Servikal Spondilotik Myelopati Tedavisinde Endoskop Yardımlı Anterior Servikal Diskektomi ve Füzyon

Servikal Spondilotik Miyelopati için Endoskop yardımlı Anterior Servikal Diskektomi ve Füzyon kullanan minimal invaziv bir cerrahiyi tanımladık.

Servikal spondilotik miyelopati (CSM), servikal omurilik hastalığının yaygın bir nedenidir. Spinal endoskopi, büyütülmüş bir görünüm ve su aracılı net bir cerrahi alan gibi cerrahi avantajlar sunar. Bu çalışmada endoskop yardımlı anterior servikal diskektomi ve füzyon (ACDF) prosedürü anlatılmaktadır. Geleneksel ACDF cerrahisine spinal endoskopinin eklenmesi, cerrahi alanı büyütür ve daha hassas operasyonlara izin verir, böylece cerrahi güvenliği artırır. Ameliyat sonrası hastalar, disfaji, hematom veya omurilik yaralanması gibi komplikasyonlar olmaksızın nörolojik fonksiyonda önemli iyileşmeler yaşadılar. Postoperatif görüntüleme, omuriliğin yeterli dekompresyonu ve füzyon kafesinin optimal yerleştirilmesi ile omurilik basısının tamamen rahatladığını gösterdi. Spinal endoskopi ile sağlanan net görüş alanı, ameliyat sırasında servikal anatomik yapıların tanımlanmasını iyileştirerek omurilik ve sinirlerin yaralanma riskini etkili bir şekilde azaltır. Endoskop yardımlı ÖKDF, CSM tedavisinde mükemmel klinik ve radyolojik sonuçlar göstermiştir.

Servikal spondilotik miyelopati (CSM), servikal spondilozun en şiddetli formlarından biridir. CSM, servikal omurgadaki dejeneratif değişikliklerin neden olduğu, intervertebral diskler ve bağlar gibi çevre yapıların dejenerasyonuna yol açan bir grup sendromdur. Bu yapılar daha sonra omuriliği sıkıştırarak uzuv fonksiyon bozukluğuna ve hatta felce neden olur. Erken tanı ve zamanında müdahale, hasta prognozunu iyileştirmek için kritik öneme sahiptir. Konservatif tedaviler başarısız olduğunda veya omurilik disfonksiyonu kötüleştiğinde sıklıkla cerrahi müdahale gerekir ^1,2.

Servikal spondilotik miyelopati (CSM) tedavisi için geleneksel anterior servikal diskektomi ve füzyon (ACDF), anterior servikal korpektomi ve füzyon (ACCF), servikal disk replasmanı (CDR) ve ACDF ile^CDR'yi birleştiren hibrit cerrahi (HS) dahil olmak üzere çeşitli cerrahi seçenekler mevcuttur3. Geleneksel anterior servikal diskektomi ve füzyon (ACDF), omurilik ve sinir köklerini doğrudan dekomprese ederek semptomları etkili bir şekilde hafifleten CSM için yaygın bir tedavi yaklaşımıdır. Bununla birlikte, bu geleneksel cerrahinin dar bir cerrahi alan ve intraoperatif hemostaz ile ilgili zorluklar dahil olmak üzere sınırlamaları vardır. Bu sorunlar özellikle posterior longitudinal ligamentin (OPLL) ossifikasyonu olan hastalarda belirgindir, bu da ameliyat sırasında kompresyon materyalinin tamamen çıkarılmasını önler ve omurilik yaralanması riskini önemli ölçüde artırır ^4,5,6. 1983 yılında Bollati, mikroskop yardımıyla gerçekleştirilen 57 ön servikal ameliyatı bildirdi; Bu hastalar postoperatif komplikasyonları önemli ölçüde azalttı ve güvenlik ve etkinliği artırdı⁷. Geleneksel ACDF ile karşılaştırıldığında, mikrocerrahi teknikler belirli avantajlar sunar; Bununla birlikte, yetersiz hassasiyet, zayıf el-göz koordinasyonu ve cerrahi alandaki kör noktalar gibi zorluklar hala mevcuttur ve bu tekniklerin klinik uygulamasını sınırlamaktadır⁸.

Daha fazla görsel netlik, mükemmel doku tanımlaması ve operasyonel esneklik ile karakterize edilen spinal endoskopik cerrahi teknikler, lomber omurga ameliyatlarında yaygın olarak uygulanmakta ve olumlu klinik sonuçlar elde etmektedir ^9,10,11. Bu nedenle, spinal endoskop tarafından sağlanan açık cerrahi alan altında, spinal endoskopun önünde yer alan ossifikasyon veya serbest nükleus pulpozus dokusunu tamamen çıkarmak için spinal endoskopik teknikleri geleneksel ACDF ile entegre ettik. Bu yaklaşım, geleneksel ameliyatlarla ilişkili kör noktaları ortadan kaldırır ve intraoperatif omurilik yaralanması riskini önemli ölçüde azaltır. Bu makale, endoskop destekli ACDF'nin temel teknik yönlerini tanıtmayı amaçlamaktadır. Geleneksel ACDF cerrahisi önceki çalışmalarda¹² kapsamlı bir şekilde tanımlandığından, bu yazıda tekrarlanmayacaktır.

Bu çalışma Hebei General Hospital Etik Kurulu tarafından onaylanmıştır. Tüm bireysel katılımcılardan bilgilendirilmiş onam alındı.

1. Ameliyat öncesi hazırlık

1. Ameliyattan önce, servikal omurgayı aşırı uzamış bir pozisyonda tutmak için hastayı hastane yatağına sırtüstü pozisyonda yerleştirin, her iki omzunun altına yumuşak yastıklar ve oksiputun altına silindirik bir yastık koyun.
   NOT: Bu adım iki amaca hizmet eder: (1) hastanın cerrahi pozisyona adapte olmasına izin vermek ve (2) hasta uyanıkken hiperekstansiyonun herhangi bir nörolojik semptomu şiddetlendirip şiddetlendirmediğini değerlendirmek.
2. Görüntü üzerinde ameliyat planlaması: Posterior longitudinal ligamanın (OPLL) ossifikasyonunu tespit etmek için sagital ve koronal rekonstrüksiyonlarla birlikte preoperatif bilgisayarlı tomografi (BT) alın. Ameliyat öncesi omurilik kompresyonunu değerlendirmek için manyetik rezonans görüntüleme (MRI) yapın.
   NOT: Sagital BT görüntülerindeki ossifikasyon mesafesi, pencerenin üst ve alt aralıklarının belirlenmesine yardımcı olabilir.

2. Cilt işaretleme ve anestezi

1. Hastayı ameliyat masasına sırtüstü pozisyonda yerleştirin ve cerrahi segmentte cilt işaretleri yapın.
2. İki kez uygulanan iyot uygulayarak ve ardından kesi bölgesinden dışa doğru dairesel bir hareket kullanarak% 75 alkol içeren tek bir uygulama yaparak cerrahi bölgeyi dezenfekte edin. Kesi işlemini sağ ön boyunda enine bir kesi olarak planlayın.
   1. Cerrahi dezenfeksiyon aralığı öncelikle ön boyun ve üst göğsü kapsar. Dikey olarak, mandibulanın alt sınırından sternum ve klavikulanın üst sınırına kadar uzandığından ve yatay olarak her iki taraftaki sternokleidomastoid kasların yan sınırlarına ulaştığından emin olun.
3. Genel anestezi indüksiyonuna başlamadan önce nabız oksijen satürasyonunu %100 korumak için en az 3 dakika boyunca 5 L/dk saf oksijen yüz maskesi kullanarak preoksijenasyon uygulayın. Tek bir anestezi uzmanının intravenöz olarak sufentanil sitrat enjeksiyonu (0.3-0.5 μg / kg), enjeksiyon için sisatrakuryum besilat (0.15-0.20 mg / kg) ve etomidat enjeksiyonu (0.2-0.4 mg / kg) uygulamasını sağlayın, intraoperatif güvenliği sağlamak için elektrokardiyogram (EKG), kan basıncı ve oksijen satürasyonunu sürekli izlerken.

3. Etkilenen segmentin maruziyeti

1. Sağ ön boyunda yaklaşık 3 cm uzunluğunda enine bir kesi yapın (Şekil 1).
2. Smith-Robinson yaklaşımını kullanarak, servikal vertebral gövdenin ve intervertebral diskin ön yüzünü ortaya çıkarın¹². Hedef disk alanını doğrulamak için intraoperatif C-kol floroskopisi kullanın.
3. Etkilenen segmentin anulus fibrozusunu kesin ve omur gövdesinin arka kenarına ulaşılana kadar intervertebral diski ve kıkırdak uç plakalarını kademeli olarak çıkarın.
4. Bir Caspar ekartörü takın ve spinal endoskop sistemini intervertebral boşluğa yerleştirin (Şekil 2).

4. Servikal omurga için endoskopik prosedürler

1. Spinal endoskopik görüntüleme altında, servikal vertebral gövdenin arka kenarındaki kemik mahmuzlarını ele alın ve intervertebral boşluğu genişletin. Üst ve alt kemik mahmuzlarının yanı sıra annulus fibrosusun bağlantı noktalarını çıkarmak için bir çapak kullanın.
   1. Her iki taraftaki kemik çıkarma aralığı, uncovertebral eklemlere kadar uzanır; Preoperatif görüntülemede gözlenen ossifikasyonun yeri ve boyutuna göre kraniyal ve kaudal eksizyonun derecesini belirleyin ve her iki uçta da yeterli eksizyon sağlayın.
   2. Derin annulus fibrosusu çıkarın. Spinal kanalı açmak için dönüşümlü olarak nükleus pulposus forsepsleri, Kerrison zımbaları ve diğer aletleri kullanın ve dekompresyonunuzu omuriliğe doğru aşamalı olarak uzatın (Şekil 3).
      NOT: Çapak alma işlemi sırasında, yüzeysel kemiğin aşırı çıkarılmasını önlemek ve böylece kemikli uç plakayı korumak için yanal taşlama ve yukarı doğru çekiş taşlama tekniklerine öncelik verilmiştir. 30° açılı, eğilme kabiliyetli ve çok yönlü çapaklı bir spinal endoskopun kullanılması, dekompresyon aralığını daha da genişletti ve daha fazla cerrahi hassasiyet sağladı.
2. Omuriliği ortaya çıkarmak için yumuşak posterior longitudinal ligament'i (PLL) kesin. Anulus fibrosus ve PLL'nin yüzeysel tabakası kesildikten sonra, yumuşak PLL'yi kesmek ve PLL ile omurilik arasındaki boşluğu ayırmak için bir Kerrison zımbası ve bir kanca bıçağı kullanın (Şekil 4).
   NOT: Omurilik ve PLL arasındaki boşluk ayrıldıktan sonra, sonraki dekompresyon önemli ölçüde daha kolay hale gelir. PLL'nin çıkarılması ve omurilik maruziyeti bu prosedürde kritik adımlardır.
3. OPLL'li hastalar için, yumuşak PLL'nin çıkarılması ve omuriliğin açığa çıkması ile işleme başlayın. Kemikleşme ile dura mater arasında yapışma olup olmadığını doğrulamak için kemikleşme ile omurilik arasındaki boşluğu değerlendirmek için bir sinir kökü disektörü kullanın. Dura mater tamamen açığa çıkana kadar kemikleşmiş ligamenti kademeli olarak çıkarmak için 45 ° nükleus pulposus forseps veya Kerrison zımbası kullanın. Dura materin nabzının tatmin edici olup olmadığını kontrol etmek için endoskopik görselleştirme yapın (Şekil 5).
   NOT: Bu işlem sırasında, operasyonel esnekliği ve güvenliği artırmak için dönüşümlü olarak bir çapak, sinir kökü disektörü, nükleus pulpozus forseps veya Kerrison zımbası kullanıldı.
4. Hemostaz için bipolar elektrokoagülasyon probları kullanın ve kanamayı kontrol etmeye yardımcı olmak için sıvı jelatin uygulayın. Cerrahi alanın aktif kanama içermediği onaylandıktan sonra, spinal endoskopu yavaşça geri çekin (Şekil 6).
   NOT: Negatif basıncın neden olduğu dural herniasyonu önlemek için spinal endoskopun hızlı bir şekilde çıkarılmasından kaçının.
5. Uygun boyutta bir titanyum ağ kafesini otolog kemikle doldurun ve intervertebral boşluğa yerleştirin. Cerrahi segmenti kaplayacak kadar uzun bir titanyum plaka seçin ve postoperatif stabilite ve başarılı füzyon sağlamak için geleneksel ACDF^12'nin standart prosedürünü izleyerek titanyum plakayı sabitlemek için omurlara altı vida implante edin.

5. Ameliyat sonrası bakım

1. Sürekli EKG izlemesi yapın ve aralıklı oksijen inhalasyonu ve nebulizasyonu uygulayın; Hastayı öksürmeye ve balgam çıkarmaya teşvik edin.
2. Hastanın ağrı yoğunluğunu sorgulayarak değerlendirin ve gerektiğinde derhal steroid olmayan analjezikler uygulayın.
3. Ekstremite kas gücü ve duyusal fonksiyondaki değişiklikleri yakından izleyin.
4. Ameliyat sonrası 24 saat içinde drenaj hacmi 30 mL'den az olduğunda drenaj tüpünü çıkarın.

Bu çalışmaya Ocak 2024'ten Kasım 2024'e kadar endoskop yardımlı ACDF cerrahisi geçiren 20 hasta dahil edildi. Yaş ortalaması 62.2 idi ve çalışma örneklemi 9 kadın ve 11 erkekten oluşuyordu. Ortalama ameliyat süresi 125.5 dk ve ortalama kan kaybı 59.0 mL idi (Tablo 1 ve Tablo 2). Tüm hastalar, preoperatif skorlara kıyasla daha düşük postoperatif görsel analog skala (VAS) skorları ve postoperatif JOA skorlarında anlamlı iyileşme ile spinal kord semptomlarında başarılı bir rahatlama sağladı. Ortalama JOA skoru iyileşme oranı %60.7 idi. Disfaji, hematom veya omurilik yaralanması gibi hiçbir komplikasyon gelişmedi (Tablo 1 ve Tablo 2). Postoperatif görüntülemede kompresyon materyalinin tamamen çıkarıldığı, omurilik dekompresyonu yeterli olduğu ve füzyon kafesinin uygun şekilde yerleştirildiği doğrulandı (Şekil 7 ve Şekil 8).

Şekil 1: Cerrahi segmentin yüzey işaretlemesi. (A) Cerrahi simetriyi sağlamak için trakeal orta hat boyunca orta hat işaretini çizin. (B) Klavikulanın üst sınırı boyunca enine lokalizasyon çizgisini çizin. Bu işaretlemeyi yönlendirmek için sternokleidomastoid kası ve krikoid kıkırdağı palpe edin. (C) Floroskopik kılavuzluk kullanarak hedef seviye işaretlemesini onaylayın ve amaçlanan intervertebral diskin ilgili cilt projeksiyonunu işaretleyin. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 2: Spinal endoskopi için preoperatif prosedürler. (A) İntraoperatif C-kollu floroskopi pozisyonu. (B) Caspar ekartörünün montajı. (C) Spinal endoskopi. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 3: Osteofitlerin ve annulus fibrosusun endoskopik eksizyonu. (A) Üst ve alt osteofitlerin çapaklarını alın. (B) Anulus fibrosusu rezeke edin. Kırmızı daire osteofiti temsil eder ve kırmızı kare annulus fibrosusu temsil eder. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 4: PLL'nin endoskopik insizyonu ve boşluk yaratmak için PLL'nin omurilikten ayrılması. (A) PLL'yi kesin. (B) PLL'yi omurilikten ayırın. Kırmızı kare posterior longitudinal ligamenti temsil eder ve kırmızı üçgen omuriliği temsil eder. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 5: Ossifikasyonun endoskopik eksizyonu. (A) Kemikleşmiş doku ile omurilik arasındaki boşluğu değerlendirin. (B) Kemikleşmiş bağı çıkarın. Kırmızı üçgen omuriliği temsil eder ve kırmızı ok posterior longitudinal ligamanın kemikleşmesine işaret eder. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 6: Hemostaz. (A) Kanama noktası. (B) Endoskopik görüntüleme altında hemostaz. Yıldız işareti, kanama noktasını temsil eder. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 7: Ameliyat öncesi ve sonrası görüntüleme. Ameliyat öncesi, ameliyat sonrası ve ameliyattan 3 ay sonra servikal spondilotik miyelopatisi olan bir hasta. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 8: Başka bir hastanın ameliyat öncesi ve sonrası görüntülemesi. Ameliyat öncesi ve sonrası servikal spondilotik miyelopatisi olan bir hasta. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Tablo 1: Hasta bilgileri. Bu Tabloyu indirmek için lütfen buraya tıklayın.

Tablo 2: Cerrahi özellikler ve postoperatif sonuçlar. Bu Tabloyu indirmek için lütfen buraya tıklayın.

Anterior servikal diskektomi ve füzyon (ACDF), servikal spondilotik miyelopatinin (CSM) tedavisinde yaygın bir cerrahi yöntemdir ve tatmin edici klinik sonuçları vardır^13,14. Bununla birlikte, geleneksel cerrahi, sınırlı bir cerrahi alan ve hemostaz ile ilgili zorluklar gibi zorluklarla karşı karşıyadır. Bu problemler özellikle posterior longitudinal ligamanın (OPLL) ossifikasyonu veya uzak disk herniasyonu durumlarında belirgindir; Bu durumlarda, bası materyali intraoperatif olarak tamamen çıkarılamaz ve omurilik yaralanması riski yüksek kalır¹⁵.

Minimal invaziv omurga cerrahisi tekniklerindeki gelişmelerle birlikte, ACDF'de mikroskobik endoskopi uygulaması giderek artmış, cerrahi alanı genişletmiş ve operatif hassasiyeti artırmıştır. Bununla birlikte, mikroskop yardımlı prosedürün, zayıf el-göz koordinasyonu ve görüş alanındaki kör noktalar gibi hala sınırlamaları vardır⁸. Tam endoskopik anterior servikal diskektomi (FACD) minimal invaziv bir işlemdir. Konvansiyonel cerrahi ile karşılaştırıldığında, FACD yumuşak doku hasarını, ameliyat süresini ve komplikasyonları önemli ölçüde azaltır. İyileşme süreci hızlıdır ve ameliyatla ilgili ek müdahalelere gerek yoktur¹⁶.

Bununla birlikte, endoskop yardımlı ACDF, özellikle postoperatif stabilite, daha geniş endikasyonlar ve cerrahi uygulama kolaylığı açısından tam endoskopik anterior servikal dekompresyona göre çeşitli avantajlar sunar. Titanyum kafes ve plaka fiksasyonu ile interbody füzyonunu birleştirerek, segmental stabiliteyi artırır ve füzyon olmayan tam endoskopik tekniklerle ilgili bir endişe kaynağı olan postoperatif disk yüksekliği kaybı veya nüks riskini en aza indirir. Ek olarak, endoskop yardımlı ACDF, çok seviyeli hastalık, ciddi disk dejenerasyonu ve tam endoskopik dekompresyonun yetersiz olabileceği posterior longitudinal ligamanın (OPLL) ossifikasyonunu içeren durumlar için daha uygundur. Bu teknik aynı zamanda daha geniş bir cerrahi alan sağlayarak daha kapsamlı nöral dekompresyon sağlar ve rezidüel kompresyon riskini azaltır. Ayrıca, standart ACDF prosedürünü takip ederek, teknik olarak zorlu tam endoskopik yaklaşıma kıyasla cerrahların benimsemesini kolaylaştırır.

Tam endoskopik anterior dekompresyon, tek seviyeli yumuşak disk herniasyonu olan seçilmiş vakalar için avantajlı olsa da, endoskop yardımlı ACDF, daha geniş bir servikal omurga patolojileri yelpazesi için daha çok yönlü ve tekrarlanabilir bir seçenek olmaya devam etmektedir. Endoskop yardımlı ACDF, güvenilir etkinlik ve yüksek cerrahi güvenlik gösteren mükemmel klinik ve radyolojik sonuçlar elde etmiştir. Wu ve ^ark.17. endoskop destekli ACDF'nin, daha net bir cerrahi alan, daha az intraoperatif kan kaybı ve daha düşük sinir yaralanması riski dahil olmak üzere geleneksel ACDF'ye göre önemli avantajlar sağladığını buldu. Bununla birlikte, endoskopik tekniklerin karmaşıklığı nedeniyle daha uzun bir ameliyat süresi de bildirmişlerdir. Çalışmamız ayrıca endoskop yardımlı ACDF ile biraz uzamış bir cerrahi süre gösterdiğinden, bulgularımız sonuçlarıyla tutarlıdır. Bununla birlikte, uzatılmış süre klinik sonuçları önemli ölçüde etkilemez ve gelişmiş görselleştirme ve azaltılmış travmanın faydaları bu sınırlamadan daha ağır basar, bu da endoskop destekli ACDF'yi geleneksel ACDF.As için yeni bir büyütme aracı olan geleneksel için uygun bir alternatif haline getirir, spinal endoskopi daha net görselleştirme ve daha fazla operasyonel esneklik sağlayarak bu sorunları etkili bir şekilde ele alır.

Endoskopik yardımlı ameliyatların avantajları şu şekildedir. İlk olarak, spinal endoskopi altında, PLL daha ayrıntılı olarak ayırt edilebilir ve Kerrison zımbaları kullanılarak keskin diseksiyon mümkün kılınabilir. Endoskop, omuriliğin daha net bir görüntüsünü sağlayarak cerrahın dekompresyon yeterliliğini doğru bir şekilde değerlendirmesine ve omurilik yaralanması riskini etkili bir şekilde en aza indirmesine olanak tanır. Ek olarak, bir çapak kullanılması, kemikli mahmuzların daha hassas ve kapsamlı bir şekilde çıkarılmasını sağlayarak yakın bir operasyona izin verir. Çıplak göz ve mikroskop ile karşılaştırıldığında, endoskop, bilateral uncovertebral eklemlerin maruz kalması ve dekompresyonu sırasında üstün görselleştirme sunar.

İkincisi, spinal endoskop, entegre 30° görüş açısı ve ayarlanabilir çapak başlığı ile daha fazla çalışma özgürlüğü sunarak daha geniş bir dekompresyon aralığı sağlar. Bu özellik, karmaşık anatomik bölgelerde çalışırken esnekliği ve hassasiyeti artırır. Üçüncüsü, su aracılı endoskopi, kanama noktalarının daha doğru bir şekilde tanımlanmasını sağlar. Omur gövdesinin arka kenarındaki kanama için, kavisli radyofrekans probu kanama bölgesine tam olarak ulaşabilir ve ele alabilir, bu da hemostatik etkinliği ve cerrahi hassasiyeti önemli ölçüde artırır. Dördüncüsü, endoskopik sistem cerrahın ellerinden gelen paraziti en aza indirerek cerrahi alandaki kör noktaların sayısını azaltır. Endoskopun koaksiyel tasarımı, endoskopik cerrahların çalışma alışkanlıklarıyla uyumludur, alet çarpışmalarını önler ve daha sorunsuz ve daha verimli prosedürler sağlar.

Bununla birlikte, spinal endoskopik tekniklerin uygulanması, ameliyat süresinin uzaması ve ileri cerrahi becerilere ve ayrıntılı mikroanatomi bilgisine sahip cerrahlara ihtiyaç duyulması gibi bazı zorlukları da beraberinde getirmektedir. Ek olarak, endoskopik cerrahi daha geniş bir görme alanı sunsa da, son derece karmaşık vakalarda alan hala sınırlı olabilir. Teknolojinin sürekli ilerlemesi ve cerrahi aletlerdeki gelişmelerle birlikte, servikal omurga cerrahisinde spinal endoskopi kullanımının giderek olgunlaşacağına ve ameliyat süresinin daha da kısalacağına inanıyoruz.

Yazarların beyan edebilecekleri herhangi bir çıkar çatışması yoktur.

Hiç kimse