Laparoskopische S7-Hepatektomie mit positiver Fluoreszenzfärbung

Das Protokoll zeigt, dass das S7-Segment der Leber unter laparoskopischer Ultraschallkontrolle erfolgreich gefärbt werden kann, indem die viszeralen und Zwerchfelläste des Tumors punktiert werden, was eine anatomische Hepatektomie des S7-Segments ermöglicht.

Bei der laparoskopischen Leberresektion bei Tumoren, die sich im S7-Segment der Leber befinden, wird in der Regel ein traditioneller chirurgischer Ansatz verfolgt. Das Hauptziel dieses Verfahrens ist es, den Leberstiel des S7-Segments genau zu präparieren. Das Präparieren des Leberstiels des S7-Segments entlang des Leberhilums erfordert einen relativ langen Weg innerhalb der Leber, was das Risiko erhöht, die Orientierung zu verlieren und möglicherweise den angrenzenden Leberstiel der S5- und S6-Segmente zu verletzen, wodurch die Leberresektionsebene beeinträchtigt wird. Bei einer positiven Färbemethode wurde die entsprechende Pfortader unter Ultraschallkontrolle direkt punktiert (üblich für S7- und S8-Segmente), um das Ziellebersegment spezifisch zu färben, wodurch eine umfangreiche Resektion des Leberparenchyms vermieden und die Schädigung des umgebenden gesunden Lebergewebes reduziert wurde. Die Methode der positiven Färbung erfordert jedoch eine spezifische Grundlage bei intraoperativen Eingriffen, die für Chirurgen eine Herausforderung darstellen können und eine gewisse Lernkurve aufweisen. Derzeit sind Technologien wie die dreidimensionale Rekonstruktionsrevieranalyse, intraoperativer Ultraschall und die Indocyaningrün-Fluoreszenzbildgebung beliebt und werden häufig bei der laparoskopischen Leberresektion eingesetzt. Bei diesem Protokoll wurde unter laparoskopischer Ultraschallkontrolle das Tumorbecken durch die viszeralen und zwerchfellartigen Oberflächen der Leber punktiert, um das Segment S7 zu färben. Die laparoskopische Resektion des Segments S7 innerhalb der anatomischen Leber des Pfortadergebiets wurde erfolgreich durchgeführt, was die Machbarkeit und die Vorteile der positiven Fluoreszenzfärbung bei der laparoskopischen Leberresektion in diesem Stadium weiter bestätigt.

Primärer Leberkrebs ist derzeit der vierthäufigste bösartige Tumor und die zweithäufigste krebsbedingte Todesursache in China und stellt eine ernsthafte Bedrohung für das Leben und die Gesundheit der Menschen weltweit dar¹. Beim hepatozellulären Karzinom (HCC) ist die chirurgische Resektion seit langem die primäre Behandlungsoption. Mit den Fortschritten in der minimal-invasiven Technologie gibt es eine wachsende Anzahl von Berichten über laparoskopische anatomische Leberresektionen zur Behandlung von HCC. Für die laparoskopische Hepatektomie, die in verschiedenen Lebersegmenten, einschließlich spezialisierter Segmente (I, IVb, VII und VIII), lokalisiert wird, haben einschlägige Studien gezeigt, dass diese Methode sicher und wirksam ist².

Das Konzept der anatomischen Leberresektion wurde erstmals 1985 von Makuuchi et al. vorgeschlagen ^3,4. Das korrekte Verfahren besteht darin, nach der Pfortadergebietsfärbung zu segmentieren und eine vollständige Resektion der Pfortadergebietsfärbung durchzuführen, zu der der Tumor gehört⁵. Da sich das HCC hauptsächlich entlang der Pfortader ausbreitet, kann dieser Ansatz theoretisch eine bessere onkologische Wirksamkeit bieten und eine echte anatomische Leberresektion für Tumore an verschiedenen Stellen erreichen⁶. In der Vergangenheit war diese Behandlung jedoch aufgrund von Einschränkungen bei Technologie und Ausrüstung ungewöhnlich. Die meisten Zentren führten eine anatomische Leberresektion auf der Grundlage der Couinaud-Lebersegmentierungsmethode durch. Wenn sich der Tumor über mehrere Lebersegmente erstreckt, kann die Durchführung einer anatomischen Leberresektion zu einer übermäßigen Entfernung von gesundem Lebergewebe führen, wodurch das Operationsrisiko und die postoperativen Komplikationen erhöht werden. Darüber hinaus können potentielle mikrometastasierende Läsionen aufgrund einer unvollständigen Resektion des Tumorpfortadergebiets bestehen bleiben ^7,8.

Mit den Fortschritten in Technologie und Ausrüstung können wir das Territorium der Tumorpfortader auf der Grundlage einer präoperativen dreidimensionalen Rekonstruktion definieren. Dies hilft Ärzten, den Resektionsbereich zu bestimmen, eine ultraschallgesteuerte Punktion und Färbung der Pfortadergebietsfärbungen durchzuführen, zu denen der Tumor gehört, während der Operation durchzuführen und die Leberschnittebene mithilfe der Indocyaningrün-Fluoreszenzbildgebung zu bestimmen, um eine genauere anatomische Leberresektion^{zu erreichen 9}. Bei der laparoskopischen anatomischen Leberresektion des Lebersegments S7 ist die Operation jedoch schwieriger, da der Leberstiel tief im Leberparenchym verborgen und proximal zur dorsalen und cephaladischen Seite lokalisiert ist, was zu einer längeren Operationszeit und einem größeren Trauma führt¹⁰. Bei der positiven Färbemethode wird die entsprechende Pfortader direkt unter Ultraschallkontrolle punktiert (typischerweise in den Lebersegmenten S7 und S8 eingesetzt), so dass das Ziellebersegment direkt gefärbt wird. Dies hilft dem Chirurgen, eine übermäßige Menge an Leberparenchym zu vermeiden, und maximiert so den Schutz des funktionellen Lebervolumens¹¹. Die Methode der positiven Färbung erfordert jedoch eine spezifische intraoperative Ultraschallgrundlage, die korrekte Identifizierung der intrahepatischen Gänge und den sachgerechten Einsatz intraoperativer Pfortaderpunktionstechniken. Es stellt auch eine hohe Anforderung an den Chirurgen und ist mit einer vorausgesetzten Lernkurve verbunden.

Bei der hier beschriebenen Patientin befand sich der Tumor im Segment S7 der Leber. Die präoperative dreidimensionale Rekonstruktion zeigte zwei Pfortaderäste. Da der Truncus S7 kurz und nahe der Wurzel der Pfortader des Segments S6 liegt, wurde er entlang der Zwerchfell- und viszeralen Oberfläche der Leber punktiert. Indocyaningrün wurde injiziert, um das Ziellebersegment zu färben, und die Leber wurde nach dem Fluoreszenzsignal reseziert, das den Eingriff leitete und einen reibungslosen Betrieb gewährleistete.

Ziel der hier demonstrierten Leber-S7-Segment-Resektion ist es, das Konzept der portal-territorial-färbegesteuerten anatomischen Leberresektion weiter zu fördern und die Vorteile der S7-Segment-positiven Färberesektion hervorzuheben. Dieses Verfahren minimiert das Volumen des während der Tumorresektion entnommenen gesunden Lebergewebes und maximiert gleichzeitig die Effizienz der Tumorentfernung.

FALL-PRÄSENTATION:

Ein 30-jähriger Mann wurde am 2023-02-02 in das Foshan Fosun Chancheng Krankenhaus eingeliefert. Bei dem Patienten wurde 1 Monat zuvor in einem anderen Krankenhaus eine raumgreifende Läsion in der Leber festgestellt, ohne dass es zu Beschwerden kam. Ansonsten hatte er eine gute Gesundheit.

Diagnose, Beurteilung und Plan:
Diagnose: Hepatozelluläres Karzinom.

Bewertung: ALT (Alanin-Aminotransferase): 123 U/L, AST (Aspartat-Aminotransferase): 34 U/L, Hämoglobin: 141 g/L, Thrombozytenzahl: 125 x 10⁹ Zellen/L, Albumin: 40,5 g/L, Gesamtbilirubin: 10,1 μmol/L, Kreatinin: 67 μmol/L, Prothrombinzeit (PT): 14,1 s, Hepatitis-B-Oberflächenantigen positiv, HBV-DNA (Hepatitis-B-Virus-DNA): 3,51 x 10⁶ IE/L, abnormales Prothrombin (PIVKA-II): 21 mAU/ml, AFP (Alpha-Fetoprotein): 56,29 μg/L, CA199 (Kohlenhydrat-Antigen199): <0,8 U/ml, CEA (karzinoembryonales Antigen): 4,65 U/ml, Cholinesterase: 7128 U/L, Child-Pugh-Grad A. Erweiterte CT (Computertomographie) und verstärkte (Gadoxetat-Dinatrium) MRT (Magnetresonanztomographie) des Oberbauchs: 1 cm Masse im S7-Segment der Leber, dreidimensionale Rekonstruktion der Gebietsanalyse (siehe Abbildung 1). Das verbleibende Lebervolumen betrug 78,8 %.

Abbildung 1: Dreidimensionale Rekonstruktionsanalyse. Die Lage des Tumors, die dreidimensionale Rekonstruktion der tumorbezogenen Pfortadern und Lebervenen sowie wichtige Blutgefäße in der Nähe des Tumors. Abkürzungen: v7 = Segmente von 7 Ästen einer Lebervene; PPC = hintere Pfortadervene C; PPD = posteriore Pfortader D; IHV = Lebervene zwischen den Territorien; RHV = rechte Lebervene. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Plan: Geplant war eine laparoskopische S7-Hepatektomie mit fluoreszenzpositiver Färbung. Schritt 1: Für die Gebietsanalyse wurden CT und dreidimensionale Rekonstruktion verwendet. Der Tumor befand sich in den Territorien der hinteren Pfortader C (PPc) und der hinteren Pfortader D (PPd) des S7-Segments der Leber (in Anlehnung an die Klassifikation der rechten hinteren Pfortader^{der japanischen} Gelehrten 4; siehe Abbildung 2). Schritt 2: Der intraoperative Ultraschall zeigte, dass die Pfortader, zu der der Tumor gehörte, zwei Gefäßäste aufwies. Schritt 3: Die Zielleberstiele PPc und PPd wurden durchtrennt, und die Venen zwischen den Leberregionen S6 und S7 sowie die rechte Lebervene wurden unter Fluoreszenzkontrolle vollständig freigelegt. Schritt 4: Tumorresektion mit Fluoreszenzfärbung.

Abbildung 2. Präoperativer CT-Scan. (A) CT-Schnitt einer tumorassoziierten Pfortader von PPd (roter Pfeil). (B) CT-Schnitt der tumorassoziierten Pfortader von PPc. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.

Dieses Protokoll folgte den Richtlinien der Ethikkommission für die Humanforschung des Foshan Fosun Chancheng Krankenhauses. Für die Teilnahme an dieser Studie wurde eine schriftliche Einverständniserklärung des Patienten eingeholt.

1. Präoperative Vorbereitung

1. Patientenvorbereitung: Der Patient wurde in Rückenlage gebracht, wobei der Kopf angehoben und die Füße um ca. 30° nach links gesenkt und geneigt wurden. Es wurde eine Vollnarkose verabreicht, einschließlich einer trachealen Intubation. Es wurden eine Desinfektion des Abdomens und eine Abdeckung des Operationsbereichs durchgeführt.
2. Anordnung des Trokars: Ein 1,2 cm langer Trokar (Beobachtungsloch) wurde eingeführt, nachdem die Haut horizontal 1 cm rechts vom Nabel mit einem chirurgischen Messer geschnitten wurde. Dann wurde ein 1,0 cm Trokar am Schnittpunkt der Mittelklavikularlinie, 5 cm unterhalb des rechten Rippenrandes, ein 0,5 cm Trokar unterhalb des rechten Rippenrandes und der Achselhöhle, ein 1,2 cm Trokar unterhalb des Processus xiphoideus und ein 0,5 cm Trokar 3 cm links vom Mittelpunkt der Linie, die den Nabel und den Processus xiphoideus verbindet, eingeführt. Der Chirurg steht zur Rechten, die Assistentin zur Linken des Patienten. Die Kamera wurde in der Beobachtungsöffnung platziert.
3. Abdominale Exploration: Intraoperative Ultraschalluntersuchungen wurden entlang der Pfortadern und Lebervenen durchgeführt, um die Beziehung zwischen dem Tumor und dem Ductus zu bestimmen, die durch eine dreidimensionale Rekonstruktion bestätigt wurde. Die laparoskopische Exploration der Leber und der Bauchhöhle ergab keine weiteren Läsionen oder Metastasen. Die Ultraschalllokalisation des vorderen Portals (AP) und der PP zeigte, dass es sich bei der PP um Typ B handelte.
   HINWEIS: Beim intraoperativen Ultraschall werden die Größe, die Lokalisation, die intrahepatische Metastasierung und die Beziehung des Tumors zu den umgebenden Blutgefäßen beurteilt.

2. Chirurgischer Eingriff

1. Durchtrennung des perihepatischen Bandes: Mit einem Ultraschallmesser wurden die runden und falziformen Bänder der Leber abgeschnitten. Das zweite Leberportal wurde präpariert, wodurch die Wurzel der rechten Lebervene freigelegt wurde. Das rechte Koronarband und das rechte Dreiecksband wurden durchtrennt. Mit einem Stich wurden die drei kurzen Lebervenen dorsal zur rechten Seite der Vena cava inferior ligiert, um die rechte Leber vollständig zu befreien.
2. Okklusionsband: Mit einem Ultraschallmesser wurden die Adhäsionen um die Gallenblase herum gelöst, um das Foramen des Venturi freizulegen. Eine Magenzange wurde entlang des Foramen von Venturi verwendet und ein Okklusionsband in das erste Leberportal gelegt.
3. Punktion und Resektion
   1. PPc war durch die rechte Hauptöffnung auf der Membranoberfläche sichtbar, und PPd war auf der viszeralen Oberfläche sichtbar. Die PPc und PPd wurden intraoperativ unter Ultraschallkontrolle mit einer Sonde und einem Einstichloch punktiert.
   2. Zwerchfellpunktion (Abbildung 3 und Abbildung 4): Die Sonde wurde in das operative Hauptloch unter dem rechten Rippenrand eingeführt. Das PPC war auf der Membranoberfläche sichtbar, und der lange Durchmesser des PPC war freigelegt. Es wurde die Einstichstelle von der Wurzel des PPC aus ausgewählt. Eine perkutane transhepatische Cholangialnadel (PTC) wurde 21G verwendet, um den Gallengang zu stechen. Es wurde die Methode mit einer Fläche, drei Spitzen und vier horizontalen Fingern verwendet.
      1. Auf der einen Seite wurde der Mittelpunkt des linken und rechten Einstellstabs für den intraoperativen Ultraschall als Zielpunkt verwendet, und der Sondenstab wurde als vertikale Ebene für die Punktion in der Ebene verwendet. Die drei ausgewählten Punkte waren die Hautpunktion, das Einstichloch der intraoperativen Sonde und die Zielpunktion des Leberstiels. Die Länge der vier horizontalen Finger wurde verwendet, um den Hautpunktionspunkt ungefähr am Schnittpunkt der vertikalen Ebene des Sondenstabes und der Haut vor dem Trokar zu messen.
   3. Die PTC-Nadel wurde so gehalten, dass die Fase zur ventralen distalen Seite zeigt. Der Nadelkern wurde entfernt und langsam 3 ml 0,025 mg/ml Indocyaningrün injiziert. Die Membranoberfläche wurde mittels Fluoreszenzbildgebung sichtbar gemacht.
   4. Viszerale Oberflächenpunktion (Abbildung 5 und Abbildung 6): Die Position des Einstichlochs wurde im Rahmen des Xiphoid-Verfahrens für das Einführen der Sonde ausgewählt. PPd wurde als Einstichpunkt ausgewählt, und 3 ml mit 0,025 mg/ml Indocyaningrün-Verdünnung wurden langsam injiziert.
   5. Zu diesem Zeitpunkt wurde die viszerale Oberfläche des S7-Segments der Leber fluoreszierend abgebildet und zur Bestimmung des Resektionsrandes verwendet. Mit einem elastischen Zugseil wurde das Lebersegment S7 vom unteren Rand des Lebersegments S6 in den linken Unterbauch gezogen.
   6. Das Lebergewebe wurde von der kaudalen zur kopfalen Seite und entlang der Grenze zwischen den fluoreszierenden und nicht-fluoreszierenden Segmenten, entlang der interterritorialen Lebervene (IVH) zwischen den Lebersegmenten S6 und S7 und der rechten Lebervene geschnitten (Abbildung 7).
   7. Entlang des rechten Randes der rechten Lebervene wurde die Refluxvene der Leber S7 mit Hilfe von Ligaturklammern ligiert und von den beiden verzweigten Leberstielen des Leberabschnitts S7 getrennt. Mit einem Ultraschallskalpell und bipolarer Elektrokoagulation wurde das Lebergewebe mittels fluoreszierender Bildgebungsgrenzen unter anästhesiegestütztem niedrigem zentralvenösen Druck durchtrennt.
   8. Blutstillung der Restleber: Die Restleber wurde sorgfältig kontrolliert und die Blutungspunkte nacheinander mittels bipolarer Elektrokoagulation verschlossen. Beschichtetes antibakterielles Vicryl-Nahtmaterial wurde verwendet, um den Schnitt zu verschließen.
   9. Bei postoperativen Schmerzen wurden intravenöse Analgetika verabreicht. Während der postoperativen Beobachtung wurden Veränderungen der Leberfunktion und des Bilirubinspiegels gemessen.

Abbildung 3: Punktion der Zwerchfelloberfläche. (A) Intraoperativer Ultraschall tritt entlang des Hauptoperationslochs ein. (B) Die laparoskopische PTC-Punktionsnadel wird verwendet, um entlang des intraoperativen Ultraschall-Fixationslochs zu punktieren. (C) PTC-Punktionsnadel (weißer Pfeil) Punktion PPc-Pfortaderbild unter Ultraschallkontrolle. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Abbildung 4: Positive Färbung der Zwerchfellpunktion. PPc Pfortader positiv färbend abbilden und die verfärbten Ränder mit einem Ultraschallmesser markieren. Der grüne Bereich zeigt das Portalgebiet, zu dem PPc gehört. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Abbildung 5: Viszerale Oberflächenpunktion. (A) Intraoperativer Ultraschall tritt entlang des Operationsassistentenlochs ein. (B) Die laparoskopische PTC-Punktionsnadel wird verwendet, um entlang des intraoperativen Ultraschall-Fixationslochs zu punktieren. (C) PTC-Punktionsnadel (weißer Pfeil) Punktion PPd-Pfortaderbild unter Ultraschallkontrolle. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Abbildung 6: Positive Färbung durch viszerale Oberflächenpunktion. PPd Pfortader positiv färbend abbilden und die verfärbten Ränder mit einem Ultraschallmesser markieren. Der grüne Bereich zeigt das Portalgebiet, zu dem PPd gehört. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Abbildung 7: IHV und rechte Lebervene. Der violette Bereich zeigt die rechte Lebervene; Der grüne Bereich zeigt Segmente von 7 Ästen der Lebervene; der gelbe Bereich ist ein Querschnitt der PPC und der PPD; Der rote Bereich ist der rechte hintere Leberstiel. Abkürzungen: v7-1= Der erste der Äste des S7-Segments der Lebervene; v7-2= Der zweite der S7-Segmentäste der Lebervene; RHV = rechte Lebervene; PPc: C-Ast der Pfortader im rechten hinteren Lappen der Leber; PPd: D-Ast der Pfortader im rechten hinteren Leberlappen. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

In diesem Fallbericht wurde erfolgreich eine laparoskopische, portalgebietsfärbegesteuerte anatomische Leberresektion des S7-Segments mit positiver Färbung entlang der Zwerchfell- und Viszeraloberflächen durchgeführt (Abbildung 6 und Abbildung 7). Es wurde eine Resektion eines einzelnen 1 cm großen Tumors durchgeführt. Die Operationszeit betrug 210 Minuten und der intraoperative Blutverlust 100 ml. Die postoperative Krankenhausaufenthaltsdauer betrug 7 Tage, und der Patient befindet sich noch unter kontinuierlicher Nachbeobachtung. Die Nachsorge wird 2 Jahre lang alle 2 Monate durchgeführt, einschließlich Leberfunktionstests, Tumormarkertests und bildgebenden Untersuchungen (Ultraschall, CT oder MRT). Die postoperative MRT ist in Abbildung 8 dargestellt.

Probenuntersuchung: Die Ergebnisse der postoperativen pathologischen Untersuchung ergaben einen HCC-Grad III (mäßig schlecht differenziert) mit negativem Operationsrand. Immunhistochemie: AFP (+), CK19 (+), Glypican-3 (+), Hepatozyten (+), CD10 (-), CD34 (+, Kapillartransformation), CK7 (-) und Ki-67 (+, ca. 30% im Hotspot-Bereich).

Abbildung 8: Postoperative MRT-Untersuchung. Die MRT-Untersuchung des Patienten nach der Operation. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Derzeit tritt die Leberchirurgie in eine Ära der minimalinvasiven Chirurgie ein. Es gibt Berichte über die anatomische Resektion verschiedener Lebersegmente bei Patienten mit HCC, und die Sicherheit dieser Operation wurde nachgewiesen². Seine Wirksamkeit in der Onkologie hat zunehmend Aufmerksamkeit erregt, und der von Shindoh et al. vorgeschlagene anatomische Hepatektomie-Ansatz beinhaltet eine vollständige Resektion auf der Grundlage einer tumorbezogenen Gebietsfärbung⁶. Begrenzt durch bisherige Techniken und Geräte kann nur die Couinaud-Lebersegmentierung verwendet werden, um ein Konzept zu erreichen, das dem der anatomischen Resektion ähnelt.

Es ist allgemein bekannt, dass HCC hauptsächlich entlang der Pfortader metastasiert, wobei die meisten Patienten Pfortadertumor-Thromben entwickeln. Die 32. Jahrestagung der Japanischen Gesellschaft für Hepatobiliär- und Pankreaschirurgie und die Expertenkonsensussitzung über die präzise Anatomie für die minimalinvasive hepatobiliäre und pankreatische Chirurgie haben die Definition der anatomischen Hepatektomie, d.h. der vollständigen Entfernung des PT-Leberparenchyms, geklärt und vereinheitlicht⁸. Die anatomische hepatische Segmentektomie ist eindeutig definiert als die vollständige Entfernung des Territoriums, das die Lebersegmente färbt, die vom Leberstiel der dritten Ebene dominiert werden. Mit der Entwicklung der dreidimensionalen Analyse der Rekonstruktionsgebietsfärbung und der Indocyaningrün-Fluoreszenzbildgebung wurde eine anatomische Hepatektomie auf der Grundlage der tumortragenden Pfortadergebietsfärbung erreicht⁹. Es hat sich herausgestellt, dass sich der Resektionsumfang der anatomischen Leberresektion im Pfortaderbecken deutlich von dem der klassischen anatomischen Leberresektion unterscheidet. Diese Abweichung kann zu Restmikrometastasen im Pfortaderbecken und zu Lokalrezidiven führen. Wenn sich der Tumor über mehrere Lebersegmente erstreckt, ist der Resektionsumfang der klassischen anatomischen Hepatektomie deutlich größer als der der anatomischen Hepatektomie im Pfortaderbecken, was es schwierig macht, eine präzise und minimalinvasive Resektion zu erreichen, um den klinischen Anforderungen gerecht zu werden.

Bei der laparoskopischen, durch Pfortaderfärbung gesteuerten anatomischen Leberresektion wird eine präoperative dreidimensionale Rekonstruktion verwendet, um das personalisierte, tumortragende Pfortaderbecken abzugrenzen. Die Methode wurde während der Operation mit einem Indocyaningrün-Fluoreszenz-Bildgebungssystem kombiniert, um eine präzise Resektion zu gewährleisten.

Zuvor präparierten Ferrero et al. für die klassische anatomische Hepatektomie eine kleine Menge Lebergewebe von der dorsalen Seite, um den Leberstiel des S7-Segments genau zu kontrollieren, suchten nach dem Hauptstamm der rechten Lebervene mit dem cephalad hepatischen Venenzugang und folgten dem Hauptstamm, um die Leber zu durchtrennen und die anatomische Leber-S7-Resektion^{abzuschließen 2}. Morise et al. führten eine laparoskopische anatomische S7-Leberresektion mit einem thorakalen Zugang⁹ durch, während GoroHonda et al. das S7-Segment der Leber mit dem dorsalen kaudalen Zugang^{resezierten 12}. Chen et al. befürworteten die laparoskopische orthotope Hepatektomie mit S7¹³; Bei der laparoskopischen, durch Färbung des Pfortadergebiets gesteuerten anatomischen Leberresektion im S7-Segment muss jedoch eine große Menge Leberparenchym gespalten werden, wenn der Zielleberstiel durch den klassischen chirurgischen Ansatz gewonnen wird. Wird auf dieser Basis gefärbt, kann es sein, dass einige Lebersegmente, die zur Tumorscheide gehören, aufgrund des bereits durchtrennten Lebergewebes nicht gefärbt werden. Dies wirkt sich auf die Wirksamkeit der Färbung und Tumorentfernung aus.

Der wichtigste Schritt bei der laparoskopischen, färbegesteuerten anatomischen Leberresektion im Pfortaderbereich ist die präzise Punktion des hepatischen Zielpedikels unter intraoperativer Ultraschallkontrolle. Nur durch die Sicherung des tumorbezogenen Territoriums und der Färbeäste kann eine Fluoreszenzfärbung durchgeführt werden, um die Operation zu steuern. Die Methode der laparoskopischen Pfortaderpunktionsfärbung hat eine steile Lernkurve, die nicht nur ein Verständnis der Leberanatomie erfordert, sondern auch eine solide Grundlage für die Interpretation der Ultraschallbefunde während der Laparoskopie. Damit stellt diese Methode eine international anerkannte technische Herausforderung dar.

Obwohl Anfänger diese Technologie mit den Einstichführungslöchern einiger Ultraschallgeräte schnell erlernen können, da der Winkel zwischen dem Punktionstunnel und der Sonde auf 60° festgelegt ist, erfordert sie eine genaue Auswahl des Einstichpunkts durch die Bauchdecke; Andernfalls kann es zu einem Pannenversagen kommen¹⁴. Um dies zu beheben, schlagen wir eine Ein-, Dreipunkt- und Vier-Horizontal-Finger-Methode vor: Auf der einen Seite wurde der Mittelpunkt des linken und rechten Einstellstabs als Zielpunkt verwendet, und der Sondenstab wurde als vertikale Ebene für die Punktion in der Ebene verwendet. An den drei Punkten, dem Einstichpunkt der Haut, dem Einstichloch der intraoperativen Sonde und dem Punktionspunkt des Ziel-Leberstiels, und an den vier horizontalen Fingern die Haut. Die Einstichstelle befand sich ungefähr am Schnittpunkt der vier horizontalen Finger, von der vertikalen Ebene des Sondenstabes und der Haut vor dem Trokar. Die Pfortader wurde aus der Zwerchfell- und viszeralen Oberfläche der Leber punktiert, um eine laparoskopische, pfortadergebietsfärbegesteuerte Resektion des anatomischen S7-Segments der Leber zu erreichen und die Durchführbarkeit und Sicherheit der Operation zu überprüfen.

Während des gesamten Punktionsverfahrens haben wir mehrere kritische Details hervorgehoben, die Aufmerksamkeit erfordern, darunter die Art der Punktionsnadel, die Haltung des Chirurgen, der Winkel und die Richtung der Nadelspitze und die Geschwindigkeit, mit der der Assistent das Medikament verabreicht. Die Größe der Einstichnadel sollte idealerweise zwischen 18 G und 21 G (0,8 mm bis 1,2 mm) liegen, und die Injektionsflussrate sollte sorgfältig kontrolliert werden. Die Haltung des Chirurgen folgt in der Regel dem kontralateralen Prinzip des Tumors: Befindet sich der Tumor auf der rechten Seite der Leber, steht der Chirurg auf der linken Seite und umgekehrt. Die Nadelspitze wurde in einem Aufwärtswinkel in die Leber eingeführt und auf das distale Ende des Zielleberstiels gerichtet, um einen Arzneimittelrückfluss und eine Kontamination der anderen Äste während der Injektion zu verhindern. Die Richtung der Nadelspitze war wie folgt: eine Spitze, drei Punkte und vier horizontale Finger, wobei die Nadel in die Leber nach oben zeigte. Sobald die Nadelspitze in die Leber eingedrungen war, wurden Anpassungen minimiert, um Leberschäden zu vermeiden, und die Richtung der Nadelspitze konnte aufgrund der Sondenverschiebung während des Eingriffs verloren gehen. Die Sonde sollte dann vorsichtig gedreht werden, um die Nadelspitze zu positionieren, anstatt die Richtung der Nadel so anzupassen, dass sie mit der Ultraschallebene ausgerichtet ist. Wenn die Richtung der Nadelspitze nicht mit der Richtung des Zielleberstiels übereinstimmt, kann die Spitze zurückgezogen und mit dem Ultraschall kombiniert werden, und die Nadel kann wieder eingeführt werden. In Bezug auf die Geschwindigkeit der Medikamentenverabreichung ist es entscheidend, die Kontrolle über die Injektionsgeschwindigkeit unter direkter Ultraschallvisualisierung zu behalten, um sicherzustellen, dass das Medikament der Richtung des Pfortaderblutflusses folgt.

Das Versagen der laparoskopischen Pfortaderpunktionsfärbung wird hauptsächlich in zwei Aspekte unterteilt: zu viele Äste des Tumors, die nicht vollständig gefärbt werden können, und Färbeversagen durch Arzneimittelreflux. In Bezug auf diese beiden Einschränkungen können in Fällen, in denen festgestellt wird, dass mehrere Pfortaderäste den Tumor während der Operation mit Blut versorgen, die präoperative 3D-Rekonstruktion dies jedoch nicht widerspiegelt, die partielle Wasserscheidenfärbung und die Fluoreszenzgrenzen verwendet werden, um das Leberparenchym zu spalten, den Leberstiel zu lokalisieren und zu blockieren und dann das verbleibende Leberparenchym abzulösen, entsprechend der ischämischen Linie oder der umgekehrten Färbung. Wenn die oben genannten Details nicht berücksichtigt werden und es zu einem Medikamentenrückfluss kommt, kann das Fluoreszenzgerät in den Schwarz-Weiß-Modus versetzt werden, um den Kontrast zu verbessern.

Gegenüber den bisherigen laparoskopischen anatomischen Lebersegmenten S7 und S8¹⁵ hat die Pfortaderaspirations-positive Färbemethode jedoch folgende Vorteile. Theoretisch kommt das positiv gefärbte Lebersegment der Pfortader-Wasserscheide der realen anatomischen Wasserscheide am nächsten, wodurch verbleibendes nichtfunktionelles Lebervolumen wirksam vermieden und das Risiko von Tumormikrometastasen und -rezidiven verringert werden kann¹⁶. Durch die genaue Positionierung des Ziel-Leberstiels ohne Präparation des Leberportals und Beschädigung des Leberparenchyms können postoperative Komplikationen wie Gallenleckagen wirksam vermieden werden. Unter der Prämisse einer erfolgreichen Färbung verhindert die vollständige Trennung des Leberparenchyms entlang der fluoreszierenden Grenzfläche effektiv eine Schädigung der Lebervene und verringert das Blutungsrisiko.

Weitere Forschungen zu randomisierten kontrollierten Studien zur laparoskopischen portalen territorialen anatomischen Leberresektion zur Behandlung von HCC sollten durchgeführt werden, um die Überlegenheit dieses Ansatzes für die Onkologie zu untersuchen. Darüber hinaus wird die Bedeutung des Ultraschalls in der hepatobiliären Chirurgie immer offensichtlicher.

Die Autoren haben nichts offenzulegen.

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