Hepatectomía laparoscópica S7 con tinción de fluorescencia positiva

El protocolo demuestra que, bajo la guía ecográfica laparoscópica, el segmento S7 del hígado puede teñirse con éxito mediante la punción de las ramas viscerales y diafragmáticas del tumor, facilitando una hepatectomía anatómica del segmento S7.

La resección hepática laparoscópica para tumores localizados en el segmento S7 del hígado suele adoptar un abordaje quirúrgico tradicional. El objetivo principal de este procedimiento es diseccionar con precisión el pedículo hepático del segmento S7. La disección del pedículo hepático del segmento S7 a lo largo del hilio hepático requiere un recorrido relativamente largo dentro del hígado, lo que aumenta el riesgo de perder la orientación y potencialmente lesionar el pedículo hepático adyacente de los segmentos S5 y S6, comprometiendo así el plano de resección hepática. Se utilizó un método de tinción positiva para perforar directamente la vena porta correspondiente bajo guía ecográfica (comúnmente para los segmentos S7 y S8) para colorear específicamente el segmento hepático objetivo, evitando así la resección extensa del parénquima hepático y reduciendo el daño al tejido hepático sano circundante. Sin embargo, el método de tinción positiva requiere una base específica en los procedimientos intraoperatorios, lo que puede ser un desafío para los cirujanos y tiene una cierta curva de aprendizaje. En la actualidad, tecnologías como el análisis del territorio de reconstrucción tridimensional, la ecografía intraoperatoria y las imágenes de fluorescencia con verde de indocianina son populares y se utilizan habitualmente en la resección hepática laparoscópica. En este protocolo, bajo guía ecográfica laparoscópica, se perforó la cuenca tumoral a través de las superficies visceral y diafragmática del hígado para teñir el segmento S7. La resección laparoscópica del segmento S7 dentro del hígado anatómico del territorio portal se realizó con éxito, lo que confirma aún más la viabilidad y las ventajas de la tinción con fluorescencia positiva en la resección hepática laparoscópica en esta etapa.

El cáncer primario de hígado es actualmente el cuarto tumor maligno más común y la segunda causa de muerte relacionada con el cáncer en China, lo que representa una grave amenaza para la vida y la salud de las personas en todo el^mundo. Para el carcinoma hepatocelular (CHC), la resección quirúrgica ha sido durante mucho tiempo la opción de tratamiento principal. Con los avances en la tecnología mínimamente invasiva, ha habido un número creciente de informes sobre la resección anatómica laparoscópica del hígado para el tratamiento del CHC. Para la hepatectomía laparoscópica localizada en varios segmentos hepáticos, incluyendo segmentos especializados (I, IVb, VII y VIII), estudios relevantes han demostrado que este método es seguro y eficaz².

El concepto de resección anatómica hepática fue propuesto por primera vez por Makuuchi et al. en 1985 ^3,4. El procedimiento correcto es segmentar de acuerdo con la tinción del territorio de la vena porta y realizar una resección completa de la tinción del territorio de la vena porta a la que pertenece el tumor⁵. Dado que el CHC se disemina principalmente a lo largo de la vena porta, en teoría, este abordaje puede proporcionar una mejor eficacia oncológica y lograr una verdadera resección anatómica del hígado para tumores en diferentes localizaciones⁶. Sin embargo, en el pasado, debido a las limitaciones de la tecnología y el equipo, este tratamiento era poco común. La mayoría de los centros realizaron resección anatómica hepática basada en el método de segmentación hepática de Couinaud. Cuando el tumor abarca múltiples segmentos hepáticos, la resección anatómica del hígado puede resultar en la extirpación excesiva de tejido hepático sano, lo que aumenta el riesgo quirúrgico y las complicaciones posoperatorias. Además, pueden persistir lesiones micrometastásicas potenciales debido a la resección incompleta del territorio de la vena porta tumoral ^7,8.

Con los avances en tecnología y equipos, podemos definir el territorio de la vena porta tumoral basándonos en la reconstrucción tridimensional preoperatoria. Esto ayuda a los médicos a determinar el rango de resección, realizar la punción guiada por ultrasonido y la tinción de las ramas de tinción del territorio de la vena porta a las que pertenece el tumor durante la cirugía, y determinar el plano de la sección hepática mediante imágenes de fluorescencia de verde de indocianina para lograr una resección hepática anatómica más precisa⁹. Sin embargo, para la resección anatómica hepática laparoscópica del segmento hepático S7, la operación es más desafiante porque el pedículo hepático está profundamente oculto en el parénquima hepático y localizado proximalmente a los lados dorsal y cefálico, lo que resulta en un mayor tiempo de operación y un mayor trauma¹⁰. El método de tinción positiva consiste en la punción directa de la vena porta correspondiente bajo guía ecográfica (normalmente utilizada en los segmentos hepáticos S7 y S8) para que el segmento hepático diana se tiña directamente. Esto ayuda al cirujano a evitar cortar una cantidad excesiva de parénquima hepático, maximizando así la protección del volumen funcional del hígado¹¹. Sin embargo, el método de tinción positiva requiere una base ecográfica intraoperatoria específica, la correcta identificación de los conductos intrahepáticos y el uso adecuado de las técnicas de punción de la vena porta intraoperatoria. También supone una gran exigencia para el cirujano y se asocia a una curva de aprendizaje previa.

En el paciente aquí descrito, el tumor se localizaba en el segmento S7 del hígado. La reconstrucción tridimensional preoperatoria reveló dos ramas de la vena porta. Debido a que el tronco S7 es corto y está cerca de la raíz de la vena porta del segmento S6, se perforó a lo largo de las superficies diafragmática y visceral del hígado. Se inyectó verde de indocianina para teñir el segmento hepático diana, y el hígado se resecó siguiendo la señal fluorescente que guió el procedimiento y garantizó un funcionamiento sin problemas.

El objetivo del método de resección de segmentos hepáticos S7 que se muestra aquí es promover aún más el concepto de resección hepática anatómica guiada por tinción en territorio portal y resaltar las ventajas de la resección con tinción con segmentos positivos S7. Este procedimiento minimiza el volumen de tejido hepático sano extirpado durante la resección tumoral y maximiza la eficiencia de la extirpación tumoral.

PRESENTACIÓN DEL CASO:

Un hombre de 30 años fue ingresado en el Hospital Foshan Fosun Chancheng el 2023-02-02. Se descubrió que el paciente tenía una lesión ocupante de espacio en su hígado en otro hospital 1 mes antes, sin molestias. Por lo demás, tenía un historial de buena salud.

Diagnóstico, evaluación y planificación:
Diagnóstico: Carcinoma hepatocelular.

Evaluación: ALT (alanina aminotransferasa): 123 U/L, AST (aspartato aminotransferasa): 34 U/L, hemoglobina: 141 g/L, recuento de plaquetas: 125 x 10⁹ células/L, albúmina: 40,5 g/L, bilirrubina total: 10,1 μmol/L, creatinina: 67 μmol/L, tiempo de protrombina (TP): 14,1 s, antígeno de superficie de la hepatitis B positivo, ADN del VHB (ADN del virus de la hepatitis B): 3,51 x 10⁶ UI/L, protrombina anormal (PIVKA-II): 21 mAU/mL, AFP (alfa-fetoproteína): 56,29 μg/L, CA199 (antígeno carbohidrato 199): <0,8 U/mL, CEA (antígeno carcinoembrionario): 4,65 U/mL, colinesterasa: 7128 U/L, grado A de Child-Pugh. Tomografía computarizada (tomografía computarizada) mejorada y resonancia magnética (resonancia magnética con gadoxetato disódico) mejorada de la parte superior del abdomen: masa de 1 cm en el segmento S7 del hígado, análisis tridimensional del territorio de reconstrucción (ver Figura 1). El volumen hepático restante fue del 78,8%.

Figura 1: Análisis de reconstrucción tridimensional. La ubicación del tumor, la reconstrucción tridimensional de las venas porta y hepática relacionadas con el tumor, y los vasos sanguíneos importantes cerca del tumor. Abreviaturas: v7 = segmentos de 7 ramas de una vena hepática; PPC = vena porta posterior C; PPD = vena porta posterior D; IHV = vena hepática interterritorial; RHV = vena hepática derecha. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Planificación: Se planificó hepatectomía laparoscópica S7 con tinción fluorescente positiva. Paso 1: Para el análisis del territorio se utilizó la tomografía computarizada y la reconstrucción tridimensional. El tumor se localizó en los territorios de la vena porta posterior C (PPc) y la vena porta posterior D (PPd) del segmento S7 del hígado (en referencia a la clasificación de la vena porta posterior derecha de los eruditos japoneses⁴; consultar la Figura 2). Paso 2: La ecografía intraoperatoria mostró que la vena porta a la que pertenecía el tumor tenía dos ramas vasculares. Paso 3: Se cortaron los pedículos hepáticos PPc y PPd, y las venas entre las regiones hepáticas S6 y S7 y la vena hepática derecha se expusieron completamente bajo guía de fluorescencia. Paso 4: Resección tumoral guiada por tinción fluorescente.

Figura 2. Tomografía computarizada preoperatoria. (A) TC de la vena porta asociada al tumor de PPd (flecha roja). (B) TC de la vena porta asociada al tumor de PPc. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Este protocolo siguió las directrices del Comité de Ética de Investigación en Seres Humanos del Hospital Foshan Fosun Chancheng. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito del paciente para participar en este estudio.

1. Preparación preoperatoria

1. Preparación del paciente: El paciente se colocó en posición supina, con la cabeza elevada y los pies bajados e inclinados hacia la izquierda aproximadamente 30°. Se administró anestesia general, incluyendo intubación traqueal. Se realizó desinfección abdominal y drapeado del área quirúrgica.
2. Disposición del trocar: Se insertó un trocar de 1,2 cm (orificio de observación) después de cortar la piel horizontalmente 1 cm a la derecha del ombligo con un bisturí. Luego, se insertó un trocar de 1,0 cm en la intersección de la línea medioclavicular, 5 cm por debajo del margen costal derecho, un trocar de 0,5 cm por debajo del margen costal derecho y la axila, un trocar de 1,2 cm por debajo de la apófisis xifoides y un trocar de 0,5 cm a 3 cm a la izquierda del punto medio de la línea que conecta el ombligo y la apófisis xifoides. El cirujano se coloca a la derecha y el asistente a la izquierda del paciente. La cámara se colocó en el orificio de observación.
3. Exploración abdominal: Se realizaron ecografías intraoperatorias a lo largo de las venas porta y hepática para determinar la relación entre el tumor y el conducto, confirmada por reconstrucción tridimensional. La exploración laparoscópica del hígado y la cavidad abdominal no reveló otras lesiones ni metástasis. La localización ecográfica del portal anterior (PA) y de la PP reveló que la PP era tipo B.
   NOTA: La ecografía intraoperatoria evalúa el tamaño del tumor, su localización, la metástasis intrahepática y su relación con los vasos sanguíneos circundantes.

2. Procedimiento quirúrgico

1. Separación del ligamento perihepático: Se utilizó un bisturí ultrasónico para cortar los ligamentos redondos y falciformes del hígado. Se disecó el segundo portal hepático, exponiendo la raíz de la vena hepática derecha. Se cortaron el ligamento coronario derecho y el ligamento triangular derecho. Se utilizó un punto de sutura para ligar las tres venas hepáticas cortas dorsalmente al lado derecho de la vena cava inferior para liberar completamente el hígado derecho.
2. Banda de oclusión: Se utilizó un bisturí ultrasónico para liberar las adherencias alrededor de la vesícula biliar para exponer el agujero del Venturi. Se utilizaron pinzas gástricas gástricas gástricas a lo largo del agujero de Venturi y se colocó una banda de oclusión en el primer portal hepático.
3. Punción y resección
   1. El PPc era visible a través del puerto de operación principal derecho en la superficie diafragmática, y el PPd era visible en la superficie visceral. La PPc y la PPd se puncionaron mediante guía ecográfica intraoperatoria con una sonda y un orificio de punción.
   2. Punción de la superficie diafragmática (Figura 3 y Figura 4): La sonda se insertó en el orificio operatorio principal por debajo del margen costal derecho. El PPC era visible en la superficie diafragmática y el diámetro largo del PPC estaba expuesto. Se seleccionó el punto de punción desde la raíz del PPC. Se utilizó una aguja colangial transhepática percutánea (PTC) de 21G para pinchar el conducto biliar. Se utilizó el método de una cara, tres puntos y cuatro dedos horizontales.
      1. Por un lado, el punto medio de las varillas de ajuste izquierda y derecha se utilizó para la ecografía intraoperatoria como punto de puntería, y la varilla de la sonda se utilizó como plano vertical para la punción en el plano. Los tres puntos seleccionados fueron el punto de punción cutánea, el orificio de punción de la sonda intraoperatoria y el punto de punción del pedículo hepático objetivo. La longitud de los cuatro dedos horizontales se utilizó para medir el punto de punción de la piel aproximadamente en la intersección del plano vertical de la varilla de la sonda y la piel delante del trocar.
   3. La aguja PTC se sostuvo de modo que el bisel mirara hacia el lado distal ventral. Se retiró el núcleo de la aguja y se inyectaron lentamente 3 mL de 0,025 mg/mL de verde de indocianina. La superficie diafragmática se visualizó mediante imágenes de fluorescencia.
   4. Punción superficial visceral (Figura 5 y Figura 6): La ubicación del orificio de punción se seleccionó bajo el proceso xifoides para la inserción de la sonda. Se seleccionó PPd como punto de punción y se inyectaron lentamente 3 mL de dilución de verde de indocianina de 0,025 mg/mL.
   5. En este momento, se tomaron imágenes fluorescentes de la superficie visceral del segmento S7 del hígado y se utilizaron para determinar el margen de resección. Se utilizó una cuerda de tracción elástica para tirar del segmento S7 hepático desde el borde inferior del segmento S6 hepático hasta la parte inferior izquierda del abdomen.
   6. El tejido hepático se cortó desde el lado caudal hasta el cefálico y a lo largo del límite entre los segmentos fluorescentes y no fluorescentes, a lo largo de la vena hepática interterritorial (IVH) entre los segmentos hepáticos S6 y S7 y la vena hepática derecha (Figura 7).
   7. A lo largo del borde derecho de la vena hepática derecha, la vena de reflujo hepática S7 se ligó con clips de ligadura y se desconectó de los pedículos hepáticos de dos ramas de la sección hepática S7. Se utilizó un bisturí ultrasónico y electrocoagulación bipolar para cortar el tejido hepático utilizando límites de imágenes fluorescentes bajo presión venosa central baja asistida por anestesia.
   8. Hemostasia del hígado residual: El hígado residual se revisó cuidadosamente y los puntos de sangrado se cerraron uno por uno mediante electrocoagulación bipolar. Se utilizó una sutura antibacteriana Vicryl recubierta para suturar la incisión.
   9. Para el dolor postoperatorio se administraron analgésicos intravenosos. Durante la observación postoperatoria, se midieron los cambios en la función hepática y los niveles de bilirrubina.

Figura 3: Punción de la superficie diafragmática. (A) El ultrasonido intraoperatorio ingresa a lo largo del orificio principal de operación. (B) La aguja de punción PTC laparoscópica se utiliza para perforar a lo largo del orificio de fijación de ultrasonido intraoperatorio. (C) Punción de la aguja de punción PTC (flecha blanca) Punción PPc imagen de la vena porta bajo guía de ultrasonido. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 4: Tinción positiva por punción de la superficie diafragmática. Imagen de tinción positiva de la vena porta PPc y marque los bordes teñidos con un cuchillo ultrasónico. El área verde muestra el territorio del portal al que pertenece PPc. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 5: Punción superficial visceral. (A) La ecografía intraoperatoria entra por el orificio auxiliar de operación. (B) La aguja de punción PTC laparoscópica se utiliza para perforar a lo largo del orificio de fijación de ultrasonido intraoperatorio. (C) Punción de la aguja PTC (flecha blanca) Punción PPd imagen de la vena porta bajo guía de ultrasonido. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 6: Tinción positiva por punción superficial visceral. Imagen de tinción positiva de la vena porta PPd y marque los bordes teñidos con un cuchillo ultrasónico. El área verde muestra el territorio del portal al que pertenece PPd. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 7: IHV y vena hepática derecha. El área púrpura muestra la vena hepática derecha; el área verde muestra segmentos de 7 ramas de la vena hepática; el área amarilla es una sección transversal del PPC y el PPD; El área roja es el pedículo hepático posterior derecho. Abreviaturas: v7-1= La primera de las ramas del segmento S7 de la vena hepática; v7-2= La segunda de las ramas del segmento S7 de la vena hepática; RHV = vena hepática derecha; PPc: rama C de la vena porta en el lóbulo posterior derecho del hígado; PPd: Rama D de la vena porta en el lóbulo posterior derecho del hígado. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

En este reporte de caso, se realizó con éxito la resección hepática anatómica del segmento S7 guiada por tinción laparoscópica del territorio portal, con tinción positiva a lo largo de las superficies diafragmática y visceral (Figura 6 y Figura 7). Se realizó la resección de un solo tumor de 1 cm. El tiempo operatorio fue de 210 min y la pérdida de sangre intraoperatoria de 100 mL. El tiempo de hospitalización postoperatorio fue de 7 días y el paciente aún se encuentra en seguimiento continuo. El seguimiento se realiza cada 2 meses durante 2 años, incluyendo pruebas de función hepática, pruebas de marcadores tumorales y exámenes basados en imágenes (ecografía, TC o RMN). La resonancia magnética postoperatoria se muestra en la Figura 8.

Examen de la muestra: Los resultados del examen anatomopatológico postoperatorio revelaron CHC grado III (moderadamente pobremente diferenciado) con un margen quirúrgico negativo. Inmunohistoquímica: AFP (+), CK19 (+), glipicano-3 (+), hepatocito (+), CD10 (-), CD34 (+, transformación capilar), CK7 (-) y Ki-67 (+, aproximadamente 30% en la zona del hotspot).

Figura 8: Resonancia magnética postoperatoria. La resonancia magnética del paciente en el postoperatorio. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Actualmente, la cirugía hepática está entrando en una era de cirugía mínimamente invasiva. Se han reportado casos de resección anatómica de varios segmentos hepáticos en pacientes con CHC y se ha verificado la seguridad de esta operación². Su eficacia en oncología ha atraído cada vez más atención, y el abordaje de la hepatectomía anatómica propuesto por Shindoh et al. implica la resección completa basada en la tinción del territorio relacionado con el tumor⁶. Limitada por las técnicas y equipos anteriores, solo la segmentación hepática de Couinaud puede utilizarse para lograr un concepto similar al de la resección anatómica.

Está bien establecido que el CHC principalmente hace metástasis a lo largo de la vena porta, y la mayoría de los pacientes presentan trombos tumorales de la vena porta. La 32ª Reunión Anual de la Sociedad Japonesa de Cirugía Hepatobiliar y Pancreática y la Reunión de Consenso de Expertos sobre Anatomía Precisa para la Cirugía Hepatobiliar y Pancreática Mínimamente Invasiva aclararon y unificaron la definición de hepatectomía anatómica, es decir, la extirpación completa del parénquima hepático del TP⁸. La segmentectomía hepática anatómica se define claramente como la extirpación completa del territorio que tiñe los segmentos hepáticos dominados por el pedículo hepático de tercer nivel. Con el desarrollo del análisis de tinción del territorio de reconstrucción tridimensional y la fluorescencia de verde de indocianina, se ha logrado la hepatectomía anatómica basada en la tinción del territorio de la vena porta portadora de tumores⁹. Las personas han comenzado a descubrir que el alcance de la resección anatómica del hígado en la cuenca de la vena porta difiere significativamente del de la resección anatómica hepática clásica. Esta desviación podría conducir a micrometástasis residuales en la cuenca de la vena porta y recidiva local. Cuando el tumor abarca múltiples segmentos hepáticos, el alcance de la resección de la hepatectomía anatómica clásica es significativamente mayor que el de la hepatectomía anatómica en la cuenca de la vena porta, lo que dificulta lograr una resección precisa y mínimamente invasiva para satisfacer las necesidades clínicas.

La resección anatómica hepática guiada por tinción laparoscópica del territorio portal utiliza la reconstrucción tridimensional preoperatoria para delinear la cuenca de la vena porta personalizada y portadora de tumores. El método se combinó con un sistema de imágenes fluorescentes de verde indocianina durante la cirugía para garantizar una resección precisa.

Anteriormente, para la hepatectomía anatómica clásica, Ferrero et al. diseccionaron una pequeña cantidad de tejido hepático del lado dorsal para controlar con precisión el pedículo hepático del segmento S7, buscaron el tronco principal de la vena hepática derecha utilizando el abordaje de la vena hepática cefálica y siguieron el tronco principal para cortar el hígado y completar la resección anatómica del hígado S7². Morise et al. realizaron una resección hepática anatómica laparoscópica S7 utilizando un abordaje torácico⁹, mientras que GoroHonda et al. resecaron el segmento S7 del hígado utilizando el abordaje caudal dorsal¹². Chen et al. abogaron por la hepatectomía ortotópica laparoscópica con S7¹³; sin embargo, para la resección hepática anatómica del segmento S7 guiada por tinción laparoscópica del territorio portal, si el pedículo hepático diana se obtiene mediante el abordaje quirúrgico clásico, es necesario escindir una gran cantidad de parénquima hepático. Si la tinción se realiza sobre esta base, es posible que algunos segmentos hepáticos que pertenecen a la cuenca del tumor no se tiñan debido al tejido hepático ya cortado. Esto afectará la eficacia de la tinción y la extirpación del tumor.

El paso clave en la resección hepática anatómica del segmento S7 guiada por tinción del territorio portal por laparoscópica es la punción precisa del pedículo hepático diana bajo guía ecográfica intraoperatoria. Solo asegurando el territorio relacionado con el tumor y las ramas de tinción se puede realizar la tinción de fluorescencia para guiar la cirugía. El método de tinción por punción laparoscópica de la vena porta tiene una curva de aprendizaje pronunciada, que requiere no solo competencia en la comprensión de la anatomía del hígado, sino también tener una base sólida para interpretar los hallazgos de la ecografía durante la laparoscopia. Por lo tanto, este método presenta un desafío técnico reconocido internacionalmente.

Aunque los principiantes pueden aprender rápidamente esta tecnología utilizando los orificios guía de punción de algunos equipos de ultrasonido porque el ángulo entre el túnel de punción y la sonda está fijado en 60°, requiere una selección precisa del punto de punción a través de la pared abdominal; de lo contrario, puede producirse un fallo por pinchazo¹⁴. Para abordar esto, proponemos un método de un lado, tres puntos y cuatro dedos horizontales: por un lado, el punto medio de las varillas de ajuste izquierda y derecha se usó como punto de mira, y la varilla de la sonda se usó como plano vertical para la punción en el plano. En los tres puntos, el punto de punción de la piel, el orificio de punción de la sonda intraoperatoria y el punto de punción del pedículo hepático objetivo, y en los cuatro dedos horizontales, la piel. El punto de punción se localizó aproximadamente en la intersección de los cuatro dedos horizontales, desde el plano vertical de la varilla de la sonda y la piel delante del trocar. La vena porta se perforó desde las superficies diafragmática y visceral del hígado para lograr la resección laparoscópica guiada por tinción del territorio portal del segmento anatómico S7 del hígado y verificar la viabilidad y seguridad de la operación.

A lo largo del procedimiento de punción, destacamos varios detalles críticos que requieren atención, incluido el tipo de aguja de punción, la postura del cirujano, el ángulo y la dirección de la punta de la aguja y la velocidad a la que el asistente administra el medicamento. Lo ideal es que el tamaño de la aguja de punción oscile entre 18 G y 21 G (0,8 mm-1,2 mm), y que el caudal de inyección se controle cuidadosamente. La postura del cirujano generalmente sigue el principio contralateral del tumor: si el tumor está en el lado derecho del hígado, el cirujano se encuentra en el lado izquierdo, y viceversa. La punta de la aguja se insertó en el hígado en un ángulo ascendente y se dirigió hacia el extremo distal del pedículo hepático objetivo para evitar el reflujo del fármaco y la contaminación de las otras ramas durante la inyección. La dirección de la punta de la aguja era la siguiente: una punta, tres manchas y cuatro dedos horizontales, con la aguja entrando en el hígado hacia arriba. Una vez que la punta de la aguja entraba en el hígado, los ajustes se minimizaban para evitar el daño hepático, y la dirección de la punta de la aguja podía perderse debido al desplazamiento de la sonda durante el procedimiento. Luego, la sonda debe girarse suavemente para ubicar la punta de la aguja en lugar de ajustar la dirección de la aguja para alinearla con el plano de ultrasonido. Si la dirección de la punta de la aguja no es consistente con la dirección del pedículo hepático objetivo, la punta se puede retirar y combinar con el ultrasonido, y la aguja se puede insertar nuevamente. En cuanto a la tasa de administración de la medicación, es crucial mantener el control sobre la velocidad de inyección bajo la visualización ecográfica directa para garantizar que la medicación siga la dirección del flujo sanguíneo de la vena porta.

El fracaso de la tinción laparoscópica por punción de la vena porta se divide principalmente en dos aspectos: demasiadas ramas del tumor que no se pueden teñir completamente y fracaso de la tinción causado por el reflujo del fármaco. Con respecto a estas dos limitaciones, si se encuentran múltiples ramas de la vena porta que suministran sangre al tumor durante la cirugía, pero la reconstrucción 3D preoperatoria no lo refleja, se puede utilizar la tinción parcial de la cuenca hidrográfica y los límites de fluorescencia para escindir el parénquima hepático, localizar y bloquear el pedículo hepático y, a continuación, separar el parénquima hepático restante, según la línea isquémica o la tinción inversa. Si no se tienen en cuenta los detalles anteriores y se produce un reflujo del fármaco, el dispositivo de fluorescencia se puede ajustar al modo blanco y negro para mejorar el contraste.

Sin embargo, en comparación con los actuales segmentos anatómicos hepáticos laparoscópicos S7 y S8¹⁵, el método de tinción positiva para aspiración de vena porta tiene las siguientes ventajas. Teóricamente, el segmento hepático teñido positivamente de la cuenca de la vena porta es la presentación más cercana a la cuenca anatómica real, lo que puede evitar eficazmente el volumen hepático residual no funcional y reducir el riesgo de micrometástasis tumoral y recurrencia¹⁶. La colocación precisa del pedículo hepático objetivo sin diseccionar el portal hepático y dañar cualquier parénquima hepático puede evitar eficazmente las complicaciones postoperatorias, como la fuga de bilis. Bajo la premisa de una tinción exitosa, la separación completa del parénquima hepático a lo largo de la interfaz fluorescente previene eficazmente el daño a la vena hepática y reduce el riesgo de sangrado.

Se deben realizar investigaciones adicionales sobre ensayos controlados aleatorizados de resección anatómica hepática del territorio portal laparoscópico para el tratamiento del CHC a fin de investigar la superioridad de este abordaje para la oncología. Además, la importancia de la ecografía en la cirugía hepatobiliar es cada vez más evidente.

Los autores no tienen nada que revelar.

Los autores no tienen nada que revelar.