Discectomía y fusión cervical anterior asistida por endoscopio para el tratamiento de la mielopatía espondilótica cervical

Describimos una cirugía mínimamente invasiva mediante Discectomía y Fusión Cervical Anterior asistida por Endoscopio para la Mielopatía Espondilótica Cervical.

La mielopatía espondilótica cervical (MSC) es una causa común de enfermedad de la médula espinal cervical. La endoscopia espinal ofrece ventajas quirúrgicas, como una visión ampliada y un campo quirúrgico claro mediado por agua. Este estudio describe un procedimiento de discectomía y fusión cervical anterior asistida por endoscopio (ACDF). La incorporación de la endoscopia espinal a la cirugía tradicional de ACDF amplía el campo quirúrgico y permite operaciones más precisas, mejorando así la seguridad quirúrgica. En el postoperatorio, los pacientes experimentaron mejoras significativas en la función neurológica, sin complicaciones como disfagia, hematoma o lesión de la médula espinal. Las imágenes postoperatorias revelaron que la compresión de la médula espinal se alivió por completo, con una descompresión suficiente de la médula espinal y una colocación óptima de la jaula de fusión. El campo visual claro proporcionado por la endoscopia espinal mejora la identificación de las estructuras anatómicas cervicales durante la cirugía, reduciendo eficazmente el riesgo de lesiones en la médula espinal y los nervios. El ACDF asistido por endoscopio ha demostrado excelentes resultados clínicos y radiológicos en el tratamiento de la MSC.

La mielopatía espondilótica cervical (MSC) es una de las formas más graves de espondilosis cervical. El MSC es un grupo de síndromes causados por cambios degenerativos en la columna cervical, que conducen a la degeneración de las estructuras circundantes, como los discos intervertebrales y los ligamentos. Posteriormente, estas estructuras comprimen la médula espinal, lo que provoca la disfunción de las extremidades o incluso la parálisis. El diagnóstico temprano y la intervención oportuna son fundamentales para mejorar el pronóstico de los pacientes. A menudo se requiere intervención quirúrgica cuando los tratamientos conservadores fracasan o la disfunción de la médula espinal^{empeora 1,2}.

Existen varias opciones quirúrgicas disponibles para el tratamiento de la mielopatía espondilótica cervical (MSC), incluida la discectomía y fusión cervical anterior tradicional (ACDF), la corpectomía y fusión cervical anterior (ACCF), el reemplazo de disco cervical (CDR) y la cirugía híbrida (HS), que combina ACDF y CDR³. La discectomía y fusión cervical anterior tradicional (ACDF, por sus siglas en inglés) es un enfoque de tratamiento común para la MSC que alivia eficazmente los síntomas al descomprimir directamente la médula espinal y las raíces nerviosas. Sin embargo, esta cirugía tradicional tiene limitaciones, incluido un campo quirúrgico estrecho y desafíos con la hemostasia intraoperatoria. Estos problemas son particularmente pronunciados en pacientes con osificación del ligamento longitudinal posterior (OPLL), lo que impide que el material compresivo se elimine por completo durante la cirugía y eleva sustancialmente el riesgo de lesión medular ^4,5,6. En 1983, Bollati reportó 57 cirugías cervicales anteriores realizadas con la ayuda de un microscopio; Estos pacientes demostraron una reducción sustancial de las complicaciones postoperatorias y un aumento de la seguridad y eficacia⁷. En comparación con el ACDF tradicional, las técnicas microquirúrgicas ofrecen ciertas ventajas; Sin embargo, aún existen desafíos como la precisión insuficiente, la mala coordinación mano-ojo y los puntos ciegos en el campo quirúrgico, lo que limita la aplicación clínica de estas técnicas⁸.

Las técnicas quirúrgicas endoscópicas de columna, caracterizadas por una mayor claridad visual, excelente identificación de tejidos y flexibilidad operativa, han sido ampliamente aplicadas en las cirugías de columna lumbar y han logrado resultados clínicos favorables ^9,10,11. Por lo tanto, integramos las técnicas endoscópicas de la columna vertebral con la ACDF tradicional para eliminar completamente la osificación o el tejido pulposo libre ubicado anterior a la médula espinal bajo el campo quirúrgico claro proporcionado por el endoscopio espinal. Este enfoque elimina los puntos ciegos asociados con las cirugías tradicionales y reduce sustancialmente el riesgo de lesión de la médula espinal intraoperatoria. Este artículo tiene como objetivo presentar los aspectos técnicos clave del ACDF asistido por endoscopio. Dado que la cirugía tradicional de ACDF ha sido ampliamente descrita en estudios previos¹², no se reiterará en este trabajo.

Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética del Hospital General de Hebei. Se obtuvo el consentimiento informado de cada uno de los participantes.

1. Preparación preoperatoria

1. Antes de la cirugía, coloque al paciente en posición supina en la cama del hospital, con almohadas suaves debajo de ambos hombros y una almohada cilíndrica debajo del occipucio para mantener la columna cervical en una posición hiperextendida.
   NOTA: Este paso tiene dos propósitos: (1) permitir que el paciente se adapte a la posición quirúrgica y (2) evaluar, mientras el paciente estaba despierto, si la hiperextensión agrava algún síntoma neurológico.
2. Planificación de la operación sobre la imagen: Adquirir tomografía computarizada (TC) preoperatoria con reconstrucciones sagitales y coronales para detectar la osificación del ligamento longitudinal posterior (OPLL). Realizar imágenes por resonancia magnética (IRM) para evaluar la compresión preoperatoria de la médula espinal.
   NOTA: La distancia de osificación en las imágenes de TC sagital puede ayudar a determinar los rangos superior e inferior de la ventana.

2. Marcaje cutáneo y anestesia

1. Coloque al paciente en posición supina sobre la mesa de operaciones y haga marcas en la piel en el segmento quirúrgico.
2. Desinfecte el sitio quirúrgico aplicando yodo dos veces y seguido de una sola aplicación de alcohol al 75%, con un movimiento circular desde el sitio de la incisión hacia afuera. Planifique la incisión como una incisión transversal en la parte anterior derecha del cuello.
   1. La gama de desinfección quirúrgica cubre principalmente la parte anterior del cuello y la parte superior del tórax. Asegura que, verticalmente, se extiende desde el borde inferior de la mandíbula hasta el borde superior del esternón y la clavícula, y horizontalmente, alcanza los bordes laterales de los músculos esternocleidomastoideos en ambos lados.
3. Administre la preoxigenación con una mascarilla facial de oxígeno puro de 5 L/min durante al menos 3 min para mantener una saturación de oxígeno del 100% antes de iniciar la inducción de la anestesia general. Hacer que un solo anestesiólogo administre por vía intravenosa la inyección de citrato de sufentanilo (0,3-0,5 μg/kg), el besilato de cisatracurio para inyección (0,15-0,20 mg/kg) y la inyección de etomidato (0,2-0,4 mg/kg), mientras se monitorea continuamente el electrocardiograma (ECG), la presión arterial y la saturación de oxígeno para garantizar la seguridad intraoperatoria.

3. Exposición del segmento afectado

1. Realizar una incisión transversal de aproximadamente 3 cm de longitud en la parte anterior derecha del cuello (Figura 1).
2. Utilizando el abordaje de Smith-Robinson, exponer la cara anterior del cuerpo vertebral cervical y el disco intervertebral¹². Utilice la fluoroscopia intraoperatoria con arco en C para confirmar el espacio del disco objetivo.
3. Incidir el anillo fibroso del segmento afectado, y retirar gradualmente el disco intervertebral y las placas terminales del cartílago hasta llegar al margen posterior del cuerpo vertebral.
4. Instale un retractor Caspar e inserte el sistema endoscópico espinal en el espacio intervertebral (Figura 2).

4. Procedimientos endoscópicos para la columna cervical

1. Bajo la visualización endoscópica espinal, se abordan los espolones óseos en el margen posterior del cuerpo vertebral cervical y se agranda el espacio intervertebral. Use una fresa para eliminar los espolones óseos superior e inferior, así como los puntos de unión del anillo fibroso.
   1. El rango de remoción ósea en ambos lados se extiende a las articulaciones no covertebrales; Determinar la extensión de la escisión craneal y caudal en función de la localización y el tamaño de la osificación observada en las imágenes preoperatorias, asegurando una escisión suficiente en ambos extremos.
   2. Extirpar el anillo fibroso profundo. Utilice pinzas de núcleo pulposo, punzones de Kerrison y otras herramientas alternativamente para descomprimir el canal espinal, extendiendo progresivamente la descompresión hacia la médula espinal (Figura 3).
      NOTA: Durante el proceso de rebabas, se priorizaron las técnicas de molienda lateral y rectificado por tracción ascendente para evitar la remoción excesiva de hueso superficial, protegiendo así la placa ósea terminal. El uso de un endoscopio espinal con un ángulo de 30°, capacidad de inclinación y fresa multidireccional amplió aún más el rango de descompresión y garantizó una mayor precisión quirúrgica.
2. Incidir el ligamento longitudinal posterior (PLL) blando para exponer la médula espinal. Después de incidir el anillo fibroso y la capa superficial de la PLL, use un punzón Kerrison y un cuchillo de gancho para cortar la PLL blanda y separar el espacio entre la PLL y la médula espinal (Figura 4).
   NOTA: Una vez que se separa el espacio entre la médula espinal y la PLL, la descompresión posterior se vuelve significativamente más fácil. La extirpación de PLL y la exposición de la médula espinal son pasos críticos en este procedimiento.
3. Para los pacientes con OPLL, comience el procedimiento con la extirpación de la PLL blanda y la exposición de la médula espinal. Utilice un disector de la raíz nerviosa para evaluar el espacio entre la osificación y la médula espinal para confirmar si hay adhesión entre la osificación y la duramadre. Use una pinza de núcleo pulposo de 45° o un punzón de Kerrison para quitar gradualmente el ligamento osificado hasta que la duramadre esté completamente expuesta. Realizar una visualización endoscópica para comprobar si la pulsación de la duramadre es satisfactoria (Figura 5).
   NOTA: Durante este proceso, se utilizaron alternativamente una rebaba, un disector de raíz nerviosa, pinzas de núcleo pulposo o punzón de Kerrison para aumentar la flexibilidad operativa y la seguridad.
4. Use sondas de electrocoagulación bipolar para la hemostasia y aplique gelatina líquida para ayudar a controlar el sangrado. Una vez que se confirme que el campo quirúrgico está libre de sangrado activo, retire lentamente el endoscopio raquídeo (Figura 6).
   NOTA: Evite la extracción rápida del endoscopio espinal para prevenir la hernia dural causada por la presión negativa.
5. Llene una jaula de malla de titanio del tamaño adecuado con hueso autólogo e insértelo en el espacio intervertebral. Seleccione una placa de titanio lo suficientemente larga como para cubrir el segmento quirúrgico e implante seis tornillos en las vértebras para asegurar la placa de titanio, siguiendo el procedimiento estándar del ACDF¹² tradicional para garantizar la estabilidad postoperatoria y la fusión exitosa.

5. Cuidados postoperatorios

1. Realizar un monitoreo continuo de ECG y administrar inhalación intermitente de oxígeno y nebulización; Anime al paciente a toser y expectorar.
2. Evaluar la intensidad del dolor del paciente mediante indagación y administrar analgésicos no esteroideos con prontitud según sea necesario.
3. Vigile de cerca los cambios en la fuerza muscular de las extremidades y la función sensorial.
4. Retire el tubo de drenaje cuando el volumen de drenaje sea inferior a 30 mL dentro de las 24 h posteriores a la operación.

Este estudio incluyó a 20 pacientes que se sometieron a cirugía de ACDF asistida por endoscopio entre enero de 2024 y noviembre de 2024. La edad promedio fue de 62,2 años y la muestra del estudio incluyó 9 mujeres y 11 hombres. El tiempo operatorio promedio fue de 125,5 min y el volumen promedio de pérdida de sangre fue de 59,0 mL (Tabla 1 y Tabla 2). Todos los pacientes lograron un alivio exitoso de los síntomas de la médula espinal, con puntuaciones más bajas en la escala visual analógica (EVA) postoperatoria en comparación con las puntuaciones preoperatorias y puntuaciones JOA postoperatorias significativamente mejoradas. La tasa media de mejora de la puntuación JOA fue del 60,7%. No se presentaron complicaciones, como disfagia, hematoma o lesión medular (Tabla 1 y Tabla 2). Las imágenes postoperatorias confirmaron la extracción completa del material compresivo, una descompresión suficiente de la médula espinal y la colocación adecuada de la jaula de fusión (Figura 7 y Figura 8).

Figura 1: Marcado de la superficie del segmento quirúrgico. (A) Dibuje la marca de la línea media a lo largo de la línea media traqueal para asegurar la simetría quirúrgica. (B) Dibuje la línea de localización transversal a lo largo del borde superior de la clavícula. Palpa el músculo esternocleidomastoideo y el cartílago cricoides para guiar esta marca. (C) Confirme la marca del nivel objetivo utilizando guía fluoroscópica y marque la proyección cutánea correspondiente del disco intervertebral previsto. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 2: Procedimientos preoperatorios para la endoscopia raquídea. (A) Posicionamiento de fluoroscopia intraoperatoria con arco en C. (B) Instalación de retractor Caspar. (C) Endoscopia espinal. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 3: Exéresis endoscópica de los osteofitos y del anillo fibroso. (A) Rebabas los osteofitos superior e inferior. (B) Resecar el anillo fibroso. El círculo rojo representa al osteófito y el cuadrado rojo representa el anillo fibroso. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 4: Incisión endoscópica de la PLL y separación de la PLL de la médula espinal para crear espacio. (A) Incidir el PLL. (B) Separe el PLL de la médula espinal. El cuadrado rojo representa el ligamento longitudinal posterior y el triángulo rojo representa la médula espinal. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 5: Extirpación endoscópica de la osificación. (A) Evaluar el espacio entre el tejido osificado y la médula espinal. (B) Extirpar el ligamento osificado. El triángulo rojo representa la médula espinal y la flecha roja apunta a la osificación del ligamento longitudinal posterior. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 6: Hemostasia. (A) Punto de sangrado. (B) Hemostasia bajo visualización endoscópica. El asterisco representa el punto de sangrado. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 7: Imágenes pre y postoperatorias. Paciente con mielopatía espondilótica cervical antes de la cirugía, después de la cirugía y 3 meses después de la cirugía. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 8: Imágenes pre y postoperatorias de otro paciente. Paciente con mielopatía espondilótica cervical antes y después de la cirugía. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Tabla 1: Información del paciente. Haga clic aquí para descargar esta tabla.

Tabla 2: Características quirúrgicas y resultados postoperatorios. Haga clic aquí para descargar esta tabla.

La discectomía y fusión cervical anterior (ACDF) es un método quirúrgico común para el tratamiento de la mielopatía espondilótica cervical (MSC) y tiene resultados clínicos satisfactorios^13,14. Sin embargo, la cirugía tradicional enfrenta desafíos como un campo quirúrgico limitado y dificultades con la hemostasia. Estos problemas son particularmente pronunciados en casos de osificación del ligamento longitudinal posterior (OPLL) o hernia discal a distancia; En estos casos, el material compresivo no puede ser completamente removido intraoperatoriamente, y el riesgo de lesión medular sigue siendo alto¹⁵.

Con los avances en las técnicas de cirugía de columna mínimamente invasiva, la aplicación de la endoscopia microscópica en ACDF ha aumentado gradualmente, ampliando el campo quirúrgico y mejorando la precisión operatoria. Sin embargo, el procedimiento asistido por microscopio todavía tiene limitaciones, como una mala coordinación mano-ojo y puntos ciegos en el campo de visión⁸. La discectomía cervical anterior endoscópica completa (FACD, por sus siglas en inglés) es un procedimiento mínimamente invasivo. En comparación con la cirugía convencional, la FACD reduce significativamente el daño de los tejidos blandos, el tiempo quirúrgico y las complicaciones. El proceso de recuperación es rápido, sin necesidad de intervenciones quirúrgicas adicionales¹⁶.

Sin embargo, la ACDF asistida por endoscopio ofrece varias ventajas sobre la descompresión cervical anterior endoscópica completa, particularmente en términos de estabilidad postoperatoria, indicaciones más amplias y facilidad de ejecución quirúrgica. Al incorporar la fusión intersomática con una jaula de titanio y la fijación de la placa, mejora la estabilidad segmentaria y minimiza el riesgo de pérdida o recurrencia de la altura del disco postoperatorio, que es una preocupación con las técnicas endoscópicas completas sin fusión. Además, el ACDF asistido por endoscopio es más adecuado para la enfermedad multinivel, la degeneración grave del disco y los casos que involucran la osificación del ligamento longitudinal posterior (OPLL), donde la descompresión endoscópica completa puede ser insuficiente. Esta técnica también proporciona un campo quirúrgico más amplio, lo que permite una descompresión neural más completa y reduce el riesgo de compresión residual. Además, sigue el procedimiento estándar de ACDF, lo que facilita su adopción por parte de los cirujanos en comparación con el enfoque endoscópico completo, técnicamente exigente.

Si bien la descompresión anterior endoscópica completa es ventajosa para casos seleccionados con hernia de disco blando de un solo nivel, la ACDF asistida por endoscopio sigue siendo una opción más versátil y reproducible para una gama más amplia de patologías de la columna cervical. El ACDF asistido por endoscopio ha logrado excelentes resultados clínicos y radiológicos, demostrando una eficacia fiable y una alta seguridad quirúrgica. Wu et ^al.17. encontró que el ACDF asistido por endoscopio proporciona ventajas significativas sobre el ACDF tradicional, incluido un campo quirúrgico más claro, menos pérdida de sangre intraoperatoria y un menor riesgo de lesión nerviosa. Sin embargo, también reportaron un mayor tiempo operatorio debido a la complejidad de las técnicas endoscópicas. Nuestros hallazgos son consistentes con sus resultados, ya que nuestro estudio también demostró un tiempo quirúrgico ligeramente prolongado con ACDF asistido por endoscopio. Sin embargo, la duración prolongada no tiene un impacto significativo en los resultados clínicos, y los beneficios de una visualización mejorada y un trauma reducido superan esta limitación, lo que convierte a la ACDF asistida por endoscopio en una alternativa viable a la tradicional ACDF.As una nueva herramienta de aumento para la ACDF, la endoscopia espinal proporciona una visualización más clara y una mayor flexibilidad operativa, abordando eficazmente estos problemas.

Las ventajas de las operaciones asistidas endoscópicas son las siguientes. En primer lugar, en la endoscopia espinal, la PLL se puede distinguir con mayor detalle, lo que permite una disección aguda mediante punzones de Kerrison. El endoscopio proporciona una visión más clara de la médula espinal, lo que permite al cirujano evaluar con precisión la idoneidad de la descompresión y minimizar eficazmente el riesgo de lesión de la médula espinal. Además, el uso de una rebaba permite una operación de proximidad, lo que garantiza una eliminación más precisa y completa de los espolones óseos. En comparación con el ojo humano y el microscopio, el endoscopio ofrece una visualización superior durante la exposición y descompresión de las articulaciones bilaterales no covertebrales.

En segundo lugar, el endoscopio espinal ofrece una mayor libertad de manejo con su ángulo de visión integrado de 30° y su cabezal de fresa ajustable, lo que permite un rango de descompresión más amplio. Esta característica mejora la flexibilidad y la precisión cuando se trabaja en regiones anatómicas complejas. En tercer lugar, la endoscopia mediada por agua permite una identificación más precisa de los puntos de sangrado. Para el sangrado en el margen posterior del cuerpo vertebral, la sonda de radiofrecuencia curva puede alcanzar y abordar el sitio del sangrado con precisión, mejorando significativamente la efectividad hemostática y la precisión quirúrgica. En cuarto lugar, el sistema endoscópico minimiza la interferencia de las manos del cirujano, reduciendo el número de puntos ciegos en el campo quirúrgico. El diseño coaxial del endoscopio se alinea con los hábitos operativos de los cirujanos endoscópicos, lo que evita colisiones de instrumentos y garantiza procedimientos más suaves y eficientes.

Sin embargo, la aplicación de técnicas endoscópicas espinales también presenta ciertos desafíos, como el tiempo quirúrgico prolongado y la necesidad de cirujanos con habilidades quirúrgicas avanzadas y conocimientos detallados de microanatomía. Además, aunque la cirugía endoscópica ofrece un campo visual más amplio, el campo puede ser limitado en casos extremadamente complejos. Con el avance continuo de la tecnología y las mejoras en los instrumentos quirúrgicos, creemos que el uso de la endoscopia espinal en la cirugía de la columna cervical madurará gradualmente y que el tiempo quirúrgico disminuirá aún más.

Los autores no tienen conflictos de intereses que declarar.

Ninguno