Hépatectomie laparoscopique S7 avec coloration par fluorescence positive

Le protocole démontre que, sous guidage échographique laparoscopique, le segment S7 du foie peut être coloré avec succès en perforant les branches viscérales et diaphragmatiques de la tumeur, facilitant ainsi une hépatectomie anatomique du segment S7.

La résection hépatique laparoscopique pour les tumeurs situées dans le segment S7 du foie adopte généralement une approche chirurgicale traditionnelle. L’objectif principal de cette procédure est de disséquer avec précision le pédicule hépatique du segment S7. La dissection du pédicule hépatique du segment S7 le long du hile hépatique nécessite un trajet relativement long à l’intérieur du foie, ce qui augmente le risque de perdre l’orientation et de potentiellement endommager le pédicule hépatique adjacent des segments S5 et S6, compromettant ainsi le plan de résection hépatique. Une méthode de coloration positive a été utilisée pour ponctionner directement la veine porte correspondante sous guidage échographique (généralement pour les segments S7 et S8) afin de colorer spécifiquement le segment hépatique cible, évitant ainsi une résection extensive du parenchyme hépatique et réduisant les dommages au tissu hépatique sain environnant. Cependant, la méthode de coloration positive nécessite une base spécifique dans les procédures peropératoires, ce qui peut être difficile pour les chirurgiens et a une certaine courbe d’apprentissage. Actuellement, des technologies telles que l’analyse du territoire de reconstruction tridimensionnelle, l’échographie peropératoire et l’imagerie par fluorescence au vert d’indocyanine sont populaires et couramment utilisées dans la résection hépatique laparoscopique. Dans ce protocole, sous guidage échographique laparoscopique, le bassin tumoral a été perforé à travers les surfaces viscérales et diaphragmatiques du foie pour colorer le segment S7. La résection laparoscopique du segment S7 dans le territoire porte anatomique du foie a été réalisée avec succès, confirmant ainsi la faisabilité et les avantages de la coloration par fluorescence positive dans la résection hépatique laparoscopique à ce stade.

Le cancer primitif du foie est actuellement la quatrième tumeur maligne la plus fréquente et la deuxième cause de décès par cancer en Chine, ce qui constitue une grave menace pour la vie et la santé des personnes dans le^monde1. Pour le carcinome hépatocellulaire (CHC), la résection chirurgicale a longtemps été la principale option de traitement. Avec les progrès de la technologie mini-invasive, il y a eu un nombre croissant de rapports sur la résection hépatique anatomique laparoscopique pour le traitement du CHC. Pour l’hépatectomie laparoscopique située dans divers segments hépatiques, y compris des segments spécialisés (I, IVb, VII et VIII), des études pertinentes ont montré que cette méthode est sûre et efficace².

Le concept de résection hépatique anatomique a été proposé pour la première fois par Makuuchi et al. en 1985 ^3,4. La procédure correcte consiste à segmenter en fonction de la coloration du territoire de la veine porte et à effectuer une résection complète de la coloration du territoire de la veine porte à laquelle la tumeur appartient⁵. Comme le CHC se propage principalement le long de la veine porte, en théorie, cette approche peut fournir une meilleure efficacité oncologique et réaliser une véritable résection anatomique du foie pour les tumeurs à différents endroits⁶. Cependant, dans le passé, en raison des limites de la technologie et de l’équipement, ce traitement était rare. La plupart des centres ont réalisé une résection hépatique anatomique basée sur la méthode de segmentation hépatique de Couinaud. Lorsque la tumeur s’étend sur plusieurs segments hépatiques, la réalisation d’une résection anatomique du foie peut entraîner une élimination excessive du tissu hépatique sain, augmentant ainsi le risque chirurgical et les complications postopératoires. De plus, des lésions micrométastatiques potentielles peuvent persister en raison d’une résection incomplète du territoire de la veine porte tumorale ^7,8.

Grâce aux progrès de la technologie et de l’équipement, nous pouvons définir le territoire de la veine porte tumorale sur la base d’une reconstruction tridimensionnelle préopératoire. Cela aide les cliniciens à déterminer la plage de résection, à effectuer une ponction guidée par échographie et une coloration des branches de coloration du territoire de la veine porte auxquelles la tumeur appartient pendant la chirurgie, et à déterminer le plan de section du foie à l’aide de l’imagerie par fluorescence vert d’indocyanine pour obtenir une résection anatomique du foie plus précise⁹. Cependant, pour la résection hépatique anatomique laparoscopique du segment hépatique S7, l’opération est plus difficile car le pédicule hépatique est profondément caché dans le parenchyme hépatique et localisé proximal aux côtés dorsal et céphalique, ce qui entraîne une durée d’opération plus longue et un traumatisme plus important¹⁰. La méthode de coloration positive implique une ponction directe de la veine porte correspondante sous guidage échographique (généralement utilisée dans les segments hépatiques S7 et S8) afin que le segment hépatique cible soit directement coloré. Cela permet au chirurgien d’éviter de couper une quantité excessive de parenchyme hépatique, maximisant ainsi la protection du volume¹¹ fonctionnel du foie. Cependant, la méthode de coloration positive nécessite une base échographique peropératoire spécifique, l’identification correcte des canaux intrahépatiques et l’utilisation appropriée des techniques de ponction peropératoire de la veine porte. Il impose également une exigence élevée au chirurgien et est associé à une courbe d’apprentissage préalable.

Chez le patient décrit ici, la tumeur était située dans le segment S7 du foie. La reconstruction tridimensionnelle préopératoire a révélé deux branches de veine porte. Parce que le tronc S7 est court et proche de la racine du segment S6 de la veine porte, il a été perforé le long des surfaces diaphragmatiques et viscérales du foie. Du vert d’indocyanine a été injecté pour colorer le segment hépatique cible, et le foie a été réséqué à la suite du signal fluorescent qui a guidé la procédure et assuré le bon fonctionnement.

L’objectif de la méthode de résection du segment S7 du foie démontrée ici est de promouvoir davantage le concept de résection anatomique du foie guidée par la coloration du territoire porte et de mettre en évidence les avantages de la résection de la coloration positive du segment S7. Cette procédure minimise le volume de tissu hépatique sain retiré lors de la résection tumorale tout en maximisant l’efficacité de l’élimination de la tumeur.

PRÉSENTATION DE CAS :

Un homme de 30 ans a été admis à l’hôpital Foshan Fosun Chancheng le 2023-02-02. Le patient avait une lésion du foie occupant de l’espace dans un autre hôpital 1 mois auparavant, sans gêne. Il avait par ailleurs des antécédents de bonne santé.

Diagnostic, évaluation et planification :
Diagnostic : carcinome hépatocellulaire.

Évaluation : ALT (alanine aminotransférase) : 123 U/L, ASAT (aspartate aminotransférase) : 34 U/L, hémoglobine : 141 g/L, numération plaquettaire : 125 x 10⁹ cellules/L, albumine : 40,5 g/L, bilirubine totale : 10,1 μmol/L, créatinine : 67 μmol/L, temps de prothrombine (PT) : 14,1 s, antigène de surface de l’hépatite B positif, ADN du VHB (ADN du virus de l’hépatite B) : 3,51 x 10⁶ UI/L, prothrombine anormale (PIVKA-II) : 21 mAU/mL, AFP (alpha-fœtoprotéine) : 56,29 μg/L, CA199 (antigène glucidique199) : <0,8 U/mL, ACE (antigène carcinoembryonnaire) : 4,65 U/mL, cholinestérase : 7128 U/L, grade A de Child-Pugh. TDM (tomodensitométrie) améliorée et IRM (imagerie par résonance magnétique) améliorée (gadoxétate disodique) de la partie supérieure de l’abdomen : masse de 1 cm dans le segment S7 du foie, analyse tridimensionnelle du territoire de reconstruction (voir Figure 1). Le volume hépatique restant était de 78,8 %.

Figure 1 : Analyse de reconstruction tridimensionnelle. L’emplacement de la tumeur, la reconstruction tridimensionnelle des veines portes et hépatiques liées à la tumeur, et les vaisseaux sanguins importants près de la tumeur. Abréviations : v7 = segments de 7 branches d’une veine hépatique ; PPC = veine porte postérieure C ; PPD = veine porte postérieure D ; IHV = veine hépatique inter-territoire ; RHV = veine hépatique droite. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Plan : Une hépatectomie laparoscopique S7 avec coloration positive à la fluorescence était prévue. Étape 1 : La tomodensitométrie et la reconstruction tridimensionnelle ont été utilisées pour l’analyse du territoire. La tumeur était située dans les territoires de la veine porte postérieure C (PPc) et de la veine porte postérieure D (PPd) du segment S7 du foie (en référence à la classification de la veine porte postérieure droite des érudits japonais⁴ ; voir Figure 2). Étape 2 : L’échographie peropératoire a montré que la veine porte à laquelle appartenait la tumeur avait deux branches vasculaires. Étape 3 : Les pédicules hépatiques cibles PPc et PPd ont été sectionnés, et les veines entre les régions hépatiques S6 et S7 et la veine hépatique droite ont été entièrement exposées sous guidage par fluorescence. Étape 4 : Résection de la tumeur guidée par coloration fluorescente.

Graphique 2. Tomodensitométrie préopératoire. (A) Coupe CT de la veine porte associée à la tumeur de PPd (flèche rouge). (B) Coupe CT de la veine porte de PPc associée à la tumeur. Veuillez cliquer ici pour voir une version plus grande de cette figure.

Ce protocole a suivi les directives du Comité d’éthique de la recherche humaine de l’hôpital Foshan Fosun Chancheng. Un consentement éclairé écrit a été obtenu du patient pour sa participation à cette étude.

1. Préparation préopératoire

1. Préparation du patient : Le patient a été placé en position couchée, la tête surélevée et les pieds abaissés et inclinés vers la gauche d’environ 30°. Une anesthésie générale a été administrée, y compris une intubation trachéale. Une désinfection abdominale et un drapage de la zone chirurgicale ont été effectués.
2. Disposition du trocart : Un trocart de 1,2 cm (trou d’observation) a été inséré après avoir coupé la peau horizontalement de 1 cm à droite du nombril avec un couteau chirurgical. Ensuite, un trocart de 1,0 cm a été inséré à l’intersection de la ligne médio-claviculaire, 5 cm sous le bord costal droit, un trocart de 0,5 cm a été inséré sous le bord costal droit et l’aisselle, un trocart de 1,2 cm a été inséré sous l’apophyse xiphoïde et un trocart de 0,5 cm à 3 cm à gauche du point médian de la ligne reliant l’ombilic et l’apophyse xiphoïde. Le chirurgien se tient à droite, et l’assistant à gauche du patient. La caméra a été placée dans le trou d’observation.
3. Exploration abdominale : Des échographies peropératoires ont été réalisées le long des veines porte et hépatique pour déterminer la relation entre la tumeur et le canal, confirmée par une reconstruction tridimensionnelle. L’exploration laparoscopique du foie et de la cavité abdominale n’a révélé aucune autre lésion ou métastase. La localisation échographique de la porte antérieure (PA) et de la PP a révélé que la PP était de type B.
   REMARQUE : L’échographie peropératoire évalue la taille de la tumeur, l’emplacement, les métastases intrahépatiques et sa relation avec les vaisseaux sanguins environnants.

2. Intervention chirurgicale

1. Séparation du ligament périhépatique : Un couteau à ultrasons a été utilisé pour couper les ligaments ronds et falciformes du foie. La deuxième porte hépatique a été disséquée, exposant la racine de la veine hépatique droite. Le ligament coronaire droit et le ligament triangulaire droit ont été sectionnés. Un point de suture a été utilisé pour ligaturer les trois courtes veines hépatiques dorsalement du côté droit de la veine cave inférieure afin de libérer complètement le foie droit.
2. Bande d’occlusion : Un couteau à ultrasons a été utilisé pour libérer les adhérences autour de la vésicule biliaire afin d’exposer le foramen du Venturi. Des pinces gastriques gastriques pour l’estomac ont été utilisées le long du foramen de Venturi et une bande d’occlusion a été placée dans la première porte hépatique.
3. Perforation et résection
   1. Le PPc était visible à travers le port de commande principal droit sur la surface diaphragmatique, et le PPd était visible sur la surface viscérale. Le PPc et le PPd ont été perforés à l’aide d’un guidage échographique peropératoire avec une sonde et un trou de ponction.
   2. Perforation de la surface diaphragmatique (Figure 3 et Figure 4) : La sonde a été insérée dans le trou opératoire principal sous la marge costale droite. Le PPC était visible sur la surface diaphragmatique, et le grand diamètre du PPC était exposé. Le point de ponction à partir de la racine du CCP a été choisi. Une aiguille cholangiale transhépatique percutanée (CTP) 21G a été utilisée pour piquer le canal biliaire. La méthode d’un visage, de trois points et de quatre doigts horizontaux a été utilisée.
      1. D’un côté, le point médian des tiges de réglage gauche et droite était utilisé pour l’échographie peropératoire comme point de visée, et la tige de la sonde était utilisée comme plan vertical pour la ponction dans le plan. Les trois points sélectionnés étaient le point de ponction cutanée, le trou de ponction de la sonde peropératoire et le point de ponction du pédicule hépatique cible. La longueur des quatre doigts horizontaux a été utilisée pour mesurer le point de ponction de la peau à peu près à l’intersection du plan vertical de la tige de la sonde et de la peau devant le trocart.
   3. L’aiguille PTC a été maintenue de manière à ce que le biseau fasse face à la face distale ventrale. L’âme de l’aiguille a été retirée et 3 mL de 0,025 mg/mL de vert d’indocyanine ont été injectés lentement. La surface diaphragmatique a été visualisée à l’aide de l’imagerie par fluorescence.
   4. Perforation de la surface viscérale (figure 5 et figure 6) : L’emplacement du trou de perforation a été choisi selon le procédé xiphoïde pour l’insertion de la sonde. Le PPd a été choisi comme point de ponction, et 3 mL de dilution au vert d’indocyanine à 0,025 mg/mL ont été injectés lentement.
   5. À ce moment, la surface viscérale du segment S7 du foie a été imagée par fluorescence et utilisée pour déterminer la marge de résection. Une corde de traction élastique a été utilisée pour tirer le segment S7 du foie du bord inférieur du segment S6 du foie vers le bas-ventre gauche.
   6. Le tissu hépatique a été sectionné de la face caudale à la face céphalique et le long de la limite entre les segments fluorescents et non fluorescents, le long de la veine hépatique interterritoriale (VHV) entre les segments hépatiques S6 et S7 et la veine hépatique droite (Figure 7).
   7. Le long du bord droit de la veine hépatique droite, la veine de reflux hépatique S7 a été ligaturée à l’aide de clips de ligature et déconnectée des deux pédicules hépatiques ramifiés de la section hépatique S7 du foie. Un scalpel à ultrasons et une électrocoagulation bipolaire ont été utilisés pour couper le tissu hépatique à l’aide de limites d’imagerie fluorescente sous anesthésie basse pression veineuse centrale.
   8. Hémostase du foie résiduel : Le foie résiduel a été soigneusement vérifié et les points de saignement ont été fermés un par un à l’aide de l’électrocoagulation bipolaire. Une suture antibactérienne enduite de Vicryl a été utilisée pour fermer l’incision.
   9. Pour la douleur postopératoire, des analgésiques par voie intraveineuse ont été administrés. Au cours de l’observation postopératoire, les modifications de la fonction hépatique et des taux de bilirubine ont été mesurées.

Figure 3 : Perforation de la surface diaphragmatique. (A) L’échographie peropératoire pénètre le long du trou de fonctionnement principal. (B) L’aiguille de ponction laparoscopique PTC est utilisée pour percer le long du trou de fixation de l’échographie peropératoire. (C) Aiguille de ponction PTC (flèche blanche) ponction PPc image de la veine porte sous guidage échographique. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 4 : Coloration positive à la perforation de surface diaphragmatique. Imagez la coloration positive de la veine portale PPc et marquez les bords colorés avec un couteau à ultrasons. La zone verte indique le territoire du portail auquel appartient PPc. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 5 : Perforation de la surface viscérale. (A) L’échographie peropératoire pénètre le long du trou d’opération de l’assistant. (B) L’aiguille de ponction laparoscopique PTC est utilisée pour percer le long du trou de fixation de l’échographie peropératoire. (C) Aiguille de ponction PTC (flèche blanche) ponction PPd image de la veine porte sous guidage échographique. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 6 : Coloration positive à la perforation de la surface viscérale. Imagez la coloration positive de la veine porte PPd et marquez les bords colorés avec un couteau à ultrasons. La zone verte indique le territoire du portail auquel appartient PPd. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 7 : VHI et veine hépatique droite. La zone violette montre la veine hépatique droite ; la zone verte montre des segments de 7 branches de la veine hépatique ; la zone jaune est une coupe transversale du PPC et du PPD ; La zone rouge est le pédicule hépatique postérieur droit. Abréviations : v7-1 = La première des branches du segment S7 de la veine hépatique ; v7-2= La deuxième branche du segment S7 de la veine hépatique ; RHV = veine hépatique droite ; PPc : branche C de la veine porte dans le lobe postérieur droit du foie ; PPd : Branche D de la veine porte dans le lobe postérieur droit du foie. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Dans ce rapport de cas, une résection hépatique anatomique du segment S7 guidée par coloration laparoscopique du territoire porte a été réalisée avec succès, avec une coloration positive le long des surfaces diaphragmatique et viscérale (Figure 6 et Figure 7). La résection d’une seule tumeur de 1 cm a été effectuée. La durée de l’opération était de 210 minutes et la perte de sang peropératoire était de 100 ml. La durée de l’hospitalisation postopératoire était de 7 jours et le patient fait toujours l’objet d’un suivi continu. Un suivi est effectué tous les 2 mois pendant 2 ans, y compris des tests de la fonction hépatique, des tests de marqueurs tumoraux et des examens basés sur l’imagerie (échographie, tomodensitométrie ou IRM). L’IRM postopératoire est illustrée à la figure 8.

Examen de l’échantillon : Les résultats de l’examen pathologique postopératoire ont révélé un CHC de grade III (modérément peu différencié) avec une marge chirurgicale négative. Immunohistochimie : AFP (+), CK19 (+), glypican-3 (+), hépatocytes (+), CD10 (-), CD34 (+, transformation capillaire), CK7 (-) et Ki-67 (+, environ 30 % dans la zone du point chaud).

Figure 8 : IRM postopératoire. L’IRM du patient en postopératoire. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Actuellement, la chirurgie du foie entre dans l’ère de la chirurgie mini-invasive. Des cas de résection anatomique de divers segments hépatiques ont été rapportés chez des patients atteints de CHC, et l’innocuité de cette opération a été vérifiée². Son efficacité en oncologie a attiré de plus en plus d’attention, et l’approche de l’hépatectomie anatomique proposée par Shindoh et al. implique une résection complète basée sur la coloration du territoire lié à la tumeur⁶. Limitée par les techniques et les équipements précédents, seule la segmentation hépatique de Couinaud peut être utilisée pour réaliser un concept similaire à celui de la résection anatomique.

Il est bien établi que le CHC métastase principalement le long de la veine porte, la plupart des patients développant un thrombus tumoral de la veine porte. La 32e réunion annuelle de la Société japonaise de chirurgie hépatobiliaire et pancréatique et la réunion de consensus d’experts sur l’anatomie précise pour la chirurgie hépatobiliaire et pancréatique mini-invasive ont clarifié et unifié la définition de l’hépatectomie anatomique, c’est-à-dire l’ablation complète du parenchyme hépatique^8. La segmentectomie hépatique anatomique est clairement définie comme l’ablation complète du territoire colorant les segments hépatiques dominés par le pédicule hépatique de troisième niveau. Avec le développement de l’analyse tridimensionnelle de la coloration du territoire de reconstruction et de l’imagerie par fluorescence du vert d’indocyanine, l’hépatectomie anatomique basée sur la coloration du territoire de la veine porte porteuse de tumeur a été réalisée⁹. Les gens ont commencé à trouver que la portée de la résection anatomique du foie dans le bassin de la veine porte diffère considérablement de celle de la résection anatomique classique du foie. Cette déviation pourrait entraîner des micrométastases résiduelles dans le bassin de la veine porte et une récidive locale. Lorsque la tumeur s’étend sur plusieurs segments hépatiques, la portée de la résection de l’hépatectomie anatomique classique est nettement plus grande que celle de l’hépatectomie anatomique dans le bassin de la veine porte, ce qui rend difficile la réalisation d’une résection précise et peu invasive pour répondre aux besoins cliniques.

La résection hépatique anatomique guidée par coloration du territoire porte laparoscopique utilise une reconstruction tridimensionnelle préopératoire pour délimiter le bassin de veine porte tumoral personnalisé. La méthode a été combinée à un système d’imagerie fluorescente vert d’indocyanine pendant l’opération pour assurer une résection précise.

Auparavant, pour l’hépatectomie anatomique classique, Ferrero et al. ont disséqué une petite quantité de tissu hépatique du côté dorsal pour contrôler avec précision le pédicule hépatique du segment S7, ont recherché le tronc principal de la veine hépatique droite en utilisant l’approche de la veine hépatique céphalale, et ont suivi le tronc principal pour sectionner le foie et compléter la résection anatomique du foie S7². Morise et al. ont effectué une résection hépatique anatomique laparoscopique S7 en utilisant une approche thoracique⁹, tandis que GoroHonda et al. ont réséqué le segment S7 du foie en utilisant l’approche caudale dorsale¹². Chen et al. ont préconisé l’hépatectomie orthotopique laparoscopique à l’aide de S7¹³ ; cependant, pour la résection hépatique anatomique du segment S7 guidée par coloration laparoscopique, si le pédicule hépatique cible est obtenu par l’approche chirurgicale classique, une grande quantité de parenchyme hépatique doit être clivée. Si la coloration est effectuée sur cette base, certains segments de foie qui appartiennent au bassin versant de la tumeur peuvent ne pas être colorés en raison du tissu hépatique déjà coupé. Cela affectera l’efficacité de la coloration et de l’élimination de la tumeur.

L’étape clé de la résection hépatique anatomique du segment S7 guidée par coloration laparoscopique est la ponction précise du pédicule hépatique cible sous guidage échographique peropératoire. Ce n’est qu’en sécurisant le territoire lié à la tumeur et les branches de coloration que la coloration par fluorescence peut être effectuée pour guider la chirurgie. La méthode de coloration par ponction laparoscopique de la veine porte a une courbe d’apprentissage abrupte, nécessitant non seulement une maîtrise de la compréhension de l’anatomie du foie, mais également une base solide pour interpréter les résultats de l’échographie pendant la laparoscopie. Cette méthode représente donc un défi technique internationalement reconnu.

Bien que les débutants puissent rapidement apprendre cette technologie en utilisant les trous de guidage de ponction sur certains appareils à ultrasons, car l’angle entre le tunnel de ponction et la sonde est fixé à 60°, cela nécessite une sélection précise du point de ponction à travers la paroi abdominale ; Dans le cas contraire, une défaillance par perforation peut se produire¹⁴. Pour résoudre ce problème, nous proposons une méthode unilatérale, à trois points et à quatre doigts horizontaux : d’un côté, le point médian des tiges de réglage gauche et droite a été utilisé comme point de visée, et la tige de la sonde a été utilisée comme plan vertical pour la ponction dans le plan. Sur les trois points, le point de ponction cutanée, le trou de ponction de la sonde peropératoire et le point de ponction du pédicule hépatique cible, et sur les quatre doigts horizontaux, la peau. Le point de ponction était situé à peu près à l’intersection des quatre doigts horizontaux, à partir du plan vertical de la tige de la sonde et de la peau devant le trocart. La veine porte a été perforée à partir des surfaces diaphragmatique et viscérale du foie afin de réaliser une résection guidée par coloration laparoscopique du segment anatomique S7 du foie et de vérifier la faisabilité et la sécurité de l’opération.

Tout au long de la procédure de ponction, nous avons mis en évidence plusieurs détails critiques qui nécessitent une attention particulière, notamment le type d’aiguille de ponction, la position du chirurgien, l’angle et la direction de la pointe de l’aiguille et la vitesse à laquelle l’assistant administre le médicament. La taille de l’aiguille de ponction doit idéalement être comprise entre 18G et 21G (0,8 mm-1,2 mm), et le débit d’injection doit être soigneusement contrôlé. La position du chirurgien suit généralement le principe controlatéral de la tumeur : si la tumeur se trouve du côté droit du foie, le chirurgien se tient du côté gauche, et vice versa. La pointe de l’aiguille a été insérée dans le foie à un angle ascendant et dirigée vers l’extrémité distale du pédicule hépatique cible pour prévenir le reflux médicamenteux et la contamination des autres branches pendant l’injection. La direction de la pointe de l’aiguille était la suivante : un point, trois points et quatre doigts horizontaux, l’aiguille pénétrant dans le foie vers le haut. Une fois que la pointe de l’aiguille a pénétré dans le foie, les ajustements ont été minimisés pour éviter des dommages au foie, et la direction de la pointe de l’aiguille pouvait se perdre en raison du déplacement de la sonde pendant la procédure. La sonde doit ensuite être tournée doucement pour localiser la pointe de l’aiguille plutôt que d’ajuster la direction de l’aiguille pour l’aligner avec le plan de l’échographie. Si la direction de la pointe de l’aiguille n’est pas cohérente avec la direction du pédicule hépatique cible, la pointe peut être retirée et combinée avec l’échographie, et l’aiguille peut être réinsérée. En ce qui concerne le taux d’administration des médicaments, il est crucial de maintenir le contrôle de la vitesse d’injection sous visualisation échographique directe pour s’assurer que le médicament suit la direction du flux sanguin de la veine porte.

L’échec de la coloration par ponction de la veine porte laparoscopique est principalement divisé en deux aspects : un trop grand nombre de branches de la tumeur qui ne peuvent pas être entièrement colorées et un échec de coloration causé par le reflux médicamenteux. En ce qui concerne ces deux limitations, si plusieurs branches de la veine porte fournissent du sang à la tumeur pendant la chirurgie, mais que la reconstruction 3D préopératoire ne le reflète pas, la coloration partielle du bassin versant et les limites de fluorescence peuvent être utilisées pour cliver le parenchyme hépatique, localiser et bloquer le pédicule hépatique, puis détacher le parenchyme hépatique restant, selon la ligne ischémique ou la coloration inverse. Si les détails ci-dessus ne sont pas pris en compte et qu’un reflux médicamenteux se produit, le dispositif de fluorescence peut être réglé en mode noir et blanc pour améliorer le contraste.

Cependant, par rapport aux segments hépatiques anatomiques laparoscopique actuels S7 et S8¹⁵, la méthode de coloration positive par aspiration de la veine porte présente les avantages suivants. Théoriquement, le segment hépatique coloré positivement du bassin versant de la veine porte est la présentation la plus proche du bassin versant anatomique réel, ce qui peut efficacement éviter le volume hépatique résiduel non fonctionnel et réduire le risque de micrométastases tumorales et de récidive¹⁶. Un positionnement précis du pédicule hépatique cible sans disséquer la porte hépatique et endommager le parenchyme hépatique peut éviter efficacement les complications postopératoires telles que les fuites biliaires. Dans le cadre d’une coloration réussie, la séparation complète du parenchyme hépatique le long de l’interface fluorescente prévient efficacement les dommages à la veine hépatique et réduit le risque de saignement.

D’autres recherches sur des essais contrôlés randomisés de la résection hépatique anatomique du territoire porte laparoscopique pour le traitement du CHC devraient être menées afin d’étudier la supériorité de cette approche en oncologie. De plus, l’importance de l’échographie dans la chirurgie hépatobiliaire devient de plus en plus évidente.

Les auteurs n’ont rien à divulguer.

Les auteurs n’ont rien à divulguer.