisser dans le sens anti-horaire), puis retirez le stylet de l’aiguille de creuses et jeter dans un conteneur d’objets coupants.

17. Vérifiez que l’aiguille se sente fermement assis dans l’OS. Si il se déplace facilement, alors il est dans le tissu sous-cutané.

18. en supposant que vous êtes convaincu que l’aiguille est bien en place dans l’OS, puis stabiliser et protéger l’aiguille à l’aide de gaze et une bande ou un pansement de l’usage fait de stabilisateur.

19. fixer un ensemble connecteur apprêtée et 5 à 10 cc vider la seringue sur le hub d’aiguille.

20. vérifier que l’IO est correctement positionné et fonctionnel en aspirant. Vous pourrez généralement (mais pas toujours) Voir moelle rose refluer dans le tube.

21. en outre, vérifier la fonctionnalité de l’IO en rinçant. Vous ne devriez jamais voir fuite de liquide autour du site d’insertion, et la peau ne doit pas devenir bouffie. Il peut y avoir une certaine résistance aux bouffées de chaleur, surtout au début, mais il ne devrait pas être difficile à infuser la seringue pleine de liquide dans l’espace médullaire.

22. pour les patients pédiatriques et adultes qui ne répondent pas à la douleur, l’IO est maintenant prêt à l’emploi.

1. Tout ce qui peut être injecté dans un cathéter veineux central peut également être infusé dans une organisation internationale, y compris les liquides, les produits sanguins, les médicaments de bolus et infusé en continu des médicaments.
2. Infusions doivent être pressurisées de circuler efficacement au moyen d’une seringue de IO ; fluide non fiable traversera une IO par gravité. Cela est possible en utilisant une pompe à perfusion ou un sac de pressions manuelles. Pour les petites quantités de liquide (comme la pédiatrie), une seringue peut être utilisée manuellement d’injecter le liquide dans l’OI ainsi.
3. Le patient doit être évalué fréquemment des signes d’extravasation, malposition ou toute autre complication.

23. pour les adultes qui sont sensibles à la douleur, lidocaïne par voie intraveineuse (sans agent de conservation) de 2 % peut servir à anesthésier l’espace médullaire.

1. Lentement infuser lidocaïne 40 mg par l’aiguille d’e/s plus de deux minutes
2. Permettre à la lidocaïne à rester dans l’espace médullaire pendant une minute
3. Rincer avec une solution saline de 5 à 10 cc
4. Des doses répétées de 20 mg (donné plus d’une minute) peuvent être donnés selon les besoins pour un contrôle continu de la douleur associée à une perfusion par l’aiguille de IO
5. Le seuil de toxicité de la lidocaïne doit être calculé pour le patient, et il faut pour s’assurer que ce seuil n’est pas dépassé par administration répétée. La dose toxique minimale de lidocaïne par voie intraveineuse est de 6,4 mg/kg. Calculer le seuil de toxicité comme suit :
   Patient dont le poids (kg) × 6,4 = dose de lidocaïne maximale (mg)
6. On envisagera analgésie systémique ou approches des accès de substitution pour les patients qui nécessitent des doses répétées de lidocaïne.

La capacité d’établir rapidement un accès vasculaire peut faire la différence entre la vie et la mort des patients gravement malades. Dans les cas où les accès intraveineux traditionnelle ne peut pas être sécurisé, accès e/s est une solution rapide, sûre et efficace. Liquides, produits sanguins et les médicaments sont facilement biodisponibles lorque injectés dans l’espace intramédullaire à l’intérieur des os longs. La disponibilité commerciale des forets de IO a fait cette procédure traditionnelle pédiatrique possible pour les patients de tous âges. C’est une procédure simple sur le plan technique qui peut facilement être maîtrisée par les travailleurs de la santé et utilisée pour sauver des vies !